1、（一）概述肺结核是由结核分枝杆菌引起肺组织渗出、干酪样坏死及其他增殖性反应的传染病。排菌肺结核病人的痰是最重要的传染源，飞沫感染是最常见方式。,肺结核,先前看过香水的电影，没有留下太多的印象，除了那个奇特的故事。后来书友墨墨推荐，说书很不错。卓越网上当时恰好没货，所以买了一本这个作者的低音提琴，是剧本，大段的心里独白，有点冗繁，没太多好感，原本没打算再读他的作品。这段比较空闲，订的书也到货了，看着薄薄的册子，淡绿灰的封面，有种内敛式的气定神闲，又怦然心动了。读来果真有种欲罢不能的感觉。帕聚斯金德，这家伙，够狠的（不带贬义）。洁尘在选集美得不寒而栗中有一篇关于香水的文章，称阅读香水为“享受雅致而
2、恐怖的阅读感觉”，很贴切。但毕竟是知性女子，很内敛，而我在阅读后写下的第一组词语是：“令人难以置信！奇特的想象，对气味不可思议的敏锐感受力，平静得充满美感的谋杀。”似乎更张扬一点。他很擅长描写，细腻而不重复，准确而不乏生动。看看这个比喻：扁虱把自己造得特别小和一副寒酸相，目的是不让人看见和踩死。这孤独的扁虱聚精会神地蹲在自己的树上，它眼瞎、耳聋，又是哑巴，唯有嗅，年复一年地嗅，在数里之外就嗅到过往动物的血。当然，它靠自己的力量永远也到不了那些动物那里，但是它倔强、执拗、令人讨厌。它一直蹲着，活着,（二）临床表现1.症状：起病缓，可有午后低热、乏力、食欲不振、盗汗、体重减轻等结核中毒症状；可有咳
3、嗽，少量粘液痰，不同程度咯血等。2.体征：早期多无异常体征，病变范围大时患部叩诊浊音，听诊呼吸音减低，发生广泛纤维化或胸膜增厚时，患侧胸廓下陷，肋间变窄，气管向患侧移位。,（三）实验室和X线检查1.X线检查 是早期发现肺结核的主要方法，诊断肺结核临床类型，判断肺结核活动性与疗效的重要依据。（1）原发型肺结核 哑铃型阴影，即原发病灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。（2）血行播散型肺结核 急性肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节。（3）继发型肺结核浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核。,继发型肺结核X线表现,2.结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核主要依据。3
4、.结核菌素（结素）试验 经 4872小时测量局部皮肤硬结，直径5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部有水泡、坏死为强阳性。,意义：阳性表示结核菌感染，不一定患病。3岁以下强阳性应视有新近感染的活动性结核病。成人1IU皮试呈强阳性，提示体内可能有活动性结核病灶。阴性提示未受结核菌感染外，还可见于感染在48周内，机体变态反应尚未充分建立；淋巴细胞系统免疫缺陷；营养不良、各种危重患者；应用糖皮质激素、抗肿瘤药者和老年人；严重结核病亦可阴性，待病情好转，则会阳转。,7女，34岁，干咳一个月，无发热，盗汗，反复静滴头孢菌素半个也未见效，查体，T 3680C，双侧颈
5、部均可触及黄豆大淋巴结，质软活动，双肺未闻及干湿哕音，为明确诊断，首选的检查是 A血沉 B胸部x线片 C痰找结核杆菌 D结核菌实验 E肺功能,（四） 诊断和鉴别诊断 1.诊断:根据前述的临床表现，X线表现，痰结核菌检查可作诊断，即使无明显症状，结合胸片、痰检查及其他资料也可诊断。,（四） 诊断和鉴别诊断 1）原发型肺结核：流行病学。多见于儿童和边远山区成人，为结核菌初次感染。病变特点。多位于上叶底部、中叶或下叶上部。原发病灶大多数较快吸收，或仅留细小钙化灶。临床表现。症状多轻微而短暂，有低热、轻咳等。数周好转。X线表现。典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大，构成哑铃样影像，称原
6、发综合征；更常见的是原发病灶吸收后，留下肺门或纵隔淋巴结肿大、钙化。,2）血行播散型肺结核：儿童多来源于原发性肺结核，成人多继发于肺及肺外结核。急性粟粒型肺结核。结核菌一次大量经血行播散至肺内所致。起病急，发热等毒血症状明显，X线胸片示粟粒样病灶，等大、密度均匀弥漫分布于两肺。亚急性或慢性血行播散型肺结核。机体免疫力较强，少量结核菌分批入血播散至肺所致。发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线胸片示两肺上中部对称分布大小不均、新旧密度不等的病灶。,3）继发型肺结核：来源。主要为内源性感染，即原发性感染潜伏下来的结核菌重新繁殖所致。其次为再感染和原发性肺结核直接进展。病变特点。多位于上叶尖后段与
7、下叶背段，病变性质多样化。临床表现。依病灶性质、范围大小与机体反应性而定。多发生在成人起病缓慢、病程长，有低热、乏力、盗汗、咳嗽和咯血。当胸膜受累时，可有胸痛；亦有咯血为首发症状，或无症状体检被发现，病情易反复。少数类似急性肺炎表现。,3）继发型肺结核：体征。多无异常。若病灶范围大，可有叩诊浊音，湿啰音，部位多在锁骨上下和肩胛问区。x线表现可见浸润渗出性病灶（云雾状、边缘模糊）、干酷性病灶（密度较高、密度不均）、纤维硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度高，边界清晰）和空洞（环形透光区）、播散病灶。常以某一种为主，或多种性质病灶混合存在。,4）纤维空洞型肺结核病程长，反复进展恶化，双侧或单侧出现纤
8、维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样改变，肺组织收缩。胸膜粘连和代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期检查阳性且耐药。是结核病的重要社会传染源。,2、鉴别诊断（1）肺炎（2）慢性阻塞性肺疾病（3）支气管扩张（4）肺癌（5）肺脓肿,（五）预防原则和措施 控制结核病流行应抓好控制传染源、切断传播途径和增强免疫力、降低易感性三环节。1.措施 尽早发现并治愈涂片阳性排菌患者和卡介苗接种为两项主要措施，其中合理化疗治愈患者是控制结核病流行的关键。2.卡介苗（BCG）接种（1）原理：接种后使人体产生对结核菌的获得性免疫力（2）接种对象：对象为新生儿和青少年。（3）效果：接种成功（结素阳转），可
9、减轻感染后的发病与病情，但不能预防感染。,（六）治疗包括:化疗、对症、手术治疗1.抗结核化学药物治疗（化疗）（1）化疗原则：治疗原则是早期、联合、适量、规律、全程。（2）适应证：凡临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶有炎性浸润渗出、空洞或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，为化疗适应证。（3）抗结核药,抗结核药1）杀菌药和抑制药：异烟肼和利福平为全杀菌剂。链霉素、吡嗪酰胺为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸皆为抑菌剂。2）异烟肼（INH，H）：成人每日用300mg顿服。主要副作用为周围神经炎，肝功损害。3）利福平（RFP，R）：每日用450600mg顿服。主要副作用有肝损害和过敏反应。
10、4）吡嗪酰胺（PZA，Z）：每日1.5g。主要副作用有肝损害与高尿酸血症。5）链霉素（SM，S）：成人日量0.75g，一次肌注。主要副作用为损害第8对脑神经、肾功能损害。6）乙胺丁醇（EMB，E）：成人日量0.751.0g。主要副作用为球后视神经炎，表现视力减退、视野缩小、中心盲点等，停药后多能恢复。,统一标准化治疗方案1.初始涂阳肺结核治疗方案每日用药方案强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，隔日一次，每周三次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，隔日一次，每周三次，
11、4个月。,2.对症治疗（1）毒性症状：在合理化疗同时给予糖皮质激素，泼尼松，以减轻炎症和变态反应。（2）咯血1）小量咯血：安静休息，常能自行停止。忌用强镇静、止咳药，以免抑制呼吸中枢与咳嗽反射。2）中等量以上咯血：取患侧卧位（以防向健侧播散），轻轻将气管内积血咯出。垂体后叶素1020单位加入500ml液体静滴维持。3）大咯血：可根据情况少量输血。反复大咯血，对明确出血部位，双肺无活动性病变且肺功较好者，可行肺叶切除术。,3.手术治疗 除上述大咯血的手术适应证外，当结核球与肺癌难以鉴别时、复治单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗痰菌未能转阴者等可考虑手术切除治疗。,第九节 肺血栓栓塞症,（一）概念是指
12、来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病，临床表现以肺循环和呼吸功能障碍为主要的特征。血栓主要来源于深静脉血栓形成。（二）危险因素1、原发性危险因素2、继发性危险因素,（三）临床表现1、PTE的症状和体征不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血、咳嗽、心悸2、DVT的症状与体征患肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,（四）诊断与鉴别诊断1、诊断程序包括疑诊、确诊、求因三个步骤（1）疑诊 1）动脉血气分析2）心电图3）X线胸片4）超声心动图5）血浆：D-二聚体，急性时升高，低于500ug/L可除外PTE。,（四）诊断与鉴别诊断（2）确诊1）放射性核素肺通气/灌注扫描2）螺旋CT和电子束CT3）磁共振显像4）肺动脉造影,2、鉴别诊断1）冠心病2）肺炎3）原发性肺动脉高压4）主动脉夹层,（五）治疗,1、一般处理与呼吸循环支持治疗2、溶栓治疗3、抗凝治疗4、肺动脉血栓摘除术5、肺动脉导管碎解和抽吸血栓6、放置腔静脉滤器7、慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗,
