1、内容概要,概念病原学发病机制诊断预防治疗,概念,呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia,VAP):指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP 新发生的肺部感染 MV48h后 撤机拔管48h内 HAP中最重要的类型之一 MV4d内发生的肺炎为早发VAP,5d者为晚发VAP,早发VAP：MV4d内发生的肺炎主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金葡菌、肺炎链球菌等）晚发VAP：MV5d发生的肺炎主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼不动杆菌和甲氧西林耐药的金葡菌）引起在我国，VAP
2、的致病菌多为铜绿假单胞菌和孢曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）,病原学,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成,诊断,临床诊断微生物学诊断感染的生物标志物感染和定植的鉴别分析血培养和胸腔积液的培养临床肺部感染评分（CPIS）,临床诊断,胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：体温 38或 10109或38)；脓性分泌物；气管抽吸物或支气管镜检查标本培养结果阳性；插管48h后，
3、常规X线胸部影像学检查显示无新的或进行性加重的肺浸润影,建 议,治疗VAT可有效降低VAP的发病率 （2C）,与操作相关预防措施,12.早期康复治疗早期康复治疗一般指机械通气 2448 h内或度过急性期后开始的康复治疗文献报告，早期康复度治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体功能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无影响尚未见研究报告康复治疗与VAP发病率的关系,药物预防,1.雾化吸入抗菌药物理论上可使呼吸道局部达到较高药物浓度，对全身影响小，可作为预放VAP的一项措施综合2项RCT研究显示，对VAP高危人群雾化吸入头孢他啶，并
4、不降低VAP的发病率；由于样本量小，研究对象均为创伤患者，尚不能充分说明其对细菌耐药的影响,建 议,机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP （2C）,药物预防,2.静脉使用抗菌药物3项RCT研究表明，预放性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其中2项研究对象是头部外伤或创伤等VAP高危人群，也未对细菌耐药性进行评价故机械通气患者不常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤需要用时应考虑细菌耐药问题,药物预防,3.选择性消化道去污染选择性口咽部去污染选择性消化道去污染(selective digestive tract decontaminat
5、ion, SDD)：是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰阴性杆菌、MRSA及酵母菌等，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的选择性口咽部去污染(selective oropharyngeal decontamination, SOD)：是SDD的一部分，主要清除口咽部潜在病原体,经典的SDD包括以下4个方面：静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：0.5g PTA 或 2 PTA糊 涂抹口咽,qid; P 多粘菌素E，T 妥布霉素，A 两性霉素B凝胶口服包含100mg多粘菌素E 80mg妥布霉素500mg 两性霉素B的10ml
6、悬液，qid；预防晚发的内源性二重感染,严格的手卫生制度预防潜在病原体的传播，气管切开的患者局部涂抹PTA凝胶或PTA糊，补充目的每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌RCT研究：对机械通气患者进行SDD或SOD后，对ICU病死率、院内病死率无明显影响，也不影响ICU留治时间、机械通气时间，但可降低VAP的发病率，也不增加细菌耐药和治疗总费用,2009年，RCT研究：5000例MV患者，结果显示，进行SDD或SOD后分别降低VAP病死率3.5%和2.9%患者进行SDD或SOD后，呼吸道耐药菌的定植率也明显减少,建 议,机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策
7、略预防VAP （2B）,药物预防,4.益生菌5篇Meta分析和系统回顾，其中2篇提示危重患者应用益生菌可降低VAP的发病率，并可降低病死率；另有2项得出相反的结果；1篇显示创伤患者应用益生菌可显著降低VAP的发病率和缩短ICU留治时间，但对病死率无影响按照严格VAP定义，现有RCT研究显示，应用肠道益生菌不能降低VAP发病率和病死率,建 议,机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP （2B）,药物预防,5.预防应激性溃疡1项大型队列研究显示，呼吸衰竭（MV 48h）是消化道出血的独立危险因素综合目前RCT研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对VAP的发病率和
8、病死率无影响对有多种消化道出血高危因素（如凝血功能异常、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等）的MV患者，预防应激性溃疡可明显获益,研究表明，与H2受体拮抗剂相比，MV患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低VAP的发病率，但可能增加消化道出血的风险硫糖铝与抗酸剂比较的RCT研究表明，两者在VAP的发病率和病死率方面无差异RCT研究显示质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂对VAP发病率的影响无差别，但质子泵抑制剂组的消化道出血风险显著低于H2受体拮抗剂,集束化方案,机械通气患者的集束化方案(ventilator Care bundles，VCB)最早由美国健康促进研究所(IHI)提出，主要包括：抬高
9、床头；每日唤醒和评估能否脱机拔管；预防应激性溃疡；预防深静脉血栓；其他：口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、带手套、翻身等,VAP发病率：应用VCB后2.713.3 vs 0.09.3 机械通气日,推 荐,机械通气患者应实施VCB （1C）,治疗,VAP的抗菌药物治疗应用糖皮质激素应用物理治疗,VAP的抗菌药物治疗 （一）抗菌药物初始经验性治疗原则,1.初始经验性抗感染治疗的给药时机初始经验性治疗的定义是临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。此时，病原菌尚未明确多项临床研究显示，如临床诊断超过24h或微生物学检查结果后开始给药（延迟给药），即使接受了恰当的治疗，因抗感染时机延迟，仍
10、可使VAP病死率增加，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长,推 荐,VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗 （1C）,（一）抗菌药物初始经验性治疗原则,2.初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择研究提示，初始经验性抗感染治疗时，最佳抗菌药物应重点考虑下述3个因素：VAP发生时间（早发晚发）本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料是否存在多重耐药（MDR）病源菌感染高危因素VAP常见可能致病菌与初始经验性抗菌药物选择,（一）抗菌药物初始经验性治疗原则,3.抗菌药物初始经验性治疗单药联合用药决策多项RCT研究及Meta分析对单药和联合用药治疗VAP的疗效及预后进行评估，结果只提示，对铜绿假单胞菌
11、、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物的选择合理率更高，但病死率和临床治愈率无显著性差异,推 荐,VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用适当（恰当）抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药菌感染者，可考虑联合用药 （1C）,VAP的抗菌药物治疗 （二）抗菌药物目标性治疗,抗菌药物目标性治疗：是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗目前的资料表明，VAP尤其是晚发VAP的致病菌多为MDR、XDR、PDR细菌，包
12、括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA及产ESBL的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌,VAP的抗菌药物治疗 （三）经气管局部使用抗菌药物,局部药物浓度、药物微粒大小、pH值、粘稠度及雾化装置工作方式均可影响雾化的疗效雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径 20 m则只沉积在鼻、咽、喉及上部气管，15 m是最适宜的，可使药物沉积在细支气管和肺泡常用雾化装置包括：超声雾化、喷雾、吸气增强型喷雾以及振荡筛喷雾，其中超声雾化药物平均微粒直径3.03.6 m, 流速低、颗粒小、浓度高，尤其适用于插管患者,目前常见使用的雾化抗菌药物为氨基糖甙类药物，也有少数研究使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等与单纯
13、静脉用药比较，联合雾化吸入抗菌药物可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率雾化吸入抗菌药物副作用值得关注：支气管痉挛、气道梗阻、室上性心动过速；有报告增加MDR细菌感染的风险现有证据并不确定雾化吸入抗菌药物在治疗VAP中的疗效，同时在药物种类选择、剂量、疗程等方面各项研究间有很大的差异,建 议,对多重耐药的非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖甙类或多粘菌素等药物治疗 （2C）,VAP的抗菌药物治疗 （四）抗菌药物的使用疗程,1.抗感染治疗疗程Gilles等研究：若能对临床及微生物学进行密切监测,VAP患者的抗感染短疗程（ 10d）较长疗程（ 10d ）更安全，病死
14、率无显著差别，但肺炎复发率可能增加抗感染疗程需要结合患者感染的严重程度、潜在的致病菌、临床疗效等因素做出决定短疗程适于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者初始抗感染治疗无效、多重耐药菌感染、有复发风险高及免疫缺陷者，则不适合短疗程抗感染治疗,推 荐,VAP抗感染疗程一般为710d，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程 （1B）,（四）抗菌药物的使用疗程,2.抗感染治疗的降阶梯治疗3项观察性研究认为，与持续使用广谱抗菌药物治疗相比，接受降阶梯治疗虽不能缩短ICU留治时间，但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率，但不
15、影响病死率对VAP患者行抗菌药物初始经验性治疗4872h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物,推 荐,VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略（1C）,（四）抗菌药物的使用疗程,3.动态监测PCTCPIS动态观察PCT变化有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导抗菌药物使用策略血清PCT 0.25 g/L时可不使用或停止使用抗菌药物血清PCT 0.250.5 g/L或与治疗前相比下降幅度80%可采用降阶梯治疗或停止使用抗菌药物血清PCT 0.5 g/L或与治疗前相比下降幅度 5分者连续1021d抗感染治疗；CPIS 5分者给予环丙
16、沙星单药治疗，3 d后再次评估仍5分者则停药；结果：在CPIS指导下进行的抗感染治疗，不仅减少抗菌药物暴露和降低治疗费用，还可显著降低抗菌药物耐药和二重感染的发生，但不影响病死率,应用糖皮质激素,推 荐,VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素（1C）,应用物理治疗,胸部物理治疗是指采用物理方法可预防或减少气道内分泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能传统物理治疗方法包括体位引流、胸部扣拍、呼吸锻炼等目前仅1项RCT研究提示：物理治疗并不能改善VAP患者的临床症状和预后（如通气时间、ICU留治时间及病死率）对某些特殊人群患VAP时，如可耐受物理治疗，或常规治疗不能对下气道分泌物进行充分引流时，物理治疗可使其获益,小结,VAP诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断；CPIS有助于诊断采用恰当措施预防VAP对临床非常重要；机械通气患者应实施安全有效的VCB预防VAP治疗上要加强痰液引流；采用降阶梯治疗策略，尽早进行抗菌药物的经验性治疗，合理选用抗菌药物，根据痰培养及药敏结果调整抗菌药物,
