1、头痛的分类与治疗的几个问题,叶瑞华,2,头痛是临床工作中最常见的症状与主诉,曾有统计，因单纯头痛到神经内科就诊者，占就诊总数的30%40%，头痛作为神经症来就诊者，占就诊总数的40%50%。,3,头部的神经支配,头面部及颅内外组织的痛觉主要由三叉神经供应及传导,其他还有面神经、舌咽神经、迷走神经以及颈神经13。痛觉的传入纤维，不论源自上述哪一条神经，均终于脑干三叉神经脊束核。,4,头部对疼痛的敏感组织,* 对疼痛敏感的颅外各层组织及邻近器官： 骨膜、关节面、肌肉、皮下组织、头皮、血管以及眼、耳（外耳及中耳）、鼻（包括副鼻窦）、牙、口腔粘膜等均对疼痛有一定的敏感，其中尤以动脉为敏感。 * 对疼痛
2、敏感的颅内组织： 脑底部动脉及其分枝、硬脑膜动脉、静脉窦、颅底前、后颅凹硬脑膜、大脑镰、小脑幕以及上述传导头面部疼痛的神经。,5,造成头痛的主要原因有以下几种,1.大脑基底动脉环及其主要分支的牵引。2.颅内与颅外血管的扩张或痉挛。3.血管和颅内外结构的炎症。4.头皮与颈部肌肉持久的收缩。5.颅内压的改变。6.对含有痛觉纤维的神经直接的压迫与牵引。,6,一.头痛的分类,*原发性头痛迄今为止尚不明确病因和确切发病机制，如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。*器质性头痛特定病因所致，如头部创伤、脑出血、颅内感染、青光眼等。,7,器质性头痛的病因归类（8种类型）,1. 头和(或)颈部创伤性头痛：急性创伤
3、、慢性创伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或其他头部和（或）颈部创伤。,8,器质性头痛的病因归类（8种类型）,2.头和(或)颈部血管疾患所致头痛：缺血性发作(脑梗死)短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、蛛网膜下腔出血、 囊状动脉瘤、动静脉畸形、巨细胞动脉炎（GCA）、脑静脉系统血栓等。,9,器质性头痛的病因归类（8种类型）,3.非血管性颅内疾患所致头痛：原发性颅内高压、继发于代谢、中毒或激素原因引起的颅内高压，继发于脑积水的颅内高压，低颅内压（腰椎穿刺后、脑脊液漏等）。,10,器质性头痛的病因归类（8种类型）,4 某些物质或某些物质戒断所致头痛。如：一氧化氮、一氧化碳、酒精、可卡因等所致；药物如麦
4、角胺、止痛剂、阿片、外源性激素等滥用所致；物质戒断，如咖啡因、阿片、雌激素所致。,11,器质性头痛的病因归类（8种类型）,5 感染所致头痛。颅内感染，如细菌性脑膜炎、淋巴细胞性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬脑膜下积脓；系统性感染，如系统性细菌感染、系统性病毒感染；人类获得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病等。,12,器质性头痛的病因归类（8种类型）,6 代谢疾患所致头痛缺氧和（或）高碳酸血症，如高纬度、潜水、睡眠呼吸暂停；透析；嗜铬细胞瘤、高血压危象、高血压脑病；先兆子痫、子痫等。,13,器质性头痛的病因归类（8种类型）,7 五官科疾病导致头痛，如急性青光眼、屈光不正、斜视、鼻窦炎等。,14,器质性头痛的病
5、因归类（8种类型）,8 脑神经痛和与中枢性疾患有关的面部疼痛：三叉神经痛、舌咽神经痛、眶上神经痛、外部压迫性头痛、冷刺激性头痛、带状疱疹的头痛等。,15,诊断原发性头痛前，必须先考虑继发性头痛，有下列情况更应重视：在3个月内头痛发作日益频繁和严重、神经系统症状、局灶性和局限于一侧的神经系统体征、视神经乳头水肿、头痛在直立位或仰卧位加重或减轻，瓦氏动作（咳嗽、打喷嚏）可引发头痛，头痛突然发作或50岁以后发作头痛，有全身症状或发热。,16,原发性头痛,偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛、其他原发性头痛,17,偏头痛,分为六个亚型。最常见无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。1.无先兆偏头
6、痛.2.有先兆偏头痛.3.常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征. 周期性呕吐 腹型偏头痛 儿童良发作性眩晕 4.视网膜性偏头痛. 5.偏头痛并发症. 6.可能的偏头痛.,18,无先兆偏头痛的诊断标准,1.每次头痛发作(指未经治疗或治疗无效的),持续472小时.2.至少有下列中的两项特征: 单侧性 搏动性 中或重度疼痛 日常体力活动可加重头痛 3.头痛过程中至少伴随下列一项: 恶心和/或呕吐 畏光和畏声 4.至少符合以上标准5次发作,19,偏头痛先兆,是指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状.表现为视觉、体感、言语、运动等的缺损或刺激症状，绝大多数为视觉症状，如视物模糊、暗
7、点、光点、锯齿等，一般520分钟形成，2060分钟完全消失。,20,紧张性头痛,最常见的头痛类型。分为四个亚型： 偶发性紧张性头痛 频发性紧张性头痛 慢性紧张性头痛 可能的紧张性头痛,21,紧张性头痛的特点,双侧性、非搏动性、轻中度头痛、不因日常体力活动而加重，头痛一般不伴恶心、呕吐，畏光、畏声等症状，即使出现个别症状，程度也较轻。常有肌肉紧张。,22,二.诊断过程中需注意的问题,23,病史采集中需注意的问题,* 起病形式：急性起病多见于急性脑血管病。 亚急性起病多见颅内感染性疾病。 慢性起病多见肿瘤、变性疾病。 反复发作多见于功能性头痛。* 部位与性质* 伴发症状* 诱发和加重因素,24,体
8、检中需注意的问题,内科体检:体温.呼吸情况.有无皮疹.头颈局部压痛.頚动脉搏动及杂音.神经科体检:脑膜刺激征.眼底视乳头水肿.局灶神经系统体征.,25,三.几种特殊 类型的头痛,26,丛集性头痛,27,特点:,1.多中青年男性。2.较剧烈、单侧的、持续的、非搏动样头痛。3.可伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕。4.每日同一时间发作，常在晚上，从睡眠中痛醒，每次发作持续数分钟至2小时，可自行缓解。5.丛集期饮酒或血管扩张药可诱发头痛，70%吸氧可有效阻断头痛。,28,低颅压性头痛,29,特点：,脑脊液压力降低分自发性及继发性两种。自发性原因不明，可能与微小创伤和硬膜结构薄弱有关。继发原
9、因有多种，最多见于腰穿后，以及头颈部外伤、手术，脊柱创伤使脑脊液漏出增多等。头痛，以双侧枕部或额部多见，与体位有关。立位时出现或加重，卧位时减轻或消失。可伴后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光、眩晕等。,30,蛛网膜下腔出血,31,四.治疗头痛需关注的几个问题,32,1.抗抑郁药物治疗,可选用三环类抗抑郁药或5-羟色胺再摄取抑制剂治疗慢性紧张性头痛。机理不明,有报道认为可能提示疼痛与抑郁存在某些共同的生化机制。新型抗抑郁药相对安全。,33,2.非甾体消炎药及肌肉松驰剂治疗,非甾体消炎镇痛药主要原理是通过在中枢抑制前列腺素的合成。因为原发性头痛的主要原因就是中枢神经系统内致痛因子的改变，其中主要是前列腺素的增加。如双氯芬；肌肉松驰剂用于肌肉紧张疼痛明显的患者，常用有妙纳、巴氯芬。,34,3.抗癫痫药物治疗疱疹后神经痛,疱疹后神经痛是严重神经病性疼痛的常见原因，老年人尤是如此。抗癫痫药治疗有效，而麻醉性镇痛药效差，宜慎用。神经痛的发生可能与粗纤维的中枢抑制作用丧失后，二级感觉神经元兴奋增高而呈痫样放电有关。可选用苯妥英钠、卡马西平、加巴贲丁。,35,谢 谢 !,
