1、呼吸机参数的设置和调整,中山一院神经科ICU 2018.11.15,主要内容,一 初步参数设置二 呼吸参数调整三 神经-肌肉疾病呼吸机使用,机械通气概述,机械通气定义,机械通气：通过呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件,机械通气目的,生理学目标1、维持适当的通气和交换2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷,临床治疗学目标1、纠正低氧血症2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张4
2、、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全 应用6、维持胸壁的稳定性,适应证,肺部疾病：COPD、ARDS、肺炎、支气管哮喘、间质性肺病、肺栓塞等脑血管意外、脑部炎症、外伤、肿瘤、药物中毒等所致中枢性呼衰严重的胸部疾患或呼吸肌无力心肺复苏,禁忌证,相对禁忌证：气胸、肺大疱 大咯血低血容量性休克未补足血容量者缺血性心脏病及充血性心力衰竭 出现致命性氧合和通气障碍时，无绝对禁忌证,机械通气的连接方式,机械通气的连接方式：机械通气时呼吸机和被通气者的连接类型两种基本类型：负压通气（胸腔加压），正压通气（呼吸道直接加压）正压通气：无创正压通气（经面罩、鼻罩机械通气），有创机械通气（借助人工气道）,人
3、工气道,1. 经口气管插管 优点：插管迅速，可使用较粗导管 缺点：不易耐受，不易固定，导管较长，吸痰不易彻底2. 经鼻气管插管 优点：耐受性比经口插管好 缺点：插管直径最大与鼻孔相同，不能使用较粗的插管，吸痰不易彻底，易堵塞 3. 气管切开 优点：耐受好，易固定，便于吸痰，不易堵塞，减少解剖无效腔，提高通气效率，减少气道阻力，减少呼吸功，可长期使用，可自己进食 缺点：手术创伤,经口插管与经鼻插管比较,气管切开适应证,长期行机械通气者已行气管插管，仍不能顺利清除气管内分泌物头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞、鼻腔口腔疾病者解剖死腔占潮气量比例较大者，如单侧肺,机械通气分类,Control Ventil
4、ation（ CV ）：控制(指令)通气。患者无自主呼吸，触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定Assisted Ventilation（ AV ）：辅助通气，属指令通气。患者有自主呼吸，吸气触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机决定Supported Ventilation（ SV ）：支持通气Spontaneous breath： 自主呼吸。触发、吸气过程、切换由患者决定,常用机械通气模式,控制通气（CV）辅助通气（AV）辅助控制通气（A/C）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道正压通气（CPAP）,控制通气（CV）,CV：呼吸机完全替代自主呼吸的通
5、气方式容量控制通气（ VCV）： （1） 定义：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机控制，与自主呼吸无关 （2） 调节参数：FiO2，VT， RR， I/E （3） 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练,应用,中枢或外周驱动能力很差者对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者需过度通气者：如闭合性颅脑损伤,容量控制通气: 吸气的进行,1,2,I,在设置的f及Ti内以恒定流速的方式给予预置的Vt吸气流速恒定, 由医生设定
6、,容量控制通气: 吸气末暂停,P,t,Flow,t,1.使恒定流速下的通气更为均一2.作为吸气时间的一部分, 计算吸呼比,容量控制通气: 吸气的结束,a,t,UPL,Pause,b,当给予设置潮气量, 且经过预置的吸气末暂停后,如果达到气道压力报警上限,压力控制通气（ PCV）： （1）定义 ：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始 （2）调节参数：FiO2，压力控制水平，RR，I/E （3）特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力
7、有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 VT不恒定。,应用,通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,辅助通气（AV）,AV：在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者潮气量或通气压力由呼吸机决定，但由自主呼吸触发，RR和I:E随自主呼吸变化应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量或吸气压力要恰当容积辅助通气（VAV）、压力辅助通气（PAV）,辅助/控制通气（A/C）,A/C：结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设频率
8、作为备用自主呼吸能力强，超过预设RR，为辅助通气自主呼吸能力弱或无自主呼吸，实际RR等于预设RR，为控制通气预设RR称为背景频率，起“安全频率”作用，防止通气过度或不足，改善人机配合V-A/C，P-A/C持续指令通气：无论自主呼吸次数的多少,间歇指令通气（IMV）,IMV：预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在，此时呼吸机只提供流量，自主呼吸不受呼吸机影响,同步间歇指令通气（SIMV）,SIMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发；若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气；间隙期间允许自主呼吸存在SlMV时，患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频
9、率，在这些呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关SlMV与lMV不同：lMV模式时，呼吸机给予患者强制通气，与患者的呼吸状态无关；SIMV模式时呼吸机强制通气与患者的吸气负压相同步。如果患者不能产生吸气负压，则呼吸机能在预定的时间内给予强制通气,SIMV,调节参数：FiO2，VT，RR，I/E，触发灵敏度特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力,SIMV,SlMV缺点： （1）如患者自主呼吸良好，会使SlM
10、V频率增加，可超过原先设置的频率 （2）同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮气量为200ml，设定的呼吸机SIMV潮气量为600ml，则此时的一次潮气量可达800ml （3）如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气不足 （4）自主呼吸在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳,SIMV (VC) + PSV,Pressure SupportLevel above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每个SIMV周期包括两个部分:SIMV窗口: 指令通气或同步通气自
11、主呼吸窗口: 触发产生压力支持通气,SIMV (VC) + PSV,PS Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,同步指令,同步指令,自主呼吸,指令通气,压力支持通气（PSV）,概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比(25%)时，吸气转为呼气该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，有较好的人机协调VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气
12、道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关气流以减速波的形式所释出，流量切换通气模式PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，万一呼吸暂停，患者得到预定的强制通气支持,PSV,调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒适，有利于呼吸肌休息和锻练自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机,持续气道正压（ CPAP ）,定义： 在自主
13、呼吸条件下，患者有稳定的呼吸驱动力和适当的潮气量，在整个呼吸周期内人为地施加一定程度的气道内正压，有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，提高氧合作用在通气时呼吸机只维持一定的气道正压，不给予强制通气或其他通气支持，患者需完成全部的呼吸功CPAP在呼气末给予正压支持，生理作用等于PEEPCPAP与PEEP区别：CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳定的持续气道正压；PEEP是基础压力升高的一种通气参数，患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)， 通过在呼气末使用附加阻力装置获得一个静态的、随自主呼
14、吸强弱波动的呼气末正压,CPAP,CPAP的应用指证： （1）功能残气量下降、肺不张等使氧合作用下降 （2）气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0SAS），需要维持人工气道 （3）准备撤离呼吸机，在撤机过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量,CPAP,CPAP的优点： （1）能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。因为CPAP时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功 （2）CPAP常用于撤机的过程中，与SIMV交换使用，随着患者呼吸肌群功能的改善CPAP的时间可适当延长 （3）CPAP时，患者仍与呼吸机相连接，在撤机时，如VT偏低，小于预定的警戒值或出现呼吸暂停，呼吸机会报警，
15、此时可调整参数,CPAP,缺点：应用CPAP时可引起心输出量下降，增加胸腔内压力，导致肺部气压伤,自主呼吸,机械通气,CPAP / PSV,SIMV/PSV,A/C,有效通气,100%,0%,控制通气,间歇指令通气,自主性通气与压力支持通气,自主性通气,Work of breathing by ventilator,Work of breathing by patient,通 气 模 式 的 分 类：呼 吸 功 的 分 级,部分通气支持,PEEP(呼气末正压),增加肺容积，提高平均气道压力，改善氧合，抵消PEEPi，降低吸气触发功胸腔内压升高，静脉回流减少，左心前负荷降低术后病人：3-5cmH
16、2O，防止术后肺不张和低氧血症,PEEP（呼气末正压）作用,使气道压处于正压水平，平均气道压升高扩张肺泡、小气道，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，肺顺应性增加，气道阻力降低对PEEPi 的对抗作用，有利于改善通气功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，V/Q改善弥散增加改善呼吸机性能,PEEP不良作用,降低胸腔负压，减少回心血流量，抑制循环功能升高平台压和峰压，肺泡过度充气，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损伤，通透性增加，形成 “容积伤”肺泡破裂，气胸增加肺血管阻力胸内压增高，颅内压增高,触发灵敏度（trigger）,流量触发灵敏度：1-3 L/min
17、，流量触发时，呼吸机响应时间100ms。压力触发灵敏度：1-2 cmH2O，压力触发时，呼吸机响应时间长于流量触发，很难低于110-120ms流量触发降低呼吸功，舒适，人机同步性好，稳定性好，不易假触发触发灵敏度的设置原则：避免假触发的情况下尽可能小,5,（base flow）,流量触发机制流量触发灵敏度 2 L/min8 L/min2 L/min10L/min 基础气流,脱离呼吸机的方法,由 CMV SIMV/PSV CPAP/PSV方式 逐渐减少 PS 脱机FiO2 减少到30%,机械通气的并发症,气压伤呼吸机相关性肺炎减少心排血量脑水肿,一 初步参数设置,呼吸机的工作台面,监测模板（病人
18、实际情况）,报警模板（机器、理想）,控制模板（为病人设置）,呼吸机基本参数,基本参数：时间、容量、压力四大参数：时间、潮气量、流量、压力,时间参数,呼吸频率(f)吸气时间(Ti) 、呼气时间(Te)吸呼比(I/E）屏气时间（TP）：吸气时间的一部分，占呼吸周期的5-10%，不超过15%，0.1-0.3秒。改善换气功能，适当延长,容量参数,潮气量 (VT)分钟通气量 (MV)吸气流量：动态参数峰值流速（Fpeak）叹气/深吸气 (Sign，1.5或2倍的VT /50-100次) 流量触发灵敏度 (Trigger ，L/min),压力参数,吸气压力水平 (Pi)吸气末正压（Pplateau )呼气
19、末正压 (PEEP) 平均气道压( Pmean ) 、气道峰压( Ppeak )压力触发灵敏度 (PT),波形选择,四种波形：方波、减速波、加速波、正弦波减速波：应用最多（1）降低气道压、气道阻力（2）改善肺顺应性、气体分布（3）血流动力学变化小,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)：成人5-15 ml/kg，一般8-10 ml/kg，400500mlf (频率) : 820次/minVi (吸气流速) : 40100L/minTi (吸气时间) : 0.81.2sI:E (吸呼比)：1：1.5-2FiO2 (吸氧浓度)：不宜超过50-60%，40%。心肺复苏和严重缺氧抢救初期，短时间内（
20、15-30min ）100%；吸痰前Psupport：15 cmH2OPEEP (呼气末正压)： 35cmH2O。血容量不足、颅内高压、严重肺过度通气、气胸，控制PEEPtrigger：1 L/min，1 cmH2O气道压力：气道平台压不超过30cmH2O，峰值压力报警上限，峰值压力之上5-10cmH2O，不高于35-45cmH2O,二 呼吸参数调整,呼吸参数调整,目的：（1）维持良好人机关系（2）适当的动脉血气水平（3）适度的自主呼吸能力（4）较好的通气治疗作用（5）尽可能减少通气负效应,原则,通气初期：缓解呼吸肌疲劳和改善气体交换，自主呼吸可适当出现或完全抑制通气过程中：有一定的呼吸肌活动
21、撤机前：尽量发挥自主呼吸作用稳定通气30-60 min后：查动脉血气，根据血气结果调整参数,低氧的参数调整,提高PaO2:(1)提高FiO2： FiO240%，首选(2)增大Vt：无明显肺过度充气(3)应用PEEP：换气功能障碍， FiO260%，首选(4)延长Ti或屏气时间：作用弱(5)适当应用镇静剂、肌松剂(6)纠正心衰、休克、贫血等，增加氧输送(7)体外膜肺（ECMO）,二氧化碳潴留的参数调整,降低PaCO2：(1)增大Vt：阻塞性气道疾病(2)加快RR：限制性肺疾病(3)延长Te(4)降低PEEP：气道阻塞性疾病(5)适当应用镇静剂、肌松剂：减少CO2产生,报警参数设置,呼吸机常见报警
22、原因及处理,三 神经-肌肉疾病呼吸机使用,神经-肌肉疾病呼吸机使用,模式选择：自主呼吸弱，指令性通气为主（A/C模式）。病情改善，及早改用间歇指令通气或自主通气模式参数设置：深慢呼吸。（1）大Vt（12-15ml/kg），低RR(10-16次/分)，低PEEP（2）动脉血PH正常偏高或略高于正常水平，避免脑血流量和颅内压升高,注意事项,稳定通气30min后，复查动脉血气易呼吸性碱中毒：昏迷，降温，代谢率降低，CO2产生减少通气不足：增加Vt为主通气过度：降低RR为主易合并感染，加强湿化、温化、吸痰周围神经或肌肉疾病：避免镇静剂、肌松剂，避免长时间控制通气,NICU呼吸机品牌及界面,迈瑞呼吸机,
23、鸟牌呼吸机,拉斐尔呼吸机,举例,70岁男性，诊断“大面积脑梗死，重症肺炎 呼吸衰竭”。身高170cm，体重60kg,初步参数设置,模式：V-SIMV；V-A/CFiO2： 100%80% 60% 40%f : 15次/minVt ：500mlPsupport ： 15cmH2OVi : 40L/minTi : 1.2sI:E ：1:2吸气停顿：0.2strigger：1 L/minPEEP ： 3cmH2O,一般来说，初始通气，根据患者身材、疾病、病情、通气需要等预设呼吸机参数。然后根据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果等调整参数呼吸机的使用是一门艺术，呼吸参数的设置和调整可以判断一个医生对呼吸机掌握程度,谢谢！,
