1、机械通气的一些基础知识,广州中医药大学一附院急诊内科叶志中,机械通气的定义,以呼吸机替代或辅助呼吸肌肉的作用为呼吸支持治疗的一种对微弱的自主呼吸起辅助或替代作用通过模式与参数设定来实现,机械通气目的,维持有效的肺泡通气改善氧合功能(增加供氧)减少呼吸做功(缓解呼吸肌疲劳) 最终目标期望： 恢复有效/正常的自主呼吸,有创正压通气,生理效应： 呼吸系：双相改变（吸气、呼气）合并症: 气压伤、容量伤: 气胸、纵隔气肿 静脉回流减少(循环低血容量变化): 休克（注意容量支持） 如充血性心衰-改善,应用指征(是否上机?),适应症:各种原因导致的呼吸衰竭基本证据： 自主呼吸不能维持正常通气 （PH50%）
2、,应用指征(二),临床依据： 呼吸肌疲劳证据（表现，PaCO2增高） 意识状态差（意识模糊，烦躁和衰竭程度增加） 分泌物清除困难 心功能不全表现,应用指征(三),其他相关因素： 清醒患者的合作 基础疾病 成功撤机的可靠性 是否多脏器功能衰竭 既往对通气的反应,呼吸机的合理使用,了解模式及参数含义 (触发、转换、容量、流量、时间、压力)了解病人的生理病理特点.观察上机后反应 (氧合改善、通气适宜、人机协调),几个通气模式,掌握各模式的特点是保证呼吸机合理正确使用的前提氧合改善、通气适宜、人机协调是呼吸机支持治疗的基本要求,CV模式（控制通气）,概念：不管病人自主呼吸如何，呼吸机按预置参数进行通气
3、医师预设:潮气量（TV）、Rate、I/E完全由呼吸机控制，与自主呼吸无关,CV模式(二),优缺点：可以最大限度减少呼吸功消耗 长期易致呼吸肌肉萎缩，难以撤机如有自主呼吸，会人机不协调 增加镇静剂或肌松剂之使用机会,CV模式(三),临床应用： （1）中枢严重抑制或重度呼吸泵衰竭 如：手术麻醉、中枢神经病变（2）急性肺损伤或ARDS （需用药抑制自主呼吸）,A/C模式（辅助/控制通气）,概念：是AV和CV特点的结合应用： 自主呼吸可触发时，就属辅助通气 如不能触发则为控制通气医师预设：潮气量、频率、流速及波形、触发灵敏度,A/C模式(二),呼吸机按预设参数提供通气支持 (潮气量、呼吸方式：完全由
4、呼吸机控制)预设频率作为备用（“安全阀”）： 自主触发备用频率，通气频率按患者呼吸频率 如不能触发或触发备用频率，通气频率即备用频率,A/C模式(三),优缺点：提供较为安全的通气支持有利于人机协调如流速或触发灵敏度预设不当，可增加呼吸功随着自主呼吸的加快，易发生通气过度（设频率与分钟通气量上限报警）,A/C模式(四),临床应用： 现代呼吸机多用此取代单纯AV或CV可与PSV、PEEP合用,SIMV模式（同步间歇指令通气）,概念：在维持随意呼吸的基础上，呼吸机按预设频率、潮气量，间歇提供指令通气，如指令通气与自主呼吸同步则称SIMV，不同步为IMV。医师预设：潮气量、频率、流速及波形、触发灵敏度
5、,SIMV模式(二),指令通气IMV可提供0-100%水平的通气支持(机控)两次指令通气之间，允许患者自由的呼吸: 自主呼吸时，由患者决定潮气量与频率，呼吸机不提供通气辅助,SIMV模式(三),优缺点：与A/C模式相比，过度通气发生降低减少人机对抗，患者舒适有利于呼吸肌维持和锻炼自主呼吸需克服呼吸管道阻力预设频率或潮气量过低，可致通气不足自主呼吸突然停止，致急性通气不足,SIMV模式(四),临床应用：（1）用于有自主呼吸，但中枢驱动不足或呼吸力度不够的患者，提供部分通气支持。（2）作为一种撤机手段（3）常与PSV合用,PCV模式（压力控制通气）,吸气相向呼气相转换采用时间切换: 吸气时，呼吸机
6、正压气流使气道压力升高，达到预置压力水平后，流速减慢，并维持预置压力水平至吸气末（时间切换），随后转为呼气。属控制通气医师预置：送气压力、频率、吸气时间,PCV模式(二),优缺点：气道内压可以控制，减少气压伤发生可使萎陷或充水的肺泡复张改善气体在肺内的分布潮气量不稳定（随胸肺顺应性与阻力变化）,PCV模式(三),临床应用：（1）常与A/C或SIMV模式合用： 用于A/C：所有呼吸（机控或自主触发），全部为时间切换、压力限制。 用于SIMV：机控通气为时间切换、压力控制，自主呼吸时，则为压力支持.（2）用于ARDS等肺顺应性差者，可减少气压伤,PSV模式（压力支持通气）,概念： 在自主呼吸的前提
7、下，由自主呼吸触发，呼吸机即按预设水平的吸气压力支持，并维持整个吸气过程，而流速呈递减波，当流速降至峰值25%时转为呼气（流速转换）。属辅助通气,PSV模式(二),辅助自主呼吸达到预设压力水平呼吸频率、吸气时间：由自主呼吸决定潮气量、流速：自主呼吸为主，与支持压力共同决定,PSV模式(三),优缺点：帮助患者克服呼吸管道与气道阻力改善同步性，患者舒适增加自主呼吸潮气量如自主呼吸能力改变，可发生通气不足或过度,PSV模式(四),临床应用：低水平PS（5-10cmH2O）： 与其他模式合用，为自主呼吸提供支持 降低气流通过气管插管及呼吸管道的作功 撤机前的压力支持高水平PS：提高PS（20cmH2O
8、以上） 可使自主呼吸的TV达到10ml/kg用于自主呼吸、中枢驱动良好的通气支持,PEEP（呼气末正压）,概念： 机械通气基础上，呼气末时，对气道施加一个阻力，使呼气末气道内压维持一定正压水平，即机械通气时，呼气末肺泡压大于零。,PEEP示意图,PEEP(二),生理效应：增加功能残气量，改善氧合预防或治疗肺泡群萎陷低水平PEEP可降低呼吸管道和气道阻力对血流动力学影响（高水平PEEP）,PEEP(三),临床应用：(1)用于急性肺损伤、ARDS、肺水肿的治疗(2)用于呼气性气道阻塞性疾病，如COPD，哮喘 (对抗内源性PEEP 3-5cmH2O),一些新通气模式,ASV（Adaptive Sup
9、port Ventilation）=P-SIMV+PSV适应性支持通气VAPSV (volume assured pressure support ventilation)容量保障压力支持通气PRVCV（pressure regulated volume control ventilation）压力调节容量控制通气VSV（volume support ventilation，） =PRVCV +PSV容量支持通气APV(Adaptive Pressure Support ) 适应性压力通气,机械通气的实施(步骤),建立人工通道应用简易人工气囊作辅助呼吸连接呼吸机前的准备: 核准呼吸机的连接 调
10、整好呼吸机的模式与参数,常规参数设置（定容）,潮气量TV 7-9ml/kg或分钟通气量in.TV 6-8L吸气流速 Flow 40-60Lpm减速波通气频率ate 16-20bpm吸氧浓度FiO2 100-40触发敏感度（sensitivity）：自主呼吸触发的模式必需,常规参数设置（定压）,吸气压力insp.press 15-20cmH2O吸气时间insp.Time 0.8-1.2Sec通气频率ate 16-20bpm吸氧浓度FiO 100-40触发敏感度（sensitivity）：自主呼吸触发的模式必需,机械通气的实施(二),连接呼吸机后观察 观察患者对通气的反应: 瞳孔变化及心率、血压监
11、测 通气过程中的监测: 是否人机协调? 氧合、通气情况如何?,呼吸机相关肺损伤(一),气压伤：高压引起，肺泡破裂容量伤：TV过高中、高水平PEEP值预防对策“肺的保护策略”,呼吸机相关肺损伤(二),“肺的保护策略”1、降低气道峰压（PIP） PIP升高因于: 气道阻力增高（气管痉挛，分泌物潴留） 胸肺顺应性降低 人机不同步2、可容许性高碳酸血症通气（PHV）3、适合的PEEP水平与通气模式,人工气道的管理,(1)人工气道的湿化:蒸气加湿雾化加湿气管内滴入生理盐水: 间歇滴入,每次3ml,每天200ml(2)规范吸痰操作:无菌操作技术要求定期或按需吸痰吸痰的不良影响,35、功与失每个人都有一不的
12、理想，这种理想决定着他的努力判断的方向。就在这个意义上，我从来不把安逸和享乐看做是生活目的的本身-这种基础，我叫它猪栏的理想。照亮我的道路，并且不断地给我新的勇气去愉快地正视生活的理想，是善、美、真。-爱因斯坦（美国）无论何时，不管怎样，我也绝不允许自己有一点灰心丧气。-爱迪生（美国）对我来说，信念意味着不担心。-杜威（美国）希望贯穿一切，临死也不会抛弃我们。-波普（美国）希望永远在人的胸膛汹涌。人要经常感觉不是现在幸福，而是就要幸福了。-波普（美国）毫无理想而又优柔寡断是一种可悲的心理。-培根（英国败的岭，可以用这五个字来表达-我没有时间。-富兰克林（美国）马云语：今天很残酷，明天更残酷，后
13、天会很美好，但绝大多数人都死在明天晚上。 马云语：今天很残酷，明天更残酷，后天会很美好，但绝大多数人都死在明天晚上。 想要有空余时间，就不要浪费时间。-富兰克林（美国）忽视当前一刹那的人，等于虚掷了他所有的一切。-富兰克林（美国）时间不可空过，惟用之于有益的工作；一切无益的行动，应该完全制止。-富兰克林（美国）如果说时间是最宝贵的东西，那么浪费时间就是最大的挥霍你热爱生命吗？那么别浪费时间，也别和不值得交往的人来往.陈帅佛语懒鬼起来吧！别再浪费时间，将来在坟墓内有足够的时间让你睡的。-富兰克林（美国）人生太短暂了，事情是这样的多，能不兼程而进吗？-爱迪生（美国）真正的敏捷是一件很有价值的事。因
14、为时间是衡量事业的标准，一如金钱是衡量货物的标准；所在在做事我有两个忠实的助手，企业在市场竞争中输赢的关键在于其核心竞争力的强弱，而实现核心竞争力更新的惟一途径就是创新。一项权威的调查显示：与缺乏创新的企业相比，成功创新的企业能获得20甚至更高的成长率；如果企业80的收入来自新产品开发并坚持下去，五年內市值就能增加一倍；全球83的高级经理人深信，自己企业今后的发展将更依赖创新。23、不创新，就灭亡福特公司创始人亨利?福特24、可持续竞争的惟一优势来自于超过竞争对手的创新能力著名管理顾问詹姆斯?莫尔斯25、创新是做大公司的惟一之路管理大师杰弗里26、顾客是重要的创新来源管理学家汤姆?彼得斯27、
15、创新是惟一的出路，淘汰自己，否则竞争将淘汰我们英特尔公司总裁安迪?格罗夫28、创造性模仿不是人云亦云，而是超越和再创造哈佛大学教授西奥多?莱维特29、创新就是创造一种资源管理大师彼得?杜拉克第五章管理就是沟通、沟通再沟通P69松下幸之助关于管理有句名言：“企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通。”管理离不开沟通，沟通已渗透于管理的各个方面。正如人体内的血液循环一样，如果没有沟通的话，企业就会趋于死亡。30、管理就是沟通、沟通再沟通通用电器公司总裁杰克?韦尔奇31、沟通是管理的浓缩沃尔玛公司总裁萨姆?沃尔顿32、管理者的最基本能力：有效沟通英国管理学家L?威尔德33、不善于倾听不同的声音，
16、是管理者最大的疏忽美国女企业家玛丽?凯34、企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通日本经营之神松下幸之助第六章管理就是决策P81美国著名管理学家赫伯特?西蒙指出：“决策是管理的心脏，管理是由一系列决策组成的，管理就是决策。”35、管理就是决策美国著名管理学家赫伯特?西蒙36、 世界上每100家破产倒闭的大企业中，85%是因为企业管理者的决策不慎造成的世界著名的咨询公司美国兰德公司37、正确的决策来自众人的智慧美国社会学家T?戴伊38、一个成功的决策，等于90%的信息加上10%的直觉美国企业家S?M?沃尔森39、犹豫不决固然可以免去一些做错事的可能，但也失去了成功的机会美籍华裔企业家王安博
17、士40、在没出现不同意见之前，不做出任何决策美国通用汽车公司总裁艾尔弗雷德?斯隆41、不要把所有的鸡蛋放在同一个篮子里美国经济学家托宾42、一次良好的撤退，应和一次伟大的胜利一样受到奖赏瑞士军事理论家菲米尼43、抓住时机并快速决策是现代企业成功的关键美斯坦大学教授艾森哈特44、决不能在没有选择的情况下，作出重大决策美国克莱斯勒汽车公司总裁李?艾柯卡45、如果有一个项目，首先要考虑有没有人来做。如果没有人做，就要放弃，这是一个必要条件。联想集团总裁柳传志第七章爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业P109法国企业界有一句名言：“爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业。”这一管理学的新观念，已经越来越深入
18、人心，而且被越来越多的企业管理者所接受。实践使他们懂得，没有什么比关心员工、热爱员工更能调动他们的积极性、提高工作效率了。46、爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业法国企业界名言47、管理是一种严肃的爱美国国际农机商用公司董事长西洛斯?梅考克48、以爱为凝聚力的公司比靠畏惧维系的公司要稳固得多美国西南航空公司总裁赫伯?凯莱赫49、感情投资是在所有投资中，花费最少，回报率最高的投资一个是我的耐心，另一个就是我的双手。法蒙田36、无论什么时候，不管遇到什么情况，我绝不允许自己有一点点灰心丧气。爱迪生37、下苦功，三个字，一个叫下，一个叫苦，一个叫功，一定要振作精神，下苦功。毛泽东38、向着某一天终于
19、要达到的那个终极目标迈步还不够，还要把每一步骤看成目标，使它作为步骤而起作用。歌德39、学而时习之，不亦说乎？孔子论语学而40、要从容地着手去做一件事，但一旦开始，就要坚持到底。比阿斯41、要在这个世界上获得成功，就必须坚持到底：至死都不能放手。伏尔泰42、一个人只要强烈地坚持不懈地追求，他就能达到目的。司汤达43、一个人做事，在动手之前，当然要详慎考虑；但是计划或方针已定之后，就要认定目标前进，不可再有迟疑不决的态度，这就是坚毅的态度。邹韬奋44、一日一钱，十日十钱。绳锯木断，水滴石穿。班固45、有罪是符合人性的，但长期坚持不改就是魔鬼乔叟46、欲速而不达。孔丘论语47、只要持之以恒，知识丰富了，终能发现其奥秘。杨振宁48、只要功夫深，铁杵磨成针。中国谚语49、只有毅力才会使我们成功，而毅力的来源又在于毫不动摇，坚决采取为达到成功所需要的手段。俄车尔尼雪夫斯基,
