1、复旦大学附属妇产科医院,生殖内分泌疾病,思 考,1、参与生殖内分泌的器官主要有哪些？,下丘脑垂体卵巢,肾上腺、甲状腺、胰腺,思 考,2、生殖内分泌的激素主要有哪些？,下丘脑垂体促性腺激素释放激素（GnRH） 垂体 促性腺激素：卵泡刺激素（FSH）黄体生成素（LH） 催乳激素（PRL） 卵巢 雌激素（E） 孕激素（P） 雄激素：雄烯二酮睾酮（T）脱氢表雄酮,其他：肾上腺、甲状腺、胰腺,肾上腺、甲状腺、胰腺,肾上腺女性雄激素的主要来源 硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）女性男性化或女性假两性畸形甲状腺甲状腺功能减退青春期前（性发育障碍、闭经、月经初潮延迟） 青春期后（月经过少、稀发、闭经）甲状腺功能亢
2、进轻度（月经过度、过频、功血） 重度（月经稀发、经量减少、闭经）胰腺胰岛素抵抗或高胰岛素血症,思 考,3、各激素的生理作用？,雌孕激素作用对比,雌孕激素作用对比,雄激素的生理作用,生殖系统促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长代谢功能促进蛋白合成促进肌肉生长刺激骨髓中红细胞的增生长骨骨基质生长和钙的保留（性成熟前）骨骺的关闭，使生长停止（性成熟后）,思 考,3、生殖内分泌系统中各激素相互作用及如何调节？,下丘脑垂体卵巢轴（H-P-O轴）,生殖内分泌轴,中枢皮质,？,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,雌激素,孕激素,4、子宫内膜的周期性变化？,
3、思 考,增殖期分泌期月经,正常月经,周期、持续时间、经量: 规律性/自限性受内、外因素影响： H-P-O轴功能调节,5、H-P-O轴功能紊乱的临床表现有哪些？,思 考,月经频率异常,月经过频 周期35d闭经 6m/3c,月经量或天数异常,月经过多周期规则；经期7d ；经量80ml子宫不规则过多出血周期不规则；经期延长；经量过多 子宫不规则出血周期不规则；经期延长；经量正常,生殖内分泌疾病,一、功能失调性子宫出血二、闭经三、多囊卵巢综合征四、高催乳激素血症,病例讨论,病例一病例二病例三,病例一,患者，女，46岁。因“月经量增多20天”就诊,采集病史的内容？,病例一,现病史：平素月经规则，近2月周
4、期缩短，23天，量多于平时两倍，PMP：2012-7-22，LMP：2012-8-14。月经持续至今，近三天来出现头晕、心慌，无腹痛腹胀，无尿频尿急等不适，未服用药物治疗。否认手术史、输血史、传染病史及慢性疾病史。生育史：2-0-1-2，末次妊娠：15年前顺产，1年前取环后未避孕无恶性肿瘤及精神疾病家族史。,体格检查的重点？,体格检查： 贫血貌，精神欠佳，听诊心率：104次/分妇科检查： 外阴：已婚式；阴道：畅，见大量血迹；宫颈：血染，未见明显赘生物；宫体：中位，饱满；两侧：软，无压痛。,病例一,可采取的辅助检查有哪些？,尿HCG（）血常规：血红蛋白：76g/L,红细胞：2.41*1012/L
5、，白细胞：8.9*109/L,血小板：213*109/L.凝血功能：PT：11s,APTT:23s肝肾功能正常。B超：子宫大小56*45*43mm，形态规则。内膜厚度：8mm，回声均匀，双侧附件正常。,病例一,考虑诊断？进一步处理方法？,诊断：围绝经期功能障碍性子宫出血治疗：止血（激素）孕激素孕激素雌激素复方口服避孕药调整月经周期，减少月经量孕激素治疗为主,病例一,思考：如果以上病例为16岁女性，诊治有何不同？,病例一,肛查血内分泌检查：FSH、LH、PRL、E2、T、P甲状腺功能治疗上的不同（大量雌激素的应用）,复习：功能失调性子宫出血,简称功血,-由于神经内分泌系统调节紊乱(下丘脑-垂体-
6、卵巢轴功能失调)引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官均无明显的器质性病变,常表现为月经失去正常规律，经量过多、经期延长，甚至不规则阴道流血等,功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB),无排卵功能失调性子宫出血(70-80%) 青春期 生育期 绝经过渡期排卵性月经失调(20-30%)黄体功能不足子宫内膜不规则脱落,无排卵性功血 病 因,任何体内外因素干扰下丘脑-垂体-卵巢轴促性腺激素/卵巢激素释放/调节的暂时性变化无排卵性功血精神过度紧张、忧伤、恐惧、环境及气候改变、全身疾病；营养不良、贫血、代谢紊乱等,无排卵功血 病理生理学改变,类型 时间
7、 病因 卵泡青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 12年 机制未成熟（正） 无排卵生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 绝经过渡期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 12年 对中枢反应下降 夭折,无排卵性功血发病机制,下丘脑,子宫内膜增生过长,青春期：下丘脑-垂体的调节功能未成熟尚未建立稳定的周期性调节FSH呈持续低水平，无LH峰形成,FSH LH ,作用低下,无排卵,无孕激素,围绝经期：卵巢功能衰竭对FSH反应低下E2 分泌量锐减，FSH水平升高不能形成LH峰,功血,无排卵性功血发病机制,子宫内膜的病理变化,子宫内膜增生症,增殖期子宫内膜,萎缩型子宫内膜,单纯型增生,复杂型增生,不典型增生
8、,无分泌期子宫内膜,无排卵性功血,临床表现,周期不规则：数天至1-3月不等经期长短不一：1-2天至1个月以上经量多少不定：淋漓不尽至冲血BBT单相,诊 断,病史 (history)体格检查 (physical examination) 辅助检查 (auxiliary examination),无排卵性功能失调性子宫出血,药物治疗原则,青春期及生育年龄止血、调整周期、促排卵绝经过渡期止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,排卵性月经失调,黄体功能不足 (luteal phase defect,LPD) 黄体分泌孕酮不足 黄体期缩短11d子宫内膜不规则脱落（ISE） 黄体萎缩过程延长 内膜不规
9、则脱落,病例二,女，20岁，因“月经周期延长7年”就诊,详细询问病史？,病例二,病史：平素月经不规则，初潮13岁，5/60-90，量少，无痛经。末次月经：2012-9-5。未婚，无性生活。家族史：外祖母患2型糖尿病,体格检查的内容？,体格检查：身高161cm，体重65kg，血压100/60mmHg,痤疮，体毛增多，甲状腺不大，双乳对称，无泌乳。妇科：外阴毛发呈男性化分布，肛查：子宫前位，正常大小，双侧附件未及异常。,病例二,可选的辅助检查？,病例二,辅助检查：B超：EN 7mm，双侧卵巢卵泡直径15个FSH 6.8mIU/ml（3.3-7.9mIU/ml）LH 10.2 mIU/ml（2.0-
10、12.0mIU/ml）T：0.6 ng/mlPRL、TSH、17羟孕酮、DHEA-S正常OGTT正常胰岛素释放试验：空腹胰岛素水平增高，餐后30min、60min、120min及180min均稍增高,考虑诊断？进一步的处理？,病例二,诊断：多囊卵巢综合征处理：控制饮食、加强锻炼调整周期多毛、痤疮及高雄激素的治疗胰岛素抵抗的治疗,病例三,女性，27岁，50kg主诉：月经欠规则1年月经：11 5-7/28-30天。PMP2011.05.03，LMP2011.07.04。0-0-0-0现病史：患者曾建立规律月经。近1年月经欠规则，月经周期30-60天，量少。于2011.08.25门诊就诊。入院体检：
11、t36.7，p88次/分，bp110/50mmhg。妇科检查：宫体：中位，正常大小。两侧：软。,可选的辅助检查？,病例三,B超：子宫大小50*45*40mm，内膜厚10mm，左卵巢大小31*22*23mm，右卵巢大小28*17*16mm，后陷凹积液18mm尿hCG：阴性,进一步检查？,病例三,头颅MRI检查，除外垂体微腺瘤可能,进一步检查或处理？,病例三,达芙通 10mg bid 口服10天，停药3天后月经来潮，量中生殖内分泌检查结果： 雌二醇 80 pg/ml 孕酮 0.5ng/ml 卵泡刺激素 6.2mIU/ml 黄体生成素 7.1mIU/ml 泌乳素 40ng/ml 睾酮 40ng/dl
12、,考虑诊断？,病例三,诊断：高泌乳素血症治疗溴隐亭 2.5mg qd 口服，渐增量至7.5mg /天监测血PRL，正常2-3月减量维持最低有效量1.25-2.5mg/天,复习：闭经,闭经是妇科疾病中常见症状而非疾病。原发闭经：14岁尚无第二性征发育，或16岁第二性征已发育 ，但无月经来潮者。继发闭经：月经建立后停止6个月者或停经持续时间相当于继往3个月经周期以上的总时间。,闭经分类（一）,原发闭经多由于先天性疾病或功能调和生殖道畸形所致，占5%。继发闭经多由于继发于器官功能障碍或肿瘤，占95%。,闭经分类（二）,生理性闭经病理性闭经,闭经分类（三）,按病变解剖部位 先天性下生殖道发育异常子宫性
13、闭经卵巢性闭经垂体性闭经中枢神经下丘脑性闭经,闭经分类（四）,按促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落 （hypergonadotropic hypogonadism)： FSH30IU/L，病变环节在卵巢。低促性腺激素性腺功能低落 （hypogonadotropic hypogonadism)： FSH和LH均5IU/L，病变环节在中枢。,闭经分度,度闭经：提示卵巢具有分泌雌激素功能。度闭经：提示卵巢分泌雌激素功能停止。,病因和病理生理,下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经先天性下生殖道发育异常其他内分泌腺功能异常,闭经的诊断步骤(图一）：,闭经 病史与查体、 除外假性闭经、全身其他疾
14、病 HCG 除外妊娠 孕激素试验 有出血 无出血 （度闭经） 雌孕激素试验 有出血 无出血 （度闭经） 子宫性闭经 血PRL测定 内膜活检 宫腔镜 子宫造影 高泌乳素血症,闭经的诊断步骤(图二）：,血PRL测定 正常 高PRL闭经 血LH、FSH、E2、T测定 CT 或 MRI 甲状腺功能 服药史 LH、FSH LH高 FSH高 正常或低下 FSH正常或低下 E2低 T正常或高 GnRH试验 卵巢性闭经 PCOS 性染色体 B型超声或CT 免疫抗体 除外肿瘤 腹腔镜 血胰岛素 17HP DHEAS,闭经的诊断步骤(图三）,GnRH试验 低下 正常 垂体性闭经 下丘脑性闭经 CT 或 MRI C
15、T 或 MRI 其他靶腺检查 精神因素 药物、运动 消瘦、厌食,治 疗,病因 内分泌治疗,多囊卵巢综合征（Polycystic ovarian syndrome，PCOS）,生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。 持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为特征。最常表现为月经紊乱。,临床表现,月经紊乱不孕高雄激素症状：多毛、痤疮等肥胖黑棘皮症,诊断,临床症状辅助检查 基础体温、内分泌检查、超声、腹腔镜检查等。,治疗,一般治疗药物治疗：调节月经周期降低血雄激素改善胰岛素抵抗诱发排卵手术治疗,高催乳激素血症,血清PRL 1.14nmol/L (25ug/L),病因,下丘脑疾病垂体疾病 (最常
16、见原因)原发性甲状腺功能减退症特发性高催乳激素血症其他：肾上腺瘤、异位性癌肿特发性高催乳激素血症药物影响：长期服用多巴胺受体阻断剂、儿茶酚胺耗竭类、鸦片类和抗胃酸类药物以及避孕药,临床表现,月经紊乱及不育： 月经稀发、闭经溢乳不育或流产头痛、眼花及视觉障碍性功能改变,辅助检查,血清学检查血清PRL大于1.14nmol/L（25ug/L）影像学检查当血清PRL水平高于4.55nmol/L（100ug/L）时，应注意是否存在垂体腺瘤眼底、视野检查垂体肿瘤增大可侵犯和（或）压迫视交叉，引起视乳头水肿；也可因肿瘤损伤视交叉不同部位而有不同类型视野缺损,治疗,1、随访对特发性高泌乳素血症、PRL轻度升高、月经规律、卵巢功能未受影响，无溢乳或未影响正常生活2、药物治疗溴隐亭 每日2.5-5mg，口服3、手术治疗垂体肿瘤产生明显压迫及神经系统症状或药物治疗无效4、放射治疗,小 结,名词解释1、H-P-O轴2、PCOS3、黑棘皮症4、胰岛素抵抗5、希恩综合征（Sheehan Syndrome）6、Asherman综合征,问答1、PCOS的诊断标准或药物治疗原则2、闭经的原因或诊断步骤3、功能障碍性子宫出血治疗原则,小 结,谢谢！,
