1、胰岛素治疗中的低血糖,随着2型糖尿病进程发展血糖控制逐渐恶化, 细胞功能逐渐衰退,胰岛素治疗是大部分2型糖尿病患者必经之路,Palumbo PJ. Cleve Clin J Med 2004; 71: 394-6,胰岛素是糖尿病达标的最有效药物之一,UKPDS 49. 2015. JAMA，1999； 281： 2005-2012,一项纳入4075名2型糖尿病患者的研究探索单药降糖疗效，每3个月随访一次，随访9年,FPG&HbA1c达标率,胰岛素治疗中存在的问题,需要注射,体重增加,严重低血糖与心血管疾病风险增加显著相关,Goto A, et al. BMJ 2013,347:f4533,涉及
2、903510例参与者包括ADVANCE、VADT等研究在内的6项研究的荟萃分析结果显示：严重低血糖与心血管事件相关,荟萃分析,低血糖损害认知功能,Kaufman FR. J Diabetes Complications. 1999 Jan-Feb;13(1):31-8,一份纳入55名儿童的研究发现即使非严重的低血糖也会降低儿童记忆、专注度、语言能力、广泛认知能力及学习能力。,低血糖可能抵消2型糖尿病患者控制血糖获得的收益,Accord Study Group. NEJM, 2008 Jun 12;358(24):2545-59,10251例2型糖尿病患者中的随机、多中心临床试验该临床试验研究强
3、化血糖控制、对升高的HDL-胆固醇和降低的甘油三酯进行治疗以及强化血压控制对主要心血管事件的影响研究第1年，强化治疗组和标准治疗组糖化血红蛋白稳定的中位水平分别为6.4%和7.5%。但是发现强化治疗组的死亡率更高，导致平均随访3.5年后中止强化治疗,ACCORD研究：控制糖尿病中心血管风险行动,无经验,夜间低血糖/无症状性低血糖常被漏估,Chico A, et al. Diabetes Care 2003,26(4):1153-1157,通过动态血糖监测发现超过50%的患者发生过无症状性低血糖发生夜间无症状性低血糖的患者比例较高,未感知低血糖对认知功能的影响,未感知低血糖对认知功能损害更大，智
4、力恢复需要时间更长,Gold AE, et al. Physiol Behav. 1995; 58(3):50111,未感知低血糖对认知功能损害更大智力恢复需要时间更长,夜间低血糖使低血糖感知受损,Veneman T. Diabetes.1993 Sep;42(9):1233-7,症状评分,未发生过夜间低血糖的健康志愿者,发生过夜间低血糖的健康志愿者,试验发现：两组患者在发生低血糖症时，经历过夜间低血糖组的自主神经和神经低血糖症状评分、血糖浓度均低于对照组，显示低血糖感知受损,低血糖感知受损增加严重低血糖发生风险,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17: 697-
5、703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med. 2003; 20: 016-1012,夜间低血糖与夜间猝死相关,Tattersall RB. Diabet Med. 1991 Jan; 8(1):49-58,Unexplained deaths of type 1 diabetic patients,一份来自英国的报告，分析一年中在夜间死亡的50名小于50岁的I型糖尿病患者死因，26名有其他如自杀、酮酸中毒等死因，剩余24名患者死因与低血糖发生有关。,一份来自英国的报告分析一年中在夜间死亡的50名小于50岁的I型糖尿病患者死因26名有其他如自杀、酮酸
6、中毒等死因剩余24名患者死因与低血糖发生有关。,1. Peyrot M, et al. Diabet Med 2012,29(5):682-689 2. Wild D, et al. Patient Educ Couns. 2007; 68(1):10-5,对低血糖的恐惧对血糖控制的影响程度，几乎和低血糖本身相当,对低血糖的恐惧影响血糖达标,控制血糖 vs 低血糖 如何平衡？,低血糖,控制血糖,降低胰岛素治疗中的低血糖风险,2015 ADA 指南进行低血糖风险评估，制定个体化血糖管理目标当存在低血糖风险因素时，适当提高治疗目标值,制定个体化血糖管理目标,Inzucchi SE. Diabete
7、s Care. 2015 Jan;38(1):140-9,低血糖风险因素,1. Katon WJ. Ann Fam Med. 2013 May-Jun;11(3):245-50,最近研究发现低血糖发生还与抑郁有关，抑郁的糖尿病患者发生低血糖数量是非抑郁患者的1.91倍（95%CI 1.49-2,43）1。,低血糖风险因素药物：胰岛素使用不当、磺酰脲类、喹诺酮类药物、肝素、阻滞剂、甲氧苄氨嘧啶；使用格列本脲或格列吡嗪的患者同时服用环丙沙星、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝哒唑、磺胺甲恶唑会增加低血糖风险，且有近40%的患者需要住院治疗生活运动方式：就餐延迟或漏餐或摄入不足、运动、体重变化剧烈、出院30
8、天内（RR=4.5）患者本身特征：高龄（RR=1.8）、低体重、女性伴发疾病：肝肾功能损伤、低血糖事件、低血糖感知受损,降低胰岛素治疗中的低血糖风险,胰岛素(unit/mL),正常人体胰岛素生理分泌曲线,时间,早餐,午餐,晚餐,基础胰岛素,胰岛素(unit/mL),时间,基础胰岛素,胰岛素治疗中低血糖发生原因,在胰岛素治疗中，饮食、运动或胰岛素使用不当，使胰岛素水平超出实际需要量易引起低血糖,餐间低血糖,夜间低血糖,合理控制饮食、运动选择符合生理分泌的胰岛素方案,三种胰岛素方案浓度曲线,胰岛素泵最符合正常生理分泌，但价格昂贵，目前还无法普及,1+3 或基础胰岛素 vs 预混胰岛素方案 浓度曲线
9、,预混胰岛素特点决定了其更容易引发低血糖,基础胰岛素低血糖发生率低于NPH,Riddle MC . Diabetes Care.2003Nov;26(11):3080-6.,每人每年发生低血糖数量,基础胰岛素总低血糖发生率及夜间低血糖发生率均明显少于NPH,Meta 分析基础胰岛素低血糖发生率低于预混胰岛素,Rys P. Acta Diabetol. 2015 Aug;52(4):649-62,甘精胰岛素+OAD方案比MIX+OAD方案发生有症状低血糖风险更低（RR=0.75 0.68，0.83）,甘精胰岛素+OAD比MIX+OAD：发生有症状低血糖风险更低 （RR=0.75 0.68，0.8
10、3）,多项研究显示：基础胰岛素与预混胰岛素疗效相当，但安全性上更优,Lavernia F, et al. Diabetes Technol Ther 2011, 13(Suppl 1):S85-92,：治疗方案更具有优势；=：治疗方案相当,多项研究显示基础胰岛素与预混胰岛素疗效相当基础胰岛素低血糖发生率更低、体重增加更少、胰岛素使用剂量更少,基础胰岛素比预混胰岛素血糖波动更小,王平等. 中国糖尿病杂志 2010,18(2):127-128,糖尿病病程超过1年的老年2型糖尿病患者分别接受甘精胰岛素-OAD、预混胰岛素-OAD治疗至少3个月后进行72小时动态血糖监测观察两组患者的血糖波动情况结果显
11、示：甘精胰岛素-OAD治疗的血糖波动更小,降低胰岛素治疗中的低血糖风险,运动量增加后胰岛素剂量调整,Rabasa-Lhoret R. Diabetes Care. 2001; 24:62530,由于个体差异，最好能做血糖监测，特别是进行规律运动，测量血糖以获得最合适的胰岛素减少量,运动量与胰岛素减少量：减少离运动最近一次的餐时胰岛素剂量,* 推测的,预混胰岛素治疗患者就餐遗漏或延迟增加低血糖发生风险,预混胰岛素由于调整不方便在患者漏餐或延迟就餐后易发生低血糖,此时段（午餐）若漏餐或延迟就餐将增加低血糖风险,就餐食物组成变化后胰岛素方案调整,不管是低脂还是高脂饮食结构变化对应的策略均需要灵活的胰岛素方案配合,加大速效胰岛素与就餐时间间隔（如20min或更长）,中效加速效1：1注射或缩短中效胰岛素与就餐时间间隔,现代人的生活方式需要灵活的胰岛素方案,预混胰岛素灵活性相对较差预混胰岛素低血糖风险相对较高的原因之一,预防夜间低血糖NPH参与的胰岛素方案调整,晚餐前注射,睡前注射,改成,将NPH与短效或速效胰岛素分开注射NPH放在睡前注射，减少夜间低血糖风险,预防低血糖的其他措施,Bonaventura A . Endocr Connect. 2015 Sep;4(3):R37-45.,Thanks,
