1、危重病人的观察与护理,张景霞,一、 病情观察的意义,2,病情观察： 即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。要 求：整体性、连续性,3,4,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间,病情观察的意义,二、观察与护理对护士的要求,1.广博的医学知识；2. 严谨的工作作风；3. 高度的责任心；4. 训练有素、敏锐的观察能力；5. 五勤：勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤记录,5,6,利用感觉器官观察病人的方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 、询问。,（一）直接观察法,三、病情观察的基本方法,7,浅部触诊法,深
2、部触诊法,8,间接叩诊法,直接叩诊法,（二）间接观察法,通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。,9,四、病情观察的内容,1. 一般情况的观察；2. 特殊系统的观察；3.心理状态的观察；4.特殊检查或药物治疗的观察。,10,11,(1)发育与体型（2）饮食与营养（3）面容与表情（4）体位（5）姿势与步态（6）睡眠,（一）、一般情况的观察,（一）、一般情况的观察,（7）皮肤与粘膜（8）呕吐物（9）分泌物、排泄物,12,13,1、神经系统的观察,1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同
3、程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,（二）特殊系统的观察,14,意识障碍,嗜 睡,意识模糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,15,嗜 睡,程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。,16,较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物、定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。,意识模糊,17,昏 睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡。,18,浅 昏 迷,意识大部分
4、丧失； 无自主运动； 声、光刺激无反应； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应； 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在； BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。,19,深 昏 迷,意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。,20,2）、瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状 瞳孔的对光反应,21,瞳孔的大小与对称性,正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；,22,瞳孔的形状,
5、正常瞳孔呈圆形 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连,23,瞳孔的对光反应,正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。 对光反应消失：病情危重或深昏迷,24,2、循环系统的观察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,25,2、循环系统的观察,2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,26,2、循环系统的观察,3）脉搏：A 节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏
6、病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,27,2、循环系统的观察,脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,28,2、循环系统的观察,3）脉搏：B 强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，常见于心包积液、缩窄性心包炎。,29,2、循环系
7、统的观察,4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.,30,、呼吸系统的观察,1）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,31,、呼吸系统的观察,2）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,32,、呼吸系统的观察,3）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,33,、
8、呼吸系统的观察,4)呼吸音异常干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。,34,呼吸系统最重要的,及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！,5）,35,、呼吸系统的观察,正确判断痰色异常：（1）少量痰或灰白色粘痰-可见正常人（2）黄色脓痰-化脓性肺炎或支气管管炎(3)铁锈色痰-肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）(4)红色血痰-肺结核、支气管扩张、肺癌（5）红色泡沫样痰-急性左心衰竭（6）灰黑色痰-烟尘吸入(7)棕褐色痰-阿米巴肺脓肿,36,、呼吸系统的观察,咳嗽与咳痰 咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气
9、管炎、肺结核等； 咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等； 夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰； 当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；,37,、呼吸系统的观察,咳嗽与咳痰 手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。,38,、呼吸系统的观察,6)动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。 60-80mmHg为轻度缺氧 4
10、0-59mmHg为中度缺氧 40mmHg为重度缺氧,39,、呼吸系统的观察,7)血氧饱和度 是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。 当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。,经验提示,40,4、体温的观察,1）体温过高 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。,2）体温过低 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。,41,
11、5、泌尿系统的观察,1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意监测血压以防血容量不足; 监测血钾防止低钾。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。,42,5、泌尿系统的观察,2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫
12、病。,43,5、泌尿系统的观察,3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,44,5、泌尿系统的观察,6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,45,6、血液系统的观察,观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测：血常规
13、、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检查。,46,7、水、电解质、酸碱平衡观察,准确记录出入量至关重要!,47,8、消化系统的观察,有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。观察肝脾有无肿大、腹水。胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。,48,8、消化系统的观察,大便颜色观察： 柏油样便-提示上消化道出血， 陶土色-提示胆道梗阻 暗红色血便-提示下消化道出血果酱样便-肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,49,特殊检查后的观察： 防止并发症的发
14、生； 一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否 有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。,（四）、特殊检查或药物治疗的观察,50,五、危重患者的护理要点,及时准确的神志判断及病情观察加强临床基础护理适时吸痰，保持呼吸道通畅及时发现心律失常，维护循环稳定，保持出入量平衡正确心理干预，让疾病朝好的方向发展,（一）保持呼吸道通畅-重点 清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。 昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,51,（二）加强临床基础护理,52,-保持
15、患者良好的个人卫生 -皮肤护理 ：防止褥疮发生 -维持排泄功能 -保持肢体功能 -做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 -注意患者安全 -保持导管通畅,（三）补充营养和水分,危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持,53,（四）排便异常的护理,尿潴留时，必要时刻留置尿管便秘时，用灌肠等方法帮助排便,54,（五）注意安全,使用床栏、约束带等，防止坠床或自行拔管对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤,55,（六）保持引流管通畅,危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅,56,（七）监测生命体征,若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压,57,谢 谢！,58,
