1、医疗费用信息审核规则,医保科2016-12-10,佛山社保2016年1月正式启用监管系统,审核规则分类,一、报销规则二、 临床规则三、统计规则,一、报销规则,1、非基本医疗保险目录2、限定医院类型级别3、限定性别审核4、限儿童违反报销规则(和临床相关)5、超限定频次6、康复项目审核7、违反限定适应症(条件)用药违反报销规则（和临床相关）8、超限定报销总额9、超限定价格10、诊断合理性审核11、支付比例异常审核（新增）12、次要手术收费合理性审核（新增）,报销规则,报销规则限定性别【规则描述】 对于有性别使用特点的药品、检查项目或诊疗项目的合理使用，进行审核【审核依据标准】药品、检查项目或诊疗项
2、目对于性别的临床常规使用特点或临床常识例如：限于妇科检查的项目，出现男性使用。,报销规则,报销规则限儿童【规则描述】对仅限儿童使用的药品、检查项目或诊疗项目进行审核【审核依据标准】广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格案例：266904，女、77岁，(安苏萌)注射用重组人生长激素，是限儿童原发性生长激素缺乏症和工伤保险.,报销规则,报销规则超限定频次【规则描述】审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规【审核依据标准】佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法、佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格例：205384，入院10月23日，出院1
3、0月.25日，住院共2天，二级护理（限定每日1次，8元/日），共收了24元，多收了8元。,报销规则,报销规则违反限定适应症（条件）用药【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核【审核依据标准】广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 “备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。251728、234180、266432等，使用了果糖无抢救记录，限制性用药有说明：（果糖是限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者)257235：注射用胸腺肽a1（限乙肝、肿瘤及其
4、他免疫功能缺损或抑制的患者）。,报销规则,报销规则超限定报销总额【规则描述】审核有总额报销限定的项目是否超标【审核依据标准】佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格例如：吸痰护理,超限定报销总额一天收费最高不得超过48元. 259348,2015-06-27至2015-07-04,住院共7天，应收336元；共收了678元，多收了294元（按8天计算）,报销规则,报销规则超限定价格【规则描述】审核诊疗项目是否超过医保限定的报销价格或最高定价【审核依据标准】佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法、佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格例如：颈胸腰椎固定系统限于19000元/套，人工晶体限于20
5、00元/只。,报销规则,报销规则支付比例异常审核【规则描述】对超出常规支付比例的单据进行审核【规则提示信息】恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的职工（居民）参保人，在二（三）级医院的支付比例不超过XX%审核依据标准】佛山市居民住院基本医疗保险办法和佛山市职工基本医疗保险办法258938、257295、.恶性肿瘤，报销比例应提高10%,报销规则,报销规则次要手术收费合理性审核【规则描述】对由相同切口但存在两种或以上手术的单据进行审核【审核依据标准】佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格【规则提示信息】经（胸腔、腹腔、颅腔）同一切口的两种或以上手术，次要手术的收费不得高于政府指导价的5
6、0%268089:一天内进行了两次手术（二进宫），以出院一次性审核出现了按主要手术100%收费，以为多收50%，（以后以每天审核），这种情况是可以申诉。266277：手术医嘱开臂丛麻醉，麻醉医生根据手术的需要使用了臂丛十颈丛麻醉，但术后无记录有颈丛麻醉，认为多收。（麻醉单和收费单都有记录，但电脑上查阅吾到。,参保人现场即时结算查阅常见问题,1、出入院时间错误2、出院超限量带药，和出院带检查。3、重复收费，多收费（血清丙氨酸氨基转移酶测定；静脉留置针护理，吸氧4、有检查项目收费，无检查报告单。（个别病人出院时忙了停医嘱，实是多收病人费用）。5、对码错误：（西药、中药、材料、检验、治疗项目等）6、
7、住院病人出现有门诊收费，如小门诊拆线。7、病历无身份证复印件。,二、临床规则,1、非常规诊疗用药(临床)2、超适应症诊疗项目(临床)3、非常规诊疗项目(临床)4、用药安全审核(临床),统计规则,1、不合理入院2、住院费用异常3、住院天数异常,统计规则不合理入院,规则名称】不合理入院【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据【审核依据标准】筛查该次住院费用低于2000元（包含特殊的手术的单据不审核），且本次住院中出现以下情况之一的可疑单据：自入院开始连续3 天（含）只有检查无治疗和药品自入院开始连续2天（含）只有物理治疗无药物治疗自入院开始连续2天（含）只有药物治疗没有检查 当次住
8、院费用中药费占比大于85%当次住院费用中检查费占比大于70%当次住院费用中治疗费占比大于70%住院天数低于3天,统计规则住院费用异常,【规则名称】住院费用异常【规则描述】对住院报销的日均医疗费用进行审核【审核依据标准】根据临床的统计经验数据，参考本地区的实际数据，按疾病病种编码设定不同疾病的临床常规日均医疗费用区间值，对于其中日均费用过高的异常单据进行提示。【审核结果类型】可疑违规【规则提示信息】*疾病临床常规日均费用为*元，本次住院日均费用为*元,医保专管员的工作要求,（1）担负职责，以点带面，带动全科的医务人员重视医保要求，特别是广东省基本医疗保险诊疗常规。 （2）加强沟通，配合反馈，对于监管系统提到的问题，配合医保科及时做好回复。医保工作需要大家的支持和配合。,谢谢聆听,
