1、常见症状评估- 咳嗽、咳痰、咯血、 呼吸困难、发绀,1.什么是呼吸困难、咯血、发绀？2.咳嗽和咳痰、呼吸困难、咯血评估和观察要点如何？3.咳嗽和咳痰、呼吸困难、咯血患者常见护理诊断有哪些？,重点,案例引入,患者，王某，男性，65岁。每年冬季持续咳嗽、咳痰达3个月以上，已有15年，近5年来出现气短。3d前因受凉后“感冒”，出现咳嗽的表现，初为粘痰，后转化为黄脓痰。体检：T 38.5，BP 140/90mmHg，P 110次/min，视诊胸廓为桶状胸，两肺下部可闻及少许湿性啰音，无腹水征及下肢浮肿，超声心动图示右心肥厚。思考：1该患者主要症状是什么？2护理评估和观察要点有哪些？3患者的主要护理诊断
2、是什么？,咳嗽：是一种保护性反射动作，借此将呼吸道内分泌物、异物排出体外。咳痰：下呼吸道或肺部分泌物，借助咳嗽排出体外。,咳嗽、咳痰,概 念,病 因,1、呼吸系统疾病：感染:呼吸系统急慢性炎症 变态反应性疾病 肿瘤 理化因素2、循环系统疾病3、神经-精神因素,咳嗽、咳痰,一、咳嗽的性质干性咳嗽 湿性咳嗽 二、咳嗽的时间与节律三、咳嗽的音色嘶哑咳嗽 -声带炎、喉结核、喉癌等犬吠样咳嗽 -会厌、喉头疾患或气管受压金属样咳嗽 -压迫气管（如肺癌）阵发性痉咳伴鸡鸣样回声-百日咳,临床表现,（四）痰的性状与量铁锈色痰 -大叶性肺炎粉红色泡沫样痰 -二尖瓣狭窄和左心衰竭黄绿色痰 绿脓杆菌感染恶臭痰厌氧菌大
3、量脓臭痰肺脓肿，支气管扩张咯砖红色胶冻样血痰克雷伯杆菌肺炎粘稠暗红色血痰肺梗死,临床表现,痰的颜色,痰的性状,1、咳嗽的性质，出现时间、音色。2、咳嗽与体位的关系。3、痰的性质、量、气味。4、伴随症状。5、心理反应。,咳嗽、咳痰,护理评估要点,1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。,评估和观察要点,相关护理诊断,1、清理呼吸
4、道无效 与痰粘、咳嗽无力有关。2、活动无耐力 与长期频咳有关。3、睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关。4、知识缺乏:缺乏吸烟有害健康相关知识。5、潜在并发症：自发性气胸 与频繁剧咳有关。,咳嗽、咳痰,练习,1急性肺水肿的特征性表现是A端坐呼吸 B咳粉红色泡沫痰 C刺激性咳嗽 D口唇紫绀 E两肺哮鸣音,练习,2.病人痰液有恶臭味，判定为何种细菌感染A病毒 B铜绿假单胞菌 C厌氧菌D真菌 E化脓菌,练习,(3-4题共用备选答案)A翠绿色痰B大量脓痰C铁锈色痰D血痰E粉红色泡沫痰3绿脓杆菌感染常出现4急性肺水肿病人咳出,咯血,指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色
5、，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。,病因,1、支气管疾病支气管扩张症、支气管内膜结核、慢支。2、肺部疾病原发性肺癌、肺结核、肺炎、肺脓肿等可引起。3、心血管疾病 二尖瓣狭窄，心肌梗死，先心病，肺动脉高压所致。4、全身性疾病 血液病，急性传染病，自身免疫性疾病及其他疾病。,咯血,肺结核最常见,支气管疾病：支气管扩张症,咯血,病因与发生机制,临床表现,评估要点,护理诊断,肺结核,空洞,咯血,临床表现,1、咯血先兆 喉痒、口腔有血腥味/痰中带血丝、胸部压迫感等。2、咯血量及性状 少量：每日咯血量在100ml以下； 中等量：每日咯血量在100ml500 ml； 大量：每日咯血量在500 ml或一次咯血
6、300 ml。 咯出血液呈鲜红色，含有泡沫或痰液，呈碱性。3、伴发症状：大量咯血伴发休克症和窒息的危险。,咯血,护理评估要点,1、区别咯血与呕血的特点:2、排除上呼吸道出血3、评估出血量：少量、中等量、大量咯血。4、评估原发病表现。5、评估伴发症状与心理反应。,咯血,咯血与呕血的鉴别,护理评估要点,并发症的评估： 窒息：是咯血的直接致死原因；大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪口、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。,咯血,护理评估要点,并发症的评估： 肺不张：血块阻塞支
7、气管致全肺、一侧肺、肺叶、肺段不张；肺不张的表现为咯血后呼吸困难、胸闷、发绀、呼吸音减弱或消失。 继发感染；咯血后持续发热、咳嗽加剧、伴肺部干湿性啰音。 失血性休克：大咯血后出现脉搏细速、血压下降、四肢湿冷，烦躁不安，少尿等。,咯血,1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。,小结：评估和观察要点,相关护理诊断,1、有窒息的危险 与大量咯血有关。2、恐惧 与咯血有关。3、潜在并发症：休克。,咯血,1、大咯血患者的并发症，下列哪项除外A、窒息 B、肺不张 C、继发
8、感染D、失血性休克E、患侧胸腔积液,达标测试,2、中等量咯血是指病人每日咯血量在A、100ml B、100500ml C、300500ml D、500800ml E、1000ml,达标测试,3、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发了A、窒息 B、肺不张 C、继发性感染 D、失血性休克 E、胸膜破裂,达标测试,概念,呼吸困难指患者主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸。,呼吸困难,端坐呼吸,张口呼吸,病 因,1、呼吸系统疾病：支气管、肺病变、胸廓疾病、N-M病变。2、心
9、血管系统疾病：各种心功能不全，心包积液。3、中毒：疾病尿毒症、代酸、感染性中毒； 药物吗啡、巴比妥类药中毒； 理化一氧化碳中毒。4、血液系统疾病：重度贫血，高铁血红蛋白血症。5、中枢神经系统疾病：颅脑外伤、炎症、肿瘤压迫。6、其它：精神因素，癔症。,呼吸困难,1、肺源性呼吸困难,三种肺源性呼吸困难特点,胸骨上窝,锁骨上窝,吸气性呼吸困难：三凹征,肋间隙,呼吸困难,2、心源性呼吸困难,(1)左心功能不全： 肺淤血所致。 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿。(2)右心功能不全： 体循环淤血肝淤血肿大、腹水呼吸活动受限呼吸困难。,呼吸困难,3、中毒性呼吸困难 代酸Kussmaul呼
10、吸 吗啡、巴比妥类中毒呼吸浅慢4、神经-精神性呼吸困难 颅高压呼吸深慢 精神因素呼吸浅速伴过度换气5、血源性呼吸困难,呼吸困难,护 理 评 估 要 点,1、呼吸困难程度与日常生活自理能力关系呼吸困难分级：度：登二楼感气促,尚能胜任工作,但易疲劳;度：平常走路时有气促,只能勉强工作;度：穿衣、说话等日常生活即有气促,不能工作；度：静息时亦有呼吸困难，劳动力完全丧失，生活不能自理。,呼吸困难,护理评估要点,2、呼吸困难发生速度、持续时间（1）突发性呼吸困难：异物、急性喉水肿、大片肺栓塞、气胸。（2）阵发性呼吸困难伴窒息感：哮喘。（3）较长时间：COPD、肺动脉高压肺淤血,呼吸困难,3、伴随症状：（
11、1）伴一侧胸痛：炎症（2）伴发热：炎症、脓肿。（3）伴咳嗽、黄痰：感染、脓肿。（4）伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、肺性脑病等。4、心理、社会反应： 不安、紧张、痛苦、恐惧、濒死感。,呼吸困难,护理评估要点,1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。,小结：评估和观察要点,相关护理诊断,1、低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关。2、气体交换受损 与肺弹性降低、肺淤血有关。
12、3、活动无耐力 与呼吸困难有关。4、语言沟通障碍 与严重呼吸困难有关。,呼吸困难,1、呼吸系统最常见的护理诊断是A、低效性呼吸型态 B、气体交换受损C、活动无耐力 D、恐惧 E、清理呼吸道无效,达标测试,2、呼吸困难患者多有发绀，但下列哪项除外A、严重贫血 B、肺瘀血 C、休克 D、严重水肿 E、右心功能不全,达标测试,3.严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是A大气道狭窄、梗阻 B广泛性肺部病变使呼吸面积减少C肺组织弹性减弱 D上呼吸道异物刺激 E肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄,达标测试,4、患者,女,65岁，患肺气肿5年。一般行走35分钟即感明显呼吸困难，日常生活自理能力下降，需部分帮
13、助，其呼吸困难严重程度为：A、I度 B、度 C、度 D、度 E、度,达标测试,5引起心源性呼吸困难的主要机理是A支气管痉挛B胸廓运动受限制C肺循环淤血 D体循环淤血E痰液阻塞支气管,达标测试,6心源性呼吸困难不包括下列哪项A劳力性呼吸困难B呼吸频率和节律的改变C端坐呼吸 D阵发性夜间呼吸困难E吸气性呼吸困难,达标测试,7-8题共用备选答案A劳力性呼吸困难B阵发性夜间呼吸困难C吸气性呼吸困难D呼气性呼吸困难E呼吸频率和节律的改变7.某病人有肺心病史13年，存在心源性呼吸困难，其最典型的呼吸困难是8.支气管哮喘呼吸困难的表现是,达标测试,发绀,血液中还原血红蛋白增多而使皮肤粘膜呈现青紫色称为发绀口
14、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂、甲床等处更易观察到。,分 类,(一)血液中脱氧Hb增多（超过50gL ）1、中心性发绀 心肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致。 (1)肺性发绀 (2)心性发绀2、周围性发绀 (1)周围组织缺O2 (2)动脉性缺氧缺血3、混合性发绀,发绀,分 类,(二)血液中存在异常Hb衍生物1、高铁血红蛋白血症2、硫化血红蛋白血症,发绀,临 床 表 现,1、中心性发绀：温发绀，全身性。除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。多由心、肺疾病所致。肺性发绀：心性混合性发绀：发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症、Eisenmenger综合征等。,发绀,
15、临 床 表 现,2、周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。瘀血性周围性发绀：右心衰竭、渗出性心包炎、心包填塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等；缺血性周围性发绀：严重休克、暴露于寒冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺（Raynaud）病、肢端发绀症、冷球蛋白血症等。,发绀,临 床 表 现,3、异常血红蛋白血症(高铁血症蛋白血症)：虽有发绀，但无呼吸困难。,发绀,发绀有杵状指,评 估 要 点,1、发绀的严重程度 2、发绀类型,发绀,评 估 要 点,3、伴随症状：(1)呼吸困难：突发性呼吸困难主要见于急性呼吸道梗阻、各种气胸;明显呼吸困难心肺疾病;无呼吸困难而
16、有明显紫绀高铁血红蛋白血症。(2)杵状指：主要见于发绀先心病，慢性肺部疾病。(3)衰竭状态及意识障碍：见于某些中毒，休克、急性肺部感染，急性心功能不全。,发绀,相关护理诊断,1、气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血有关。2、低效性呼吸型态 与肺通气换气、弥散功能障碍有关。3、活动无耐力 与呼吸困难有关。,发绀,三、选择题,1、发绀是指毛细血管内脱氧血红蛋白超过A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L D、34.2umol/L E、150g/L,达标测试,三、选择题,2、下列哪种情况下不出现紫绀A、肺心病心衰 B、严重贫血 C、重度中毒D、先心病右向左分流 E、急性呼吸道阻塞,达标测试,3、关于中心性发绀下列说法那项不对A、除四肢与面颊外，粘膜与躯干皮肤也可出现发绀B、肢体冰冷 C、皮肤多温暖 D、可伴有杵状指(趾)E、可伴有红细胞增多,达标测试,4、患者虽有发绀，可不出现呼吸困难的是：A、严重的先天性心脏病 B、严重中毒 C、严重休克 D、高铁血红蛋白血症 E、风心病二尖瓣狭窄,达标测试,谢谢,谢谢,
