1、血液滤过置换基础液与抗凝血用枸橼酸钠溶液的基本信息和应用（仅供参考）一、 置换基础液的基本信息：1、 主要成分:根据需要加入 10%KCl，并配备相对应的 NaHCO3。本品为酸性，4L 配合 250ml 的 5%碳酸氢钠的 PH 值是 7.40。对于置换液的成分，较为一致的基本原则是：其电解质成分和/或含量应接近人体生理体细胞外液成分，并根据需要调节成分。2、基本用法用量用量：按照临床情况调整，一般用量为 2-4L/小时，体重较大者或病情严重者须加大剂量。当患者存在严重的高钾血症及酸中毒危及患者生命时，可“脉冲式”的在短时间内加大 CRRT 的治疗剂量，有助于患者内环境的早期稳定。用法：1，
2、本品 4000ml(即一包装袋）通常需配合 5%碳酸氢钠注射液 250ml 一同使用；碳酸氢钠注射液由另一通路输注入，请按照每输注本品 4000ml 应配合 250ml的 5%碳酸氢钠注射液的速度执行。2，本品不含钾，可帮助清除体内过多的钾离子；为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血钾浓度，并进行及时地调整，本品 4000ml(即一包装袋）每加入 10%氯化钾注射液 1ml，钾离子浓度提高 0.335mmol/L；3，CRRT 治疗时，应按照病人实际情况进行酸碱水平和离子水平的调整；4，根据治疗方式不同，置换液可采取前置换或后置换方式输注入血；5，不推荐将 5%碳酸氢钠直接注入置换液后使用
3、。在 CRRT 治疗中（ CVVHD/CVVHDF 模式）对透析液有效成分的要求与置换液相同，所以本品（置换基础液）亦可用作透析液。本品是国内目前唯一获得批准生产的基于碳酸氢盐的血液滤过置换液！3、国内置换液现状目前国内使用 CRRT 置换液的选择主要有：1) 商品化的成品置换液。有碳酸盐、乳酸盐两种。2) 血液透析滤过机在线生产的 online 置换液；3) 人工自行配置的置换液。商品化的成品置换液符合 CRRT 操作诊疗规范，无污染、溶质成分稳定、保存时间长（1 年） 、酸碱调节简便，还节省大量人力、可规模化生产，提高工作效率，受到临床科室广泛应用。其中，大量文献和临床经验都推荐采用碳酸盐
4、（而非乳酸盐）置换液作为置换液和透析液使用。特别是当患者合并休克、乳酸酸中毒或肝功能衰竭等不宜用乳酸盐置换液。血液透析滤过机在线生产的 online 置换液虽然生产成本低，配置速度也快，但由于碱基及电解质不能精确调节、保存时间短（5.5mmol/L）可先用无钾置换液 2 袋后再进行加钾。5% NaHCO3：125250ml/h备注：上机 2h、6h 查血气2、用于枸橼酸抗凝时治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置换液/透析液 ：4L/袋 商品化置换基础液置换液/透析液速度：CVVH:置换量 20004000ml/hCVVHDF:置换量 10003000ml/h，透析量 10003000
5、ml/hCVVHD:透析量 20004000ml/h4%枸橼酸钠用量：150220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加入枸橼酸钠 200ml/h。血流量：130180ml/min5% NaHCO3：0125ml/h超滤：个体化制定治疗时间：个体化制定超滤总量：个体化制定10%KCL：014ml/4L。高钾患者（K5.5mmol/L）可先用无钾置换液 2 袋后再进行加钾。注：（1）滤器后游离钙控制在 0.25-0.5mmol/L 为宜，对于初治患者必须进行检测。（2） 1 分子枸橼酸体内可代谢成 3 分子碳酸氢钠， 4%枸橼酸 10ml 相当于 7ml 5%的碳酸氢钠。请注意,由于枸橼酸
6、会通过滤器清除 20-25%，所以 200ml/h 的枸橼酸进入体内大约相当于 100ml 5%碳酸氢钠产生的碱基。（3） 碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：以枸橼酸输注速度 200ml/h 为例，置换量 2L： 5% NaHCO3 25ml/h；置换量 2.5L： 5% NaHCO3 55ml/h；置换量 3L：5% NaHCO3 85ml/h。（4） 一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化前游离钙正常值 2 倍）患者慎用枸橼酸抗凝，另外，对于肌肉组织功能不良的高龄患者或恶性肿瘤患者应警惕，因为枸橼酸代谢不稳定。严重低钙
7、血症（透前游离钙1.5mmol/L）不应使用本品。（6） 若滤器后游离钙浓度始终不能控制在 0.25-0.5mmol/L，可通过降低血流量（-10ml/min 为单位）或增加枸橼酸用量（+10ml/min）进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量（最好240ml/h） ，可以减少血流量以达到抗凝效果（100ml-150ml/min） ，但会影响 CRRT 疗效。华西典型模式：治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF治疗时间 h 个体化制定 个体化制定 个体化制定枸橼酸用量 ml/h 200 200 200超滤 ml/h 个体化制定 个体化制定 个体化制定置换液 ml/h 2000 - 2000透
8、析液 ml/h - 3000 1000血流量 ml/min 150 180 180超滤总量 ml/h 个体化制定 个体化制定 个体化制定5% NaHCO3 ml/h 25 85 8510%KCl ml/4L 12 12 13上机 2h、6h 查外周及滤器后血气，q4-6h 查血气例 1：典型模式图（CVVH）注 1：10%KCL 也可直接注入 4L 血液滤过置换基础液袋后，摇均匀再使用。但需要做好标记，以防重复注入。注 2：前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率要低，置换液使用量要大些。三、本品枸橼酸的基本信息（医保品种）本品枸橼酸全称：抗凝血用枸橼酸钠溶液（以下简称
9、：枸橼酸）医保类别：乙类（湖北省 2010 医保增补目录第 100 条）近年来，在血液净化治疗中使用枸橼酸抗凝已经在国内外行业内各大文献、指南中得到高度认可和推荐。特别是对于 CRRT 的抗凝方式，国内外主要专业文献指南均推荐使用局部枸橼酸抗凝；与普通肝素比较，枸橼酸抗凝具有更长的管道和滤器寿命，并能显著降低出血并发症。在血液净化治疗中，枸橼酸作为新的抗凝药物已逐步得到广泛应用： 用于 CRRT 的常规抗凝，而且作为首选； 对于具有出血风险的患者尤为适用； 可用于 SLED 的抗凝； 可用于 IHD 的抗凝； 可用于血浆置换/双膜血浆置换（DFPP）的抗凝； 可用于高危出血风险患者的封管液；枸
10、橼酸抗凝原理是枸橼酸根离子与血液中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。四、枸橼酸的典型应用1、枸橼酸应用于 CRRT 抗凝 CRRT 主要抗凝方式的选择(KDIGO 的 AKI 指南的抗凝推荐)：（1）对于 CRRT 的抗凝，推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素。（2）对于存在枸橼酸使用禁忌的患者，应选择肝素或低分子肝素，而非其他抗凝药物。（3）对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化（血精蛋白中和）抗凝方式。（4）对于出现 HIT 的患者，建议采用阿加曲班或低分子肝素
11、。 枸橼酸配合商品化置换液的典型应用适用：枸橼酸钠抗凝 CVVH/CVVHD/CVVHDF。滤器后游离钙控制在 0.25-0.5mmol/L 为宜，对于初治患者必须进行检测。（1） 含钙和镁的基础液 4L/袋（Ca 1.50mmol/L，Mg 0.979mmol/L） 。（2） 4%枸橼酸钠 160-220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加入枸橼酸钠 200ml/h。（3） 置换量以 2L-3L/h 为宜。（4） 1 分子枸橼酸体内可代谢成 3 分子碳酸氢钠， 4%枸橼酸 10ml 相当于 7ml 5%的碳酸氢钠。请注意,由于枸橼酸会通过滤器清除 20-25%，200ml/h 的枸橼酸进入体内大约相当于 100ml 5%碳酸氢钠产生的碱基。
