1、,围术期下肢深静脉血栓的术中护理,内容介绍：,前言、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断目的高危因素围术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防；下肢深静脉血栓围术期预防,一、前言,围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。,我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（
2、pulmonary embolism，PE）。,一、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断,（一）定义静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。,肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气
3、栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。,（二）诊断：,可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。,二、目的,强化手术室护理人员对下肢深静脉血栓形成的认识，指导术中下肢深静脉血栓形成的护理预防措施，最大限度降低术中下肢深静脉血栓形成的,三、围术期静
4、脉血栓栓塞症（VTE）风险高危因素,原发性因素:由遗传变异引起临床上常以反复发作的VTE 为主要表现。,继发性因素:包括后天获得的多种病理生理异常,任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素,如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等,如：手术局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等,三、围术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险高危因素,821血管内皮损伤：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等对血管壁的直接损伤破坏的结果。822静脉血液滯留：患者截
5、瘫、长期卧床、肢体活动受限、长时间处于被动体位、压迫下肢静脉以,及失血过多、微循环灌注不足、术中血管阻断、长时间固定体位、低血容量等都是静脉血液滯留的高危因素。823血液高凝状态：创伤、手术、体外循环、全身麻醉、中心静脉置管、人工血管或血管腔内移植物肿瘤等均可引发机体凝血功能的改变。,四、下肢深静脉血栓围术期预防,术前评估诊所、风险评估VTE风险评估Caprini Score出血风险评估术中干预措施注意事项,术前评估：建议参照 Caprini血栓风险因素评估表，详见附录2,手术病人风险评估模式：Caprini 积分,Caprini 积分=1,41-60岁小手术BMI . 25 kg/m 2下肢
6、浮肿静脉曲张妊娠或产褥期无法解释或反复自发流产口服避孕药或激素替代治疗,毒血症 (1 mo)严重的肺部疾病包括肺炎 (1 mo)肺功能异常急性心肌梗死充血性心衰 (45 min)腹腔镜手术( 45 min)恶性疾病限制卧床 (72 h)石膏固定中心静脉置管,Caprini 积分=3,75岁VTE病史VTE家族史因子 V Leiden凝血酶原 20210A红斑狼疮抗凝剂抗心脂质抗体血清同型半胱氨酸升高肝素诱导的血小板减少性紫癜其他先天性或获得性血栓形成倾向,Caprini 积分=5,中风(1 mo)择期关节成形术股、盆腔、或腿骨折急性脊髓损伤(1 mo),低危：0-1分。早期活动中危：2分。药物
7、预防或物理预防高危：3-4分。药物预防和或物理预防极高危：5分。药物预防和物理预防,表4 术中患者VTE的风险性评估,2. 相应措施 根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施（表5）表5术中VTE不同风险患者的处理,VTE风险分层普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术,其他外科手术人群的风险分类很低危大多数门诊或当天出院的手术低危非恶性疾病的脊柱手术中度危险妇产科非癌症手术、心脏手术、大多数胸科手术、恶性疾病的脊柱手术高危减肥手术、妇产科癌症手术、肺切除手术、开颅、脑外伤、脊髓损伤、其他大创伤,手术病人风险评估模式：Rogers score,术型Respiratory and herni
8、c 9分胸腹动脉瘤、栓子/血栓切除术、静脉重建、血管内膜修复 7分动脉瘤、口腔、腭、胃、肠 4分皮肤 3分疝 2分,大出血危险因素,一般风险活动性出血原有大出血已知未控制的出血疾病严重的肝肾功能衰竭血小板减少性紫癜急性中风未控制的高血压4-12小时内腰穿、硬膜外、或脊髓麻醉合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物,大出血危险因素,手术过程特殊风险腹部手术男性、围手术期血红蛋白13 g/dL、恶性肿瘤和复杂手术（2次或多次手术、分离困难 、联合手术）胰十二指肠切除术感染、胰漏肝切除肝段数、合并肝外器官切除、原发性肝癌、术前低血红蛋白和血小板计数心脏手术服用阿司匹林术前3天服用氯吡格雷BMI 25 kg/
9、m 2、非择期手术老年、肾功能不全、非冠脉搭桥、体外循环时间长胸外手术大范围肺切除,2. 常用检测方法,B超检查：对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。D-二聚体（D-Dimer）检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。对于体内较深部位的静脉血栓，静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查，费用高。,2. 常用检测方法,静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断 有无血栓、血栓的部位、大小、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价
10、值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。可在导管室或复合手术室进行，超急性期使用须谨慎。静脉成像：术中不可及。核磁静脉成像：术中不可及。,3、围术期VTE的防治 术中干预措施,需要术者与麻醉医师、手术室护士共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低其发生率。,（一） 术前VTE不同风险患者的处理,（二）术中,护士应了解患者血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等,二）术中,体位摆放：（参照本指南第二篇：手术体位）仰卧位：在不影响手术的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流。截石位：应避免双下肢过度外展、下垂及胭窝受压。俯卧位：注意避
11、免腹部受压。侧卧位：避免腋窝受压。同时，腹侧用挡板支撑耻骨联合处，避免股静脉受压。患者转运过程中搬动不宜过快、幅度不宜过大，建议使用转运工具。,（二）术中,弹力袜：有助于预防下肢深静脉血栓的形成，其工作原理是利用外界机械力与肌肉收缩的相互挤压作用，但术中患者处于静止状态，特别是使用肌松药物时，不建议使用，反而会增加血栓形成的概率。,（二）术中,间歇式充气压力装置可改善下肢静脉回流，以减轻静脉血液滞留，预防DT的发生。,弹力袜,弹力袜分为以下几级压力一级低压预防保健型（1520mmHg）：适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防；一级中压初期治疗型（2030mmHg）：适用于静脉曲张初期患者；二级
12、高压中度治疗型（3040mmHg）：适用于下肢已经有明显的静脉曲张并伴有腿部不适感的患者，静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后患者、深静脉血栓形成后综合症患者；三级高压重度治疗型（4050mmHg）：适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高度淋巴水肿、整形抽脂术后恢复期等患者。,弹力袜,医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减。根据病变部位选择弹力袜的长度：中统袜（膝下长统袜（及大腿）连裤袜（及腰部）,间歇性空气动力挤压装置 (IPC devices ),（三）术后,1. 术后危险因素评估 术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括：既往有血栓形
13、成病史，术后卧床过久，活动受限；某些特殊部位手术：如骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等；术中使用骨水泥不当，或长时间使用止血带；术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当；术后止血药物或脂肪乳剂使用不当；术后DIC 救治不当等。,2. 术后预防措施 包括基本预防、物理预防和药物预防,（1）基本预防措施：术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼，下床活动，做深呼吸及咳嗽动作；术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（2）物理预防措施：利用机械原理促使下肢静脉血流加速
14、，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。包括：足底静脉泵；间歇充气加压装置；梯度压力弹力袜等。,单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证，包括：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,（3）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防深静
15、脉血栓形成与增加出血风险的利弊。药物包括:,A. 低分子肝素：皮下注射，使用方便，可根据体重调整剂量。严重出血并发症较少，较安全。一般无须常规监测血凝功能变化。 B. Xa因子抑制剂：可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无须常规血液监测。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。 a. 间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠（皮下注射），较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。b. 直接Xa 因子抑制剂：如利伐沙班10mg QD口服，与药物及食物相互作用少,应用方便。,C. 维生素K 拮抗剂：目前临床最常使用的维生素K 拮抗
16、剂（如华法令），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：治疗剂量个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR 在1.5 2.0之间，若INR 2.5 会增加出血危险。易受药物及食物影响。,药物预防注意事项：,由于每种药物作用机制、分子质量及抗Xa 和抗a 因子活性等存在差异，药物预防过程中只能使用一种药物，不能相互替换。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。在进行椎管内置管操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物，并注意抗凝药物停药及拔管时间。,药物预防禁忌证：,绝
17、对禁忌证： 近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于 20109 / L ；肝素诱发血小板减少症者，急性细菌性心内膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。 相对禁忌证： 既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/L ；类风湿视网膜病患者。,外科预防血栓方法的安全性和有效性,机械弹力袜 elastic stockings (ES),间歇性空气动力挤压装置 Intermittent pneumatic compression (IPC) devices, 下腔静脉滤器 inferior vena cava
18、(IVC) filters,静脉加压超声成像 Venous compression ultras onography (VCU )药物普通肝素 (LDUH),低分子肝素 (LMWH), 磺达肝葵钠 fondaparinux,阿司匹林 aspirin,下腔静脉滤器(IVC) filters,外科预防血栓方法的安全性和有效性,ES vs 不预防8个较早的小样本外科病人的研究结果汇总：ES 可使DVT (包括远端和无症状DVT)风险降低65%。 另一项荟萃分析：降低所有DVT风险同上；但对近端DVT和PE的作用不确定；长筒ES皮肤并发症增加4倍 (5.1% vs 1.3%)。长筒ES vs 短筒ES
19、：降低近端DVT风险31%，绝对数降低2.5个百分点；皮肤并发症3.9%。,外科预防血栓方法的安全性和有效性,IPC vs 不预防7个包含多种外科手术病人研究的荟萃分析：IPC 降低 DVT (包括无症状和远端DVT)风险60%；降低近端DVT风险50%；但对PE的作用不定。,外科预防血栓方法的安全性和有效性,低分子肝素 vs 不预防8个普外科研究的荟萃分析发现LMWH:降低临床PE和VTE至70%；可能降低全因死亡风险；大出血或伤口出血风险增加1倍。近期对包括胃肠、妇产科、泌尿外科和胸外科手术研究的荟萃分析结果与上相似。,外科预防血栓方法的安全性和有效性,Fondaparinux vs LM
20、WH腹部手术研究Fondaparinux降低DVT风险25%；致命性PE和非致命症状性VTE无差异；可能增加出血但致命性出血和因出血二次手术风险无差异。髋、膝关节置换、盆腔骨折手术Fondaparinux不降低VTE风险；大出血增加。,开颅手术,机械预防、最好用IPC优于不预防 (Grade 2C)或药物预防 (Grade 2C) .VTE很高危（即恶性疾病开颅手术）：如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防再加上药物预防 (Grade 2C),脊柱手术,建议机械预防、最好用IPC，优于不预防 (Grade 2C) 、LDUF(Grade 2C)、或LMWH(Grade 2C).VTE很高危
21、(包括恶性疾病或联合前-后径路手术)： 如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防再加上药物预防 (Grade 2C),严重外伤,建议运用LDUH (Grade 2C)；LMWH (Grade 2C)或机械预防、最好用IPC (Grade 2C)VTE高危 (包括急性脊髓损伤、脑外伤和脊柱外伤手术)：建议联用机械预防和药物预防(Grade 2C) （如无下肢创伤）,严重外伤,如LMWH和LDUH禁忌：无下肢创伤：建议机械预防、最好用IPC (Grade 2C) 出血风险消失或禁忌症消失：建议加用药物预防 (Grade 2C)不建议用下腔静脉滤器作为VTE一级预防 (Grade 2C) .不建议定
22、期检查VCU (Grade 2C),注意事项,采取DVT预防护理措施前应了解患者疾病、身体、经济及社会状况等信息，与手术团队充分沟通，共同权衡措施的获益和风险，达成一致意见后方可实施。8342综合考虑手术类型、手术需求、产品特性等因素，选择适宜的DVT预防措施。,8343所有护理干预措施应在不影响手术操作的情况下进行。8344应采取综合预防措施，单一一种措施不足以预防DVT的发生。8345围术期对于急性期、亚急性期深静脉血栓患者，应特别注意采取综合措施，避免血栓脱落。部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢留置针封管,8346预防压力防治措施的并发症：骨筋膜室综合征、腓神经麻痹、压力性损伤。8347弹力袜使用：术前、术后若使用弹力应注意松紧适宣，防止足部上卷、腿部下卷，以免产生止血带效应，导致压力性损伤、DVT、肢体动脉缺血坏死等。8348避免同一,敬请分享交流,谢谢聆听,
