1、下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展,茂名人民医院心内科许庆波,下肢静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。,静脉血栓的形成（DVT）,为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)常见于下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功
2、能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。,美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之后一年内110以上患者再次复发。许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡。,深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是猝死的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率三高疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、
3、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。,以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。,危险因素,DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等。,DVT形成机制,血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。,血流滞缓,1985年，Kakkar指出血流滞缓可
4、能是造成血栓形成的重要因素。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。,血液高凝状态,血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。,先天性高凝状态,血栓抑制剂的缺乏： 血纤维蛋白原异常： 纤维蛋白溶解异常：,高凝状态,术后烧伤肿瘤妊娠,损伤感染肾病综合征口服避孕药,后天性高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体疾病所致见于红细胞增多症、
5、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等,临床表现,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。,DVT的临床表现类型,小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好
6、发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans征阳性。髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。,DVT的临床表现类型,股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整
7、肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛,诊断,（一）下肢周径的测量方法,小腿：髌骨下缘10cm,（二）血管多普勒超声检查,血管彩色多普勒,是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化。目前已取代静脉造影而成为急性下肢DVT的主要检查方法。,(三）D-二聚体,纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测105例卒中患者
8、，发现以1 092 ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等2对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。,（四）下肢上行性静脉造影,静脉造影,在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。,DVT的辅助检查,（五）磁共振静脉造影（六）
9、多排螺旋CT静脉造影,治疗,下肢DVT的治疗,抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入放射治疗,急性期药物治疗- 抗凝疗法,时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。 肝素（UFH）： 静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。 皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。,低分子肝素与普通肝素的应用优势,A: 平均分子量是普通肝素的1/21/3，由于分子量小，不易被细 胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此皮下注射生物利用度好，生物半衰期长（2.84.1h），是普通肝素（1h）的24倍，抗凝效果呈明显的剂效关系，每日2次或1次给药
10、。B : 抗a/a活性的比率明显高于普通肝素，故抗血栓作用增强。C : 对血小板功能 影响小，较少引起血小板减少症，减少出血并发症。D: 无需实验室监测凝血指标，使用方便。,低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率 100kg) 、极度消瘦(体重 40kg) 的患者，按体重给药的剂量要减少。,华法令的用法,华法令口服后1224小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为4050小时，因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间（PT
11、）或凝血酶原活性来确定维持量。一般应使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性应为正常值的2540%。对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持36个月，以防止复发。,华法令用药过量 的处理,用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，齿龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等 若有出血或PT超过正常值的25倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下时，应立即停药。严重者可以VitK1020mg加5%GS40ml缓慢静注，或口服VitK820mg，用药后6小时PT可恢复至安全水平。,ACCP 8th指南抗凝治疗总结,骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性泌尿外科手术后均推荐以低
12、分子肝素，LWMH进行抗凝治疗。普通外科术后推荐LMWH（法安明）延长抗凝 (可至 28 天)。对于因急性内科疾病住院患者推荐以LWMH，LWMH进行抗凝预防治疗，持续用药710天 ICU内的患者均需评估VTE风险，多数需要抗凝预防治疗。单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTE无效。非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类抗炎药治疗DVT。,华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（
13、UFH）替代VKAs。,准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用UFH容易导致骨质疏松症。,预 防,改变生活方式 ： 避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。药物 肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常710d，高危者30d) 、华法林 和 阿司匹林（对任何静脉血栓
14、栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）,低分子肝素的选择,全球纯度最高的进口低分子肝素,高效凝胶渗透色谱法测定不同低分子肝素的分子量分布曲线,分子量分布在3000-8000D之间法安明:71.5%克赛:50.2%速碧凝:62.8%,Hiroaki KOMATSU, et al. Biol. Pharm. Bull. 1993;16(12):1189-1193,分子量分布,低分子量片段(2500D) 抗Xa和IIa活性很弱法安明仅含4%的低分子 量片段,Rodger L. Bick, et al. Clin. Appl. Thrombosis/Hemostasis, 1999;5(Suppl. 1
15、):S63-S66,分子量分布,高分子量片段(7500D)影响抗Xa和IIa活性高分子量片段可能增加出血倾向和肝素诱导的血小板减少症(HIT)的发生,Rodger L. Bick, et al. Clin. Appl. Thrombosis/Hemostasis, 1999;5(Suppl. 1):S63-S66,三大品牌进口低分子肝素比较,FDA推荐的最佳抗Xa/抗IIa比例为2.8,三大品牌进口低分子肝素比较,低分子肝素的里程碑事件,法安明抗静脉血栓的循证医学历程,NAFT: 在髋关节成形术患者中预防性延长使用法安明可显著降低深静脉血栓(DVT)发生率，效果显著优于院内期间的华法令治疗 A
16、rch Intern Med,CLOT: 对于肿瘤和急性静脉血栓患者，法安明比口服抗凝药物更有效地降低血栓复发率，并且不增加出血风险 N Engl J Med,Russell D. Hull, et al. Arch Intern Med 2000;160:2208-2215Agnes Y.Y. Lee, et al. N Engl J Med 2003;349:146-153,法安明抗静脉血栓的循证医学历程,PREVENT: 法安明5000IU一天一次，可减少内科住院患者静脉血栓相对危险达45%，且出血风险低 CIRCULATION,法安明在肺栓塞患者的早期治疗中，可减少凝血活动度和灌注异常
17、情况的发生，至少与普通肝素疗效相当 J Lab Clin Med,PREVENT Study Group. Circulation 2004;110:874-879ROGER E.G. SCHUTGENS, et al. J Lab Clin Med 2004;144:100-107,法安明的唯一,法安明是唯一的既可以用于急性肾衰也可以用于慢性肾衰透析抗凝的低分子肝素，其它低分子肝素只可用于慢性肾衰透析抗凝。骨科用于预防手术病人深静脉血栓和肺栓塞： 法安明是唯一抗凝疗效同时优于肝素和华法林的低分子肝素。肿瘤科用于预防肿瘤病人再发深静脉血栓和提高肿瘤病人生存率 目前证实法安明是唯一可提高肿瘤病人
18、生存率的低分子肝素，全球最新批准的可用于肿瘤患者的抗凝治疗的低分子肝素,通用名：达肝素钠注射液商品名：法安明 / Fragmin主要成分:达肝素钠,法安明处方简介,法安明在各科室的用法,治疗急性深静脉血栓急性肾功能衰竭或慢性肾功能不全者进行血液透析和 血液过滤期间预防在体外循环系统中发生凝血治疗不稳定型冠状动脉疾病，如：不稳定型心绞痛和 非Q-波型心肌梗死预防与手术有关的血栓形成,适应症,达肝素钠注射液说明书(2006年11月13日经SFDA批准更新),急性深静脉血栓治疗的用法用量,皮下注射用法每日一次，也可每日二次 每日一次用法：200IU/kg体重，皮下注射每日一次 每日总量不可超过180
19、00 IU 每日二次用法：100IU/kg体重，皮下注射每日二次 该剂量适用于出血风险较高的患者持续静脉输注用法： 推荐的初始剂量为100IU/kg体重，每12小时可重复给药 本品治疗应持续到凝血酶原复合物水平(因子II. VII. IX. X)降至治疗水平，通常联合治疗至少需要5天,达肝素钠注射液说明书(2006年11月13日经SFDA批准更新),预防与手术有关的血栓形成的用法用量,中度血栓风险的患者： 术前1-2小时皮下注射2500IU，术后每日早晨皮下注射 2500IU直到患者可以活动，一般需5-7天或更长 皮下注射5000IU，每天一次 一般需12-14天，持续性活动受限的患者可更长高
20、度血栓风险的患者： (患有某些肿瘤的特定患者和某些矫形手术) 术前晚间皮下注射5000IU，术后每晚皮下注射5000IU 治疗须持续到患者可以活动为止，一般需5-7天或更长 前1-2小时皮下注射 2500IU，术后8-12小时皮下注射 2500IU，然后每日早晨皮下注射5000IU 即使患者已可活动，全髋关节置换手术后的治疗应持续最多至5周,达肝素钠注射液说明书(2006年11月13日经SFDA批准更新),低分子肝素的禁忌,禁忌对低分子肝素或肝素过敏，例如有明确病史或怀疑患有肝素诱导的免疫介导型血小板减少症急性胃十二指肠溃疡和脑出血严重的凝血系统疾病脓毒性心内膜炎中枢神经系统、眼部及耳部的损伤
21、或施行手术进行急性深静脉血栓治疗伴用局部麻醉或脊椎穿刺的患者,达肝素钠注射液说明书(2006年11月13日经SFDA批准更新),0,20,40,60,80,100,价格（元/支）,5000IU,7500IU,4000IU,6000IU,3075IU,4100IU,6150IU,克赛,速碧林,72.4,78.6,65.2,47.8,69.0,74.0,80.5,法安明,与进口低分子肝素相比，法安明价格更优越,国家发展和改革委员会文件 发改价格【2006】2989号,结 论,法安明具有理想的分子量分布和卓越的抗凝疗效法安明自1985年成为第一个用于临床的低分子肝素以来， 拥有充分的抗动静脉血栓的循证医学证据，其中， 多项大 型临床研究都是开拓和积累低分子肝素临床应用经验的里 程碑法安明在出血风险、HIT发生率及应用于老年患者等 方面都体现了值得信赖的安全性法安明有着卓越的性价比,IMS数据(FRAGMIN),http:/,谢谢！,谢谢,
