1、危重症病人压疮的预防,急诊科 林吓姜,一、定义,压疮曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂坏死，通常位于骨性突起之处，由压力或联合剪切力所致。,美国压疮咨询委员 会(NPUAP)： 将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”指出其是发生在皮肤或潜在皮下软组织的 局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处，与此同时，将医疗设备相关压力损伤和黏膜压伤纳入压力性损伤的范畴 。,该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。由长期的压力或联合剪切力导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受
2、性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。,二、哪些患者发生压疮的风险增加？,重症患者进行手术的患者有既往压疮病史的患者脊柱损伤的患者神经机能障碍（如多发性硬化、运动神经元病变或脑血管意外）患者有并发症如糖尿病或周围血管性病变的患者活动不便、皮肤状况不佳和其他风险因素的老年人,三、压疮有哪些特征？,多发生在骨隆突部位可发生于任何压力源可以在数小时内发生深浅不一边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状分布于溃疡床的肉芽组织，常呈白色。伴继发感染时有恶臭分泌物或浓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破坏其骨质和关节患者往往伴有营养不良,四、压疮分期,期压疮皮肤完
3、整，有不可变白的红斑，通常位于骨突之上有皮肤变色较黑肤色比较难看出明显的发白比较相邻组织，该区域可能疼痛的、硬实的、柔软的、较暖的或较凉的,期压疮真皮层部分厚度损失溃疡可现：浅表粉红色伤口床、无腐肉的开放性溃疡完整的或开放/破裂的、充满浆液或血性浆液的水泡无腐肉或淤伤（淤伤可能意味着显示深部组织损伤）的肿亮或干燥浅表溃疡不应该使用期压疮来描述皮肤撕脱伤、医用胶布损伤、失禁性相关性皮炎、浸渍或表皮脱落,期压疮全层厚度组织丧失，皮下脂肪可见，但骨、肌腱或肌肉未外露且不可触及腐肉可存在，但其不掩盖组织缺失的深度，溃疡可包括潜行和隧道期压疮的深度根据解剖位置的不同，鼻梁、耳朵、枕骨部和足踝没有皮下脂肪
4、组织，因而一些期溃疡是表浅的，相比之下，脂肪过多的区域能发生极其深的期压疮,期压疮全层皮肤缺损，骨骼、肌腱或肌肉外露可能伴有腐肉及焦痂。经常伴有潜行和隧道期压疮的深度根据解剖位置不同鼻、耳朵、枕骨部和踝并没有皮下脂肪组织，因而这些溃疡是表浅的，期压疮能扩展到肌肉或支撑结构中，骨髓炎或骨炎很可能发生，骨骼/肌肉暴露可见或直接可触及,深部组织损伤因皮下组织受压力和/或剪切力导致的皮下软组织损伤，有深度不明的紫色或栗色局部区域褪色的完整皮肤或充血水泡比较相邻组织，在该区域的组织更可能出现疼痛、变硬、潮湿、有渗出、发热或冰冷在深肤色患者中，很难发现深部组织损伤，进一步发展可能会在在深色创面上呈现扁薄的
5、水泡，并被一层薄焦痂覆盖。进展可以是快速的，即便使用最佳的治疗方法，其他组织层也会迅速裸露。,全层厚度皮肤缺失，溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、 棕色或黑色）除非去除足够多的腐肉或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类分期足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到身体天然（生物学）屏障的作用，不应予以去除,不可分期,潮湿损伤的识别与尿液和粪便失禁的长期接触能对皮肤导致重大损伤，导致失禁相关性皮炎（IAD），并增加皮肤对压力损伤的易感性IAD为皮肤和表浅组织与刺激物（如尿粪）接触后的炎症IAD的严重程度分为轻度（浅红色
6、，完整皮肤及轻微不适）至重度（暗红或剧烈红肿，皮疹存在，深层皮肤剥脱或腐蚀，水泡或皮肤水滴状渗出及疼痛）,失禁性皮炎与压疮的鉴别？,五、压疮的影响因素,1、外在因素 压力（造成皮肤缺血性损害）、剪切力（损伤真层皮肤）、摩擦力（损伤真皮）、潮湿2、内在因素年龄、活动度、感觉、营养、伴发疾病、组织灌注状态、体重、精神心理因素、3、其他因素社会支持、家庭经济、照顾者、知识了解程度、医疗服务机构、精神压力,六、压疮的预防措施？,1、适时变换体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。 （1）定时翻身，间隔时间为1-2h。一般的患者翻身时间为2h变换一次体位，但长时间卧床患者可通过评估其皮肤及全身情况调整
7、翻身间隔时间，2h翻身如皮肤出现可见性充血反应在15min内消退则认为皮肤可以承受2h的压力，如15min内皮肤发红不消退，翻身时间应缩短于1h。 （2）不同的体位，采取不同的防护方法。注意力学原理，患者侧卧时，是人体与床成30，并垫于软枕避免髋部受压；平卧时背部、膝部、踝部垫薄软枕；当患者端坐卧位时应每隔15min变换体位，或每隔一个小时转换支撑点的压力。,（3）病情危重不宜翻身者，应每1-2h用软枕垫于肩胛、腰骶、足跟部，减轻受压部位的压力。2、减压垫保护患者的骨隆突及支撑区。使用软枕、翻身垫、胶圈、气垫床、果胶垫、水垫等来保护骨隆突部位，避免局部长期受压。3、避免出现剪切力，当床头抬高3
8、0时就会产生剪切力和骶尾部受压，因此临床指导患者半卧位最好不要超过30，并注意不超过30分钟.如果患者病情需要去半卧位，要在患者臀部下方给予必要的支撑，以避免患者因向下滑行而产生剪切力。,4、减轻摩擦力：保持床单位整洁、平整、无皱褶、无渣屑，减少对其局部的摩擦。5、保持皮肤清洁干燥：多汗者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持清洁干燥。清洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸水性的粉末来改善患者皮肤的湿度，因为粉末聚集在皮肤皱褶，可以引起额外的损伤。尽量避免皮肤暴露在因汗液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中，若患者有失禁，则需要加强对会阴部及肛周皮肤的保护和护理，必要时可以使用
9、皮肤保护膜、护肤粉、水胶体敷料来防护。6、营养：保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，补充富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，保证足够的营养，可以减少压疮的发生。,7、健康教育：对长期卧床者、脊髓损伤患者及老年人特别老年卧床患者等压疮的高危人群，进行及时、准确的评估是预防压疮的必要条件。因此，对患者及家属的教育是成功预防压疮的关键。 (1)向患者及家属讲解皮肤损害的原因和危害性，讲解压疮的预防措施和方法。 （2）指导患者家属定时改变体位，翻身是最简单的预防措施。指导患者间隔一定时间改变体位，教导正确的翻身方法，避免发生拖、拉、推等动作以减轻局部的压力和摩擦力,（3）根据病情使用合适的减压装置，如
10、局部的减压垫或全身减压的气垫床。 （4）保护皮肤，避免盲目局部按摩，指导患者或家属如何观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，要及时采取减压措施，指导失禁患者正确使用失禁产品，避免皮肤受粪便与尿液的刺激。 （5）增加营养，让患者及家属了解营养对于压疮的重要性。 （6）发现皮肤问题及时就诊。,压疮 管理,压疮评 估,创面床 的准备,防护敷 料,辅助治 疗,七、压疮管理,压疮局部评估,压疮的位置压疮的大小：以患者身体的头至脚为纵轴（长度），与纵轴垂直为横轴（宽度）压疮深度：探针或止血钳压疮渗液压疮颜色压疮边缘及周围皮肤,压疮感染压疮的潜行/窦道：采用时钟描述法，如伤口0或12点至3点方向有深4cm潜行/窦
11、道压疮气味,6,9,3,0,压疮局部评估,创面床的准备,TIME原则,防护敷料,敷料的选择应根据伤口的特点、成本以及使用方便程度 而定。 推荐使用保持创面潮湿、控制渗出、避免伤口周围浸润 的敷料。,压疮的处理方法,压疮的处理方法,每周至少对患者进行一次评估，检查伤口面积的缩小范围来评估其伤口愈合程度。摄影是持续伤口评估的一个重要部分。,指导意见,指导意见,每次更换敷料时应重新评估，以确保选择合 适的敷料。选择敷料时，要考虑皮肤当前的状况和去除 敷料的难易程度， 防止对皮肤产生机械性损 伤。 选择的敷料应具备保持伤口床湿润且周围干 燥，防止伤口周围浸渍。将敷料黏贴在干燥无损的皮肤上，不要黏贴于润
12、肤剂或其他隔 离剂上。,范例,70岁女性，帕金森病，因肺炎住院。臀部创面15*7cm,不可分期,2. 7岁女性，因脑肿瘤住院，白血球减少，高热、严重腹泻，需2小时换尿布,失禁性皮炎,3. 80岁女性，卵巢癌住院5天。水肿严重。自己无日常生活及活动能力,期,77岁女性，帕金森病，因肺炎高热住院20日，臀部创面15*7cm,不可分期,70,70,5. 78岁女性，因晚期肺癌、呼吸困难入院3天。高热，足跟出现红斑,期,6. 65岁女性，因脑卒中在ICU病房住院三日,期,7. 42岁男性，交通事故多发性骨折术后4日，在ICU病房中应用牵引,深部组织损伤,78岁女性，脑卒中，坐轮椅3小时后出现皮肤发红,
13、指压变白,79岁女性，因糖尿病、肺炎而住院一个月，骶尾部位,不可分期,10. 72岁男性，慢性肾衰竭住院25天进行血液透析，糖尿病，右侧大转子,期,11. 70岁女性，因脑出血住院5天，右骶尾部5*2cm皮肤发红,期,12. 65岁女性，髋关节骨折手术后10日，房颤，骶尾部的变化,深部组织损伤,13. 64岁男性，脑梗塞，肺炎住院15日。右侧瘫痪，无法沟通，肝硬化，长期输注营养液和抗生素，使用尿布，稀便每天6次以上,失禁性皮炎,14. 52岁女性,直肠癌住院15日，下半身感觉障碍，坐骨部位3*4cm发红,指压变白,15. 72岁男性，前列腺癌住院75日，CPR后脑死亡，左大转子,期,16. 6
14、3岁男性，缺血性肠炎住院25日，坐骨部位，坏死组织清创后的创面底部,期,17. 53岁男性，冠心病CABG术后ICU，骨盆部位8*6cm，有水泡,深部组织损伤,18. 78岁男性，帕金森病，昏迷，营养支持。住院2日后尿布接触的臀部真菌感染，大便一天4次以上，肛门周围和大腿部位,失禁性皮炎,19. 14个月儿童，心肌炎，ECMO呼吸机镇静状态，头部被排放管压迫,不可分期,21. 54岁男性，败血症休克。高热、骶尾部位（坏死）组织清创后的创面底部。,期,22. 85岁男性，心衰，尿脓毒病，感染加重而住院。糖尿病，高血压，骨关节炎，导尿管尿袋压迫皮肤部位发生水泡,COPY RIGHT,期,书写规范：,骶尾部压疮，面积，深度，3点钟到六点钟有1cm的潜行，深达肌腱，基底20%红色组织，80%黑色组织，渗液量大，呈绿色伴恶臭，肛门处见大面积失禁性皮炎,谢谢,
