1、上海远大心胸医院心脏外科 张帆,心脏监护室 CICU小儿心脏术后监护治疗,Branches of Heart Center,Heart Center,Heart Clinic,危重病医学理论 先进的仪器设备 临床手段逆转疾病发展维护器官功能 维护内环境提高存活率 提高生存质量重症监护病房（Intensive care unit,ICU）,Wonderful Milestones,The Heart Center has the Primary Size in 1980s,Wonderful Milestones,Enlarged Cardiac Center in 2000,Wonderful
2、 Prospect,First Class Facilities in China nowadays,CICU 床位设置,床位与布局核定床位12张床单位间距1.5m床单位可选用 开放式 关闭式隔离监护单元34间,CICU室内要求,10万级层流净化设备空气温度2325 湿度6570中心供氧 压缩空气 负压吸引系统多功能吊塔 输液泵闭路电视 中央监测屏幕 报警系统仪器 用具 药品储藏室 治疗室,CICU 的设备及仪器,除颤器 心电图机 血气分析仪 床旁X光机 床旁吊塔 呼吸机 多功能监护仪,CICU人员配置,主治医师2名 住院医生2名护士17名 根据病情的轻重安排照顾23个病人CICU后主要由IC
3、U医生负责管理与治疗 病人的手术医生仍然参加病人的管理,CICU 的急救设备,抢救车 开胸包 除颤器,CICU工作内容,严密监测与评估各器官功能及时发现和预测病情变化及早采取积极有效的治疗措施,CICU工作内容,入CICU的患儿包括先天性心脏病术后术前危重心导管术后胸腔大手术术后,各类常见先天性心脏病围术期处理,各类常见先天性心脏病围术期处理,各系统功能评估,一、循环系统评估监测：心率、心律、血压、左房压、右房压、中心静脉压体检：心前区杂音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量、浮肿血气：动脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度EKG：评价心律情况，有无心肌缺血等胸片：心影大小，肺充血、缺血情况，有无渗出，肺水
4、肿等ECHO：心脏射血分数，有无残余梗阻或残留分流、有无瓣膜反流、狭窄及心包积液等,二、 呼吸功能的评估血气分析：动脉氧饱和度，动脉氧分压，动脉二氧化碳分压无创监测：经皮氧饱和度体检：听诊呼吸音胸片：了解有无肺不张、肺渗出、肺炎、气胸、肺气肿等肺动脉高压的评估:ECHO：通过跨隔压差、三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反流流速等（估测肺动脉压力) 有创监测：术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压,各系统功能评估,二、 呼吸功能的评估5、肺动脉高压的评估:ECHO：通过跨隔压差、三尖瓣跨瓣阶差或肺动脉反流流速等（估测肺动脉压力) 有创监测：术毕留置肺动脉测压管监测肺动脉压肺动脉高压的治疗充分镇静镇痛；给氧选择适宜
5、PEEP过度通气维持PCO2 2830 mmHg ；纠正酸中毒，调节pH值7.57.6血球压积不宜过高 3035%应用扩肺血管药物：NO吸入，西地那非，波生坦口服等,各系统功能评估,三、液体、电解质平衡的评估体检：了解全身浮肿情况、肝脏大小有创监测：中心静脉压或右房压、左房压、动脉压、心率记录每小时液体出入量：液体摄入量、尿量、胃肠、胸腔引流量实验室：血电解质浓度、血细胞比容、胶体渗透压液体平衡的管理策略 心脏术后液体管理的重点应早期限制水、钠摄入；维持电解质平衡 心脏直视术后初24hr内基础液体入量限制为总量的50%,各系统功能评估,四、肾功能评估体格检查：了解全身浮肿情况、肝脏大小记录每小
6、时尿量： 尿量1ml/（kg.h），为少尿 尿量0.5ml/kg.h，持续23小时为无尿实验室：血钾、尿渗透压，尿比重，尿素氮， 血肌酐,各系统功能评估,肾功能不全治疗,少尿期处理利尿 多巴胺 速尿 布美它尼严格限制液体入量高血钾处理 纠正酸中毒 调整药物剂量 选择对肾功能影响小的药物,停用钾盐 给强利尿剂用葡萄糖胰岛素疗法钙离子拮抗钾离子5碳酸氢钠 5阳离子交换树脂保留灌肠行腹膜透析治疗,酸中毒同时伴有低血钙 10葡萄糖酸钙补充碱性溶液,肾功能不全治疗,腹膜透析术 腹膜透析适应证 停止透析适应征,血钾6.0 mmolL连续3小时少尿或无尿代谢性酸中毒难以纠正容量超负血尿素氮、血肌酐正常值2倍
7、,尿量2mlkg h尿比重在正常范围无电解质紊血尿素氮18mmolL肌酐4mm，分流量大影响心功能，应及时再次手术修补EKG: 心律失常房室传导阻滞：多为暂时性，水肿、出血压迫等导致 永久性传导阻滞则系直接损伤房室结或传导束 治疗：激素减轻水肿，异丙基肾上腺素 临时起搏导线起搏观察24周，如一月后仍不恢复，永久性起搏器交界性异位心动过速：好发于1岁以内患者。 治疗：纠正电解质，降温(3436)、镇静肌松、应用抗心律失常药物(如胺碘酮等)。,【监护要点】,室间隔缺损,肺动脉高压的评估： 中大型或多发性VSD合并重度PH， 尤其术前存在高危因素的患者，须警惕术后肺动脉高压的发生肺动脉高压的治疗充分
8、镇静镇痛；给氧选择适宜PEEP过度通气维持PCO2 2830 mmHg ；纠正酸中毒，调节pH值7.57.6血球压积不宜过高 3035%应用扩肺血管药物：NO吸入，西地那非，波生坦口服等,【监护要点】,继发孔型房间隔缺损,占CHD的 10%20 分型：卵圆窝型；上腔静脉型；下腔静脉型；混合型 手术指征：有临床症状，或ASD7mm或 Qp/Qs1.5均应及早治疗手术年龄为 2 岁左右。,【概述】,继发孔型房间隔缺损,一般ASD修补术后恢复过程顺利，术后几小时可拔除气管插管术后需注意心律失常 手术刺激或损伤窦房结所致，多为暂时性 术后青紫 将下腔静脉瓣误作房间隔缺损下缘缝合，将下腔静脉血导入左心房
9、，需再手术心包切开综合征 术后数天或数周出现 非甾体类抗炎药物治疗，有心包填塞症状需行心包引流肺动脉高压空气栓塞 罕见的严重并发症，需正确排气,【监护要点】,动脉导管未闭,占CHD的5-10%手术指征： 足月新生儿3月后应该关闭PDA 未成熟新生儿小的PDA可随访，如果有 心衰应立刻关闭外科手术风险30 mmHg有症状早期手术无症状者选择手术年龄为3岁左右,【概述】,主动脉弓离断,占CHD45mmHg 严重低氧血症者，急诊手术,【概述】,肺动脉瓣狭窄,重度肺动脉瓣狭患儿，术前处理包括静脉应用PGE1维持PDA开放纠正代谢性酸中毒必要时气管插管机械通气及正性肌力药物应用急诊手术,【监护要点】,肺
10、动脉瓣狭窄,轻度肺动脉瓣狭窄术后恢复过程顺利术后注意监测SpO2，PaO2ECHO 评价右心室功能，右心室与肺动脉间压力阶差，三尖瓣反流和心房水平右向左分流程度，肺动脉瓣返流程度等心律失常,【监护要点】,法洛氏四联症,最常见的青紫型CHD，占所有CHD的10手术指征： 诊断明确 McGoon指数2.0， Nakata指数120 可考虑一期根治术 手术年龄6月-1岁,【概述】,法洛氏四联症,重症TOF缺氧发作处理镇静 吗啡0.05-0.1mg/kg/dose吸氧扩容胸膝体位 提高动脉血压，增加体循环阻力纠正酸中毒 经上述处理不能缓解应用镇静，肌松，机械通气，考虑急症手术治疗,【监护要点】,法洛氏
11、四联症,注意各系统功能评估术后监测：心率、心律、血压、左房压、右房压、中心静脉压 （维持足够的前负荷，适宜动脉血压，CVP1215mmHg）体检：心前区杂音、两肺呼吸音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量、浮肿血气分析：动脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度，电解质平衡心电图：评价心律情况，有无心肌缺血等胸片：了解心影大小，肺充血、淤血情况，有无肺间质渗出，肺水肿，胸腔积液等ECHO：了解心脏射血分数，有无残余梗阻或残留分流、有无瓣膜反流、心包积液等机械通气：呼吸机参数设定应尽量减少胸内压 维持动脉血气PaO290-100mmHg，PaCO240-45mmHg 不用或少用PEEP，早期撤机。,【监护要点】,
12、法洛氏四联症,残余VSD 术后残余分流不易耐受，分流量大可引起低心排，肺水肿强心利尿的保守治疗为主分流量大，血液动力学不稳定，需再次手术治疗残余右室流出道梗阻易导致右心功能不全，三尖瓣返流残余梗阻大于50mmHg，病儿不能耐受者，考虑再次手术,【监护要点】,法洛氏四联症,心律失常 术毕置心外膜临时起搏导线或房室顺序型临时起搏导线 术后III度房室传导阻滞，发生率35，多为暂时性低心排综合征心肌正性药物（Dopa，米力农，肾上腺素，digoxin等）利尿剂维持轻度液体负平衡降低右心室后负荷对重症四联症术时或保留心房水平小孔，有利于维持心排量,【监护要点】,大血管错位伴室间隔完整,大血管错位伴室间
13、隔完整,新生儿期最常见的青紫型CHD，占所有CHD的4-5手术指征： 诊断明确 新生儿2周左右手术 2-4周后需评价左心室功能,【概述】,大血管错位伴室间隔完整,术前处理：评价D-TGA/IVS血液混合情况ASD分流大，患儿青紫不明显，较早充血性心力衰竭症状 处理：控制心衰（强心、利尿），尽早手术心房流很小，PDA开放，患儿出现青紫，可存活。 处理：禁吸氧，静脉滴注PGE1维持PDA开放，尽早手术心房分流很小，PDA近乎关闭，严重青紫，代谢性酸中毒 处理：禁吸氧，静脉滴注PGE1维持PDA开放，纠酸，机械通气，球囊房隔造口术，急诊手术,【监护要点】,大血管错位伴室间隔完整,大动脉换位术1、评估左心室功能监测：血压、左房压、中心静脉压体检：心前区杂音、四肢末梢灌注、肝脏大小、尿量、浮肿血气分析：动脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度，血清乳酸值超声心动图检查：心脏射血分数，有无瓣膜反流、狭窄及心包积液等忌快速扩容，未准备的左心不能容纳高容量,【监护要点】,谢谢！,
