1、头痛的规范化诊断治疗,定义,头痛是临床常见的症状，通常指局限于头顶上半部，包括眉弓、耳弓上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。,头痛的负担,头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约90%的人一生中都会有至少一次的头痛经历，仅10%的人可以终生幸免全球范围内，头痛的患病率为46%，而偏头痛为11%，紧张型头痛为42%，慢性头痛为3%头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，大多数头痛为良性的；我家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽如人意,我国原发性头痛年患病率,5,门诊头痛患者就诊状况,连续性调查9282例神经科门诊患者；其中以头痛为主诉的患者1806例，占门诊患者19.5%1806
2、例头痛：原发性头痛843例（50%）、继发性头痛454例（27%）、未诊断头痛386例（23%）843例原发性头痛：其中偏头痛401例（48%）、紧张性头痛399例（47%）、丛集性头痛8例（1%）、其它原发性头痛35例（4%）,以头痛为主诉,头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1/5；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见的头痛类型；偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原因；一位头痛患者可以有多种头痛类型。,头痛的发生机理,颅内外动脉的扩张（血管性头痛）颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）颅内外感觉敏感
3、组织发生炎症（脑膜刺激性头痛）颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）,头痛的发生机理,传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）；五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）等。精神因素 也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。,头痛的诊断,头痛诊断的困惑,完全是临床诊断依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体征,病史可能是诊断的唯一基础)头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异缺乏可靠的神经影像学和实验室证据,头痛诊断中存在的问题,问询病史不仔细，漏诊/
4、误诊现象严重对头痛的时程关系及类型特点了解不够过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，部分医生还在沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛” 等诊断部分医生缺乏头痛诊断相关知识,问诊,体检,辅助检查,CT & MRI,CSF,EEG,问诊重点：情绪睡眠职业状况, 服药史中 毒史家族史发病急缓, 发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解& 加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断流程,头痛的诊断思路,排除全身性疾病：发热、内环境紊乱、高血压排除五官疾病：鼻窦炎、牙痛、青光眼排除颅内器质性病变：脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等鉴别各种特发
5、性头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等,头痛病史采集,头痛诊断缺乏有用的诊断检测“病史特征”在头痛诊断中起着很重要的作用，尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要,病史采集的主要内容,头痛类型：患者可以有多种头痛类型,但每种类型均须有明确病史！头痛时间：病程；发作频率，及类型（发作性，每日/持续性）；每次持续时间？头痛特征：部位（固定？游走性？） 头痛程度? 头痛性质? 伴随症状？,病史采集的主要内容,诱发原因：触发因素？加重、缓解因素？处理措施：头痛时正在做什么？日常生活有多少被限制？服用药物？如何服用？疗效？发作间歇期健康状况：完全正常？有
6、无残留症状？对再发是否关注、焦虑、担心？,病史中的预警症状,任何新发头痛均应谨慎对待；雷劈样头痛：爆裂样或突然发作的强烈头痛，常常提示蛛网膜下腔出血；先兆持续1小时，或包括运动乏力的非典型先兆头痛，可以是TIA或卒中的症状；仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示TIA或卒中；,病史中的预警症状,使用口服避孕药，首次出现先兆，提示有卒中的危险；50岁的新发头痛，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；进行性加重的头痛，持续数周或更长，提示颅内占位性病变；体位改变或做其它升高颅内压动作时出现的头痛或加重头痛，提示颅内肿瘤；,头痛患者的体格检查,特发性头痛查体多无体征，丛集性
7、头痛患者在发作期可见一些体征继发性头痛，体格检查显示的预警症状尤为重要，如：头痛伴随发热；头痛伴随局部神经系统定位体征。,辅助检查,血液检查：50岁的新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，应进行ESR和CRP检查脑电图：无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作者经颅多普勒超声：不能帮助偏头痛的诊断,辅助检查,腰椎穿刺：用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压等所导致的头痛；凡有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查；当病史、体征提示为继发性头痛时，进行神经影像学检查是很有必要的,头痛患者的管理,认识头
8、痛的负担,反复头痛发作不仅给病人造成负担，也会对其他人产生影响，包括患者的家人、同事及其雇主；反复头痛发作可能造成患者生活方式的改变，如发作时的反应或为避免发作所导致的生活方式改变；因此，发作性头痛会给患者的生活带来持久性的影响。,头痛治疗的现实目标,头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可以得到有效的控制；头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓解或消失；积极寻找诱因，并尽量避免；鼓励患者记录头痛日记。,头痛的治疗,防治原则,偏头痛的治疗,分两种：急性止痛和预防性治疗；急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固醇类特异性药物：曲普坦类,
9、急性止痛： 非甾体类抗炎药,急性止痛：曲普坦类,止吐药及促胃动力药,药物选择及使用原则 急性期,根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定；“阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物；“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物；,药物选择及使用原则 急性期,医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估药物使用应在头痛的早期足量使用；在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物；特异性治疗频率应不超过每周2天。,预防性治疗,目的：减少头痛发作频率及头痛程度减轻头痛发作所导致的功能损失增加对急
10、性期治疗的反应,预防性治疗的指证,总的来说：何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常：存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗,预防性治疗的指证,患者生活质量、工作严重受损（根据患者的判断）每月发作频率在2次以上；急性药物治疗无效或无法耐受急性期治疗存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；偏头痛发作持续72小时以上；患者倾向（尽可能少的发作）。,预防性治疗策略,长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张型头
11、痛周期性：如月经性偏头痛间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育锻炼，性行为,预防性治疗药物,受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；钙离子阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；中药制剂：头痛宁、正天丸等其它：VitB2、辅酶Q10等,头痛宁机制,调节5- 羟色胺受体的功能, 阻断血管的异常扩张, 发挥有效的止痛作用,紧张型头痛的治疗,包括急性期药物治疗、预防性治疗药物治疗紧张型头痛虽然疗效有限，但对于很多患者还是有效的由于存在药物过度使用的风险，头痛频发时的急性药物治疗应当谨慎,急性止痛治疗,2天/周的发作性紧张型头痛患者可使用非处方类药
12、物进行对症止痛治疗，如：乙酰水杨酸600-1000mg(只限成年人)布洛芬400-800mg扑热息痛1000mg，作用欠佳发作频率2天/周的发作性紧张型头痛，预防性治疗应当替代急性止痛治疗，而并非两者相加；上述治疗对于慢性紧张型头痛患者可能无效，同时也会增加患者发生药物过度使用性头痛的风险,预防性治疗,频发或慢性紧张型头痛可选择阿米替林10-100mg，夜间服用；去甲替林的抗胆碱能副作用更少，但其疗效的支持证据也更少(阿米替林可以被同等剂量的去甲替林取代)。中药制剂：头痛宁、正天丸等,头痛宁机制,可能与降低血清中钾离子，升高镁离子及降低血浆甲硫脑啡肽（MEK）含量有关,预防性治疗的原则,低剂量
13、起始 10mg，10-25mg/1-2周递增，直到耐受；记录头痛日历以便用于评估疗效和提高患者的依从性；预防性治疗达到最低的观察疗效可能需要2 - 3个月，不能过早停用认为无效的药物； 逐渐减量，应当在症状得到很好控制6个月后,但有时也可适当延长治疗。,丛集性头痛的治疗,丛集性头痛的处理最好是由有经验的专家进行诊疗；周期性和慢性丛集性头痛的治疗目标都是减少总发作次数，但并不是能够完全实现；急性期药物治疗和预防发作治疗都有作用,但在大多数情况下预防性药物是治疗的主要方法。,丛集性头痛的治疗,急性期治疗舒马曲坦6mg皮下注射是唯一被证明高度有效的急性期治疗，但建议使用不能超过2次/日100%氧7L
14、/min持续15分钟(需要一个非复吸面具和调节阀)对部分病人有效,可以根据需要尽可能地频繁使用；止痛剂包括阿片类药物等都不用于治疗丛集性头痛。,丛集性头痛的治疗,预防性治疗原则权衡疗效和药物毒性后，专家们建议使用下面药物；发作性丛集性头痛的预防发作治疗应该在一个头痛丛集期开始后及早使用，并且应当在丛集期后2周内逐渐减量至停止(除了只是短期应用的泼尼松龙)；慢性丛集性头痛的治疗可能需要长期持续；一种药物治疗失败可换用另外其他药物；可以尝试联合治疗,但同时也会明显增加潜在的毒性。,丛集性头痛预防发作药物,MOH的治疗,MOH的管理进行早期教育比治疗更好；一旦药物过度使用发生，应及早干预；对已发展成
15、药物过度使用性头痛唯一有效的治疗就是撤退疑似过度使用的药物；药物过度使用性头痛的长期预后主要取决于过度使用药物的时间。,MOH治疗目标,第一个目标是成功撤退过度使用的药物；第二个目标是从药物过度使用性头痛中恢复过来；第三个目标是重新检查和评估潜在的原发性头痛（偏头痛或者紧张性头痛）； 第四个目标是预防复发。,MOH治疗原则,正确认识“治疗”在头痛治疗中的作用，往往是头痛治疗成功的关键；确保患者药物撤退后的情况良好；大多数患者突然撤药是非常成功的，很少需要到医院接受治疗；撤药的初期可能会导致头痛的恶化，应该避免一些非必要的生活方式的干扰（可给予12周的病假）；通常在撤药后12周，头痛的症状将有所
16、改善；完全恢复需要持续数周甚至数月。,头痛患者的转诊,以下情况： 推荐给头痛专家,详细询问后头痛诊断仍不确定；丛集性头痛的诊断（大多数病例最好由专家处理）头痛进行性恶化持续数周或更久伴高颅压或低颅压性质等体位变化的头痛伴有难以解释发热的头痛,以下情况： 推荐给头痛专家,伴有难以解释体征的头痛长期头痛处理失败共患其他疾病，需要专家处理合并有冠心病危险因素，使用曲谱坦类药物之前需要咨询心脏病学专家,怀疑严重的继发性头痛，或者需要排除其它严重疾病（立即推荐给专家）如：患者出现任何一种新发的或难以预见的头痛，尤其是：新发的霹雳样头痛（突然发作或爆裂样的强烈头痛）50岁患者的新发头痛青春期前儿童的新发头痛癌症、艾滋病或者免疫缺陷患者的新发头痛不常见的偏头痛先兆，尤其是：先兆持续1小时先兆以运动乏力为特征仅有先兆没有头痛，且在既往发作中未曾出现首次发生先兆并且口服避孕药,以下情况： 推荐给头痛专家,Thank You !,
