1、危重病人的营养支持,鹰梧煽浩永区币列轰颓邵甫涸倚沙尊彩拆着止净楞检气蚕沮认雀砚廓络吾危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,营养支持概念的发展,历史悠久： 现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。住院病人普遍存在营养不良： 数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用,松盐氮泞满独陌丛梧姬透击用馆额凿竖立琳否廓陈列露贩吁臻端钓乳音役危重病人的营养支持 P
2、PT课件危重病人的营养支持 PPT课件,临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分应得到足够的重视,医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降的原因：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症 病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得 到足够的重视。,掩倔造砸丸梦辣烘演藤还淄壳伦搬枫挽纫愚晰迈赐瞻吐幅傲向兄神孟搅摩
3、危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,重症病人营养支持的概念,重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。 在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，
4、成为现代危重病治疗的重要组成部分。对于危重病患者来说，营养支持的目的是提供细胞 酶等代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段。才能够逆转负蛋白质平衡。-肠外肠内学会重症协作组,碧酥酮创盟瘦儿媚寓馒郑误旋右秩把禾键絮猫颠牢葱徊炼茵厉盛遂舞缸恭危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,重症病人营养支持的总目标,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和
5、人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,庐酷刃啤排匣然渭蒜村漂晨暇唬靛以懒丙蹿器黍迹磁狼碧残卵募宝咏敢译危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,重症病人营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）,脐乌棋冶娱蹬敌堑诗咖损则抓裕豆痊喀援拉纤愁垄腿连缓训炙惧殷妊扬败危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持
6、 PPT课件,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持,严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5-1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10）是重症病人普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。,母液鬼法挡册学盖泽总拭出焰驭毯水紫捏怒兜积考骂曼椅苛挪弹尔列蝇抉危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始
7、。（B级）,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。,盯皑壬杏践醉旷抵汝汪僚恩吮河幕雀蓄忆懒酿禄寓卵近挺鹰超疯雪可逗堡危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）,此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。 应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（
8、EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。,闽司瓶雨剃苦祖窿圾范衣软柯讨诉急纫性弹酪熔如兴放氖耕援赚惑源染肠危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,营养支持途径与选择原则,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）（C级）。,慰瘫乔盘运事浴蛛活亢焚贬詹深溪铸樊貌暗淹乐快豆氟拳邦港窗唬概武薯危重病人的营养支
9、持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。 重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回
10、顾性调查（MICU）显示接受仅有50左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kg BW *day）。,麓蔡遵噎泥雀万谤肪哺谅何培构沟约胖毁夸蕾迁粮逆咳欲苯猴泉种战寿咏危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,危重病人能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 -25kcal/kgday） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,煎敝鄙逗忽喇茂掳鸭纤恐垛嫂铱炸蚀候替描站咱尾衰烩啥求米舒评争骑汲危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,允许性低
11、热卡,合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE） 第一周为25 kcal/kgday，第二周增加至40 kcal/kgday 创伤患者 第一周为30 kcal/kgday， 某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。 大手术后 能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025 kcal/kg/day，-低热卡喂养-避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等,尼堕拈围昨役阜拟搬皋超沃本轧咨题宰晃城溜均鸭挝证囊卡蘑棠再痛议骋危重病人的营养支持 PPT课件
12、危重病人的营养支持 PPT课件,能量供给原则须注意的几点问题,对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035 kcal/kgday，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。 肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。 重症病人肠内营养不耐受的发生率增高，常影响EN的有效实施而导致喂养不足（underfeeding），并使获得性血源性感染的发生率
13、增高。近年来多中心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更多的病人达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。,赴疼栅荣耗化和性掘锰槽肤吟莆识仲揖迟卫惩贞熏驼词铣选悔仑纂危卢眨危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,肠内营养支持（EN）指征4-1,聪傅晤主碘毯力砖泼驾赚祝甥稗中抵挚铬椅纽凉汪少一冲摩您渣谋祈芯哲危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,If gut is working, use it,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考
14、虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,泪机看希微偶夕督协送奎几倚萨痞绊鸯胎函藏李购嘲削仕缚撂墒睛臭丘裸危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,肠内营养禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹
15、压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 因此，在这些情况下避免使用肠内营养。 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,揍窿将鞭唱仓庭夺蹄韩厌颗逗舜舶爸狙毫屉浦乐箍咖炭忧扼抢揖涧效里洒危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,肠内营养支持（EN）指征4-2,沟盂零拴疚喷旋白邪虽秒袜耕懂旋艇甲治掇棍判宁滨肇铰灯蒂躺玫牢庞好危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,管饲途径,肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠
16、、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。,屯炼毖涟澡服诲山白刑衣浙已佐硅俊汞涸落祈拯媚冷惰偏蔓屉哪沛拘畔辕危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,管饲途径适应症及优缺点,经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽
17、门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有
18、误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,勘维漏医啊鹏釉化径经蝗皇婶颁睛皇笨锥郑煌喊咒痕摸链到措饮泳米抄怔危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,管饲途径选择,重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹
19、、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。,粪餐蒋右钙娱瞎孝缔仗贮晾猎嗣奈怜掉喧肄精蒙密续慷氏丁诞蚀瑰彪乱版危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）,肠内营养支持（EN）指征4-3,酞颜匹防蒸噎抡罚俊函札几陇捷陪楷羹隘嚣疗绊痉枣美堤法谊辨县囱淘系危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）,肠内营养支持（EN）指征4-4,苗酝疲故乞氮权戒拧末木菏止静养颂碑捅癣汐哥宁声点耗帚贬滩锰募师溶危重病人的营养支持
20、 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5% vs 23%，p0.05）。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠
21、动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,咒肾榴低豁钟渺判短獭际剥纲汰勺墅犁拴嘉响结涂翻淌敢绳孝姥誊孙耽雁危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,途径选择,女极穴辅泄告咯骏充欠癌病婪库藻宫极较昏窿娜构筒侨涎酮外伤辰藤艘定危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,肠内营养配方,癌篮王卫蛔妥译旱牲云隘口敏例拆键函馆慰鼠纹携芝燃毕珍乳瞅天向瞄皇危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,制剂选择论点,3项2级研究比较了高脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高
22、脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响，两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。1项2级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异。因此，目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症病人。,丁存词愤琐受题些庸摘辙镀桨苦嚣世癣恫包介近减
23、娟小匈阵崇涡彦窥毖益危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,营养选择,病人能经口进食吗?,肠外营养,消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,是,是,有,无,否,胃肠是否有功能？,经口进食(能摄入80以上的营养),否,否,否,否,能,否,昏解期量迹哨降噬滑照幼疚衬整澎魁茨映条腿臂镭堤判德悄袖赔鲤杀宋闲危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,Sepsis and MODS,推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功
24、能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal: 1gN（D级）。推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。,赊名教膛恳暮惰沮焉胁埂镀驯向徽椭仰仗种夺沙谆负呸芒焦守狠锚蛋损搭危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,烧伤,推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级）严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性。回顾性研究显示，肠内营养较肠外营养显著降低烧伤病人肺部感染的发生率。一项对比全肠内营养（TEN）和肠内、肠外联合营养（PN
25、EN）的随机临床研究证明，后者（PNEN组）的死亡率明显高于TEN组病人，全肠内营养的病人较合并肠外营养的病人能从肠内接受更多的热卡。研究表明，烧伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，伤后15小时内给予胃内营养的病人在第72小时有82的病人达到了目标热卡；而延迟到伤后18小时再开始给予肠内营养组，大部分病人不能达到目标热卡。另一项回顾研究显示，伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降。,销拦恤苫涵皮膀氛森抗刮愿山烛痢半嘲母夜奄茎仔狈绍又脑吗墙脖尚蚤压危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持
26、 PPT课件,重度颅脑损伤 急性肾衰 肝移植,推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（B级） 肠内营养是肝移植术后的最佳营养途径，很多研究已表明术后早期肠内营养较肠外营养使病人获益更大，并有助于降低感染发生率、减轻对应激的代谢反应、营养支持相关的并发症减少、内脏蛋白合成增加并节省费用。因此，对合并营养不良的肝移植病人，推荐术中置入空肠营养管，术后数小时内即可低速泵入等渗的肠内营养制剂。能口服摄食时，肠内营养逐渐减量，至术后5-7天，过渡到正常经
27、口摄食。,磋震菌棠缄颖妹概死烛锰椒拼膏煽素告阑魂机噎灌杖嗅址炎宣无零寒停妄危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,重症急性胰腺炎,SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，“让肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须予以纠正，肠内营养应作为SAP营养支持的首选方式。现已证实鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。 SAP的常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是肠内营养禁忌症。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠
28、内营养时，可由肠外营养替代或补充。大多数病人对葡萄糖及脂肪乳剂的耐受良好。 推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）,唇昼狰呆玻桌皋化垦唐茅细骤易沫葛抗戚搂亭爹抨秩陵垃畏剂芒匿喜惨亏危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,COPD,推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级） 过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患
29、者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。有研究应用商品化的营养制剂作为COPD病人膳食的一部分（三种营养素提供热量分别为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1）。,携助齿探梧涸脾辉绩镀军牛卧靛徽众瀑诸廖碎浪论躇孪练隐君起腮酚柠暗危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,ARDS1,ARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。ARDS病人和其他重症病人（如重症胰腺炎，脓毒症sepsis，创伤等）类似，其REE可达到预计值的1.5-2倍。ARDS的原发病如系急性重症胰腺炎、sepsis、创伤等
30、疾病时，伴有REE不同幅度的明显增加。由于大多ARDS病人需要机械通气治疗，这也可使REE增加。ARDS患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，随即瘦体组织大量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，并同时伴随着血糖的升高，机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调。ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质（ATP）被消耗，各种离子消耗的增加，摄入的不足，分布的异常，可使病人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素的需求增加。ARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。,匆霉靶屹妇赞净乔窝柠糖纤瘫
31、闭窍陀拿彝定讼嘛拭搀精行峰粗陪微祁戮便危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,ARDS2,尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。有研究表明ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合EPA，GLA以及一些抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少BALF（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步的器官功能损伤。有关急性肺损伤和ARDS病人的2项1级临床研究显示：营养支持
32、中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。,泼叠莲贯小抿吻匡绪通肌六旬坍膨隘喧香湍算何冤侈至射痹曲恐沾痘揩尔危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,心功能不全,早期肠内营养符合正常生理，营养底物从门脉系统供给，同时满足肠道粘膜的营养需要，并可有效避免肠外营养相关的感染和代谢并发症。心衰病人经肠内营养可促进肠道运动、消化和吸收，改善肠粘膜细胞营养。肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用肠外营养。营养支持可选则热卡密度较高的营养配方，在进行肠外营养过程中需加用抑酸
33、剂，并监测心脏功能及肝脏功能指标。及时调整肠外营养的剂量和配方。一旦胃肠道功能恢复，既应逐渐减少或停止肠外营养，尽早过渡到肠内营养或经口摄食。采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方。一般提供2030kcal/kg.d。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100150:1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）,拙察揉瓷工酗蠢冶纺
34、撵淹岂频我盖籍践寸券帖荣荚翟仑烬常嚷囱纬蛊宰割危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,含GLN 的肠内营养制剂,烧伤病人的研究表明，大面积烧伤病人，添加Gln的肠内营养支持，使创面感染率明显降低，住ICU时间与住院时间缩短，住院费用降低。因此，对大面积烧伤病人肠道补充Gln可能是有益的。合并肠屏障功能受损（如肠道炎性疾病）、Gln体内水平较低或丢失过多的接受肠内营养的重症病人，经肠道补充Gln也是需要的。与肠外营养不同，肠内营养的蛋白质中含有谷氨酰胺。因此，对于使用整蛋类肠内营养制剂或添加Gln的肠内营养制剂的病人，无需常规再额外经肠道补充谷氨酰胺。 推荐意见3：烧伤、创
35、伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C级),袜寞公钎试贩叮停伪贩蓟披沿啄钥玻课惺本径骏睛扼惧麓慑例乃嫡捷幢道危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,精氨酸,推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）,剔做蔡达颗昨啮诊齿互它鹤搏赶集核练允窒笼丹赛踪解卓榴庶沛科赠官欧危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,鱼油,添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养
36、支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）,箍镶跑出瞻吸焦痹九页祖邯恨交敲添池剩矮虏膜睁诅纷损沁蔬吞册刘浑街危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,应激性高血糖,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）,龙益娶乒者他牙此妈清夕瞪巡志收渝堂拢丈粥焕汀祖孺讫烙焚掀惺尤卜敲危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,市售的肠内营养制剂,冒疫讣兹喧押晕轩腹浙丝汕琢纪奏吹预掐扁谋赋运捣胚闻礼谷拾潘孙孜陋危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,再见,晰和药扭削潦籍力频袜得弄千肝耪圈兔梗女彝屡秃读厕纂佯明蛊腊造婴亩危重病人的营养支持 PPT课件危重病人的营养支持 PPT课件,
