血浆置换.doc

1、 血 浆 置 换 -原 理 plasma exchange,pe将 患 者 的 血 液 引 出 体 外 ， 经 过 膜 式 血 浆 分 离 方 法 将 患 者 的 血浆 从 全 血 中 分 离 出 来 弃 去 ， 然 后 补 充 等 量 的 新 鲜 冷 冻 血 浆 或人 血 白 蛋 白 等 置 换 液 ， 这 样 便 可 以 清 除 患 者 体 内 的 各 种 代 谢毒 素 和 致 病 因 子 ， 从 而 达 到 治 疗 目 的 。 由 于 血 浆 置 换 法 不 仅可 以 清 除 体 内 中 、 小 分 子 的 代 谢 毒 素 ， 还 清 除 了 蛋 白 、 免 疫复 合 物 等 大 分 子

2、 物 质 ， 因 此 对 有 害 物 质 的 清 除 率 远 比 血 液 透析 、 血 液 滤 过 、 血 液 灌 流 为 好 。 同 时 又 补 充 了 体 内 所 缺 乏 的白 蛋 白 、 凝 血 因 子 等 必 需 物 质 ， 较 好 的 替 代 了 肝 脏 某 些 功 能 。其 特 点 为 ： 可 以 清 除 小 分 子 、 中 分 子 及 大 分 子 物 质 ， 特 别对 与 蛋 白 结 合 的 毒 素 有 显 著 的 作 用 。 对 肝 功 能 衰 竭 中 常 见的 电 解 质 紊 乱 和 酸 碱 平 衡 失 调 的 纠 正 有 一 定 的 作 用 ， 但 远 不及 血 液 透 析

3、 和 血 液 滤 过 。 对 水 负 荷 过 重 的 情 况 无 改 善 作 用 。 采 用 这 种 方 法 需 要 大 量 血 浆 ， 能 补 充 人 体 必 要 的 大 量 蛋 白 、凝 血 因 子 等 必 需 物 质 ， 但 多 次 大 量 输 入 血 浆 等 血 制 品 ， 有 感染 各 种 新 的 病 毒 性 疾 病 可 能 。 适 用 于 各 种 重 型 肝 炎 患 者 。 置 换 以 新 鲜 冷 冻 血 浆 （ FFP） 为 主 ， 可 加 部 分 代 替 物 如 低分 子 右 旋 糖 酐 、 羟 乙 基 淀 粉 等 。血 浆 置 换 -作 用 机 制1、 血 浆 置 换 可 以

4、 及 时 迅 速 有 效 地 清 除 疾 病 相 关 性 因 子 ，如 抗 体 、 免 疫 复 合 物 、 同 种 异 体 抗 原 或 改 变 抗 原 、 抗 体 之 间量 的 比 例 。 这 是 PE 治 疗 的 主 要 机 制 。 PE 对 致 病 因 子 的 清 除要 较 口 服 或 静 脉 内 使 用 免 疫 抑 制 剂 迅 速 而 有 效 。 2、 血 浆 置 换 有 非 特 异 性 的 治 疗 作 用 ， 可 降 低 血 浆 中 炎 性介 质 如 补 体 产 物 、 纤 维 蛋 白 原 的 浓 度 ， 改 善 相 关 症 状 。 3、 增 加 吞 噬 细 胞 的 吞 噬 功 能 和

5、 网 状 内 皮 系 统 清 除 功 能 。4、 可 从 置 换 液 中 补 充 机 体 所 需 物 质 。 应 该 说 明 的 是 ， 血浆 置 换 治 疗 不 属 于 病 因 治 疗 ， 因 而 不 影 响 疾 病 的 基 本 病 理 过程 。 针 对 病 因 的 处 理 不 可 忽 视 。 血 浆 置 换 包 括 两 部 分 ， 即 血 浆 分 离 和 补 充 置 换 液 。 血 浆分 离 又 可 分 为 膜 式 血 浆 分 离 和 离 心 式 血 浆 分 离 。 血 浆 置 换 -方 法1、 动 静 脉 通 道 的 制 备 及 其 类 型血 浆 置 换 前 先 建 立 动 静 脉 通

6、道 ， 将 动 脉 端 血 液 引 入 血 浆分 离 器 ， 经 分 离 作 用 ， 使 血 液 净 化 。 然 后 将 净 化 了 的 血 液 再由 静 脉 端 回 输 体 内 。 动 静 脉 保 留 插 管 法 。 一 般 选 用 足 背 动 脉 和 内 踝 大 隐 静脉 插 管 ； 亦 可 采 用 Seldinger 扩 张 性 导 管 穿 刺 股 动 、 静 脉 。 动 、 静 脉 外 瘘 。 可 选 用 桡 动 脉 及 其 伴 行 的 头 静 脉 ， 用 两 根硅 橡 胶 管 分 别 插 入 动 、 静 脉 的 向 心 端 ， 行 皮 肤 外 连 接 ， 形 成体 外 分 流 。 动

7、 、 静 脉 外 瘘 。 可 选 用 桡 动 脉 及 其 伴 行 静 脉 作 侧 侧 或端 侧 吻 合 ； 亦 可 用 钛 制 轮 钉 （ 孔 径 为 2.0 2.5mm） 行 吻 合 术 。吻 合 两 周 后 ， 即 可 在 静 脉 动 脉 化 处 作 穿 刺 。 锁 骨 下 静 脉 导 管 法 。 将 双 腔 导 管 插 入 锁 骨 下 静 脉 ， 血经 外 套 管 侧 孔 吸 出 ， 流 经 血 浆 分 离 器 后 ， 再 由 内 管 回 输 体 内 。2、 肝 素 的 应 用治 疗 过 程 需 抗 凝 。 抗 凝 方 法 则 视 患 者 有 无 出 血 倾 向 而 定 。可 选 用 ：

8、 全 身 肝 素 化 法 ， 为 常 规 方 法 。 治 疗 前 5 分 钟 ， 给 肝 素0.5 0.8mg/kg， 静 注 治 疗 开 始 后 每 小 时 追 加 肝 素 10mg； 治疗 结 束 前 1 小 时 停 用 肝 素 。 局 部 （ 体 外 ） 肝 素 化 法 。 用 肝 素 泵 将 肝 素 以 0.25mg/分 的 速 率 持 续 注 入 动 脉 管 道 ， 同 时 在 静 脉 管 道 将 鱼 精 蛋 白 以0.25mg/分 的 速 率 注 入 ， 以 中 和 肝 素 。 治 疗 结 束 后 3 小 时 静注 鱼 精 蛋 白 30 50mg， 以 防 肝 素 反 跳 。 边

9、缘 肝 素 化 法 。 首 次 肝 素 剂 量 为 0.5 0.7mg/kg， 以后 每 小 时 补 给 肝 素 5 7mg， 保 持 分 离 器 内 血 液 凝 血 时 间 3 血 浆 分 离 器0 分 钟 左 右 ， 治 疗 结 束 前 10 分 钟 停 用 肝 素 。 3、 血 浆 分离 装 置 ： 多 采 用 醋 酸 纤 维 素 膜 、 聚 甲 基 丙 烯 酸 甲 脂 膜 或 聚 砜膜 所 制 成 的 空 心 纤 维 型 分 离 器 。 膜 面 积 为 0.4 0.6m2， 孔 径0.2 0.6 m， 最 大 截 流 分 子 量 为 300 道 尔 顿 。 4、 调 整 速 度将 患

10、者 的 动 、 静 脉 分 别 与 血 浆 分 离 器 动 、 静 脉 管 道 连 接 ，调整血泵速度与负压，维持血液流速 100-150ml分，控制超 滤 血浆 量 30 60ml/分 ， 装 置 时 间 为 90 120 分 钟 ， 2 次 周 ，每 次 超 滤 血 浆 总 量 为 4 升 左 右 。 从 血 浆 滤 过 器 静 脉 端 回 输4 人 体 白 蛋 白 林 格 氏 液 3.8 升 （ 即 20 白 蛋 白400 800ml， 其 余 为 复 方 氯 化 钠 溶 液 ） 。 置换液泵速度（血浆置换速度）为血泵转速的 25%30%为宜，血浆置换速度过快，可使血液循环及血浆胶体渗透

11、压不稳定而易出现心血管等方面的不良反应。 （3）为预防过敏反应，PE 治疗前给予地塞米松 5 mg血 浆 置 换 -适 应 症 （一）血浆容量的估算为了进行合适的 PE ，首先应估算患者的血浆容量（Plasma volume PV）。估算 PV 的公式如下：公式 PV=（1-Hct）(b+Cw)；其中：PV：血浆容量（ml），Hct：血细胞比容，w：体重（kg），b：常数。男性为 1530 ，女性为 864。C：常数，男性为 41，女性为 47.2。公式PV=0.065W(1-Hct) 其中：PV：血浆容量（L），W：体重（kg）Hct：血细胞比容，公式 1 较公式复杂，但计算结果较为精确。1

12、、 各 种 原 因 引 起 的 中 毒毒 蕈 碱 中 毒 、 毒 蘑 菇 中 毒 、 有 机 磷 农 药 中 毒 、 急 性 药 物中 毒 、 毒 鼠 强 中 毒 、 急 性 重 金 属 中 毒 （ 如 砷 化 氢 中 毒 ） 、 毒蛇 咬 伤 中 毒 以 及 食 物 中 毒 等 。 出 现 上 述 情 况 ， 只 要 临 床 诊 断明 确 ， 就 应 尽 快 行 血 浆 置 换 ， 以 便 迅 速 清 除 患 者 体 内 的 毒 素 。不 论 毒 素 是 与 蛋 白 质 、 血 脂 结 合 ， 还 是 溶 解 在 患 者 的 血 浆 中 ，血 浆 置 换 都 可 以 直 接 将 毒 素 清

13、除 ， 尤 其 是 与 蛋 白 质 、 血 脂 结合 的 毒 素 ， 效 果 更 佳 。 2、 肾 脏 疾 病 ： 肺 出 血 肾 炎 综 合 征 、 狼 疮 性 肾 炎 、 紫 癜 性 肾炎 、 IgA 肾 病 、 膜 增 殖 性 肾 炎 及 移 植 肾 的 急 性 排 斥 反 应 。 上 述疾 病 在 用 激 素 或 其 他 免 疫 抑 制 剂 不 能 完 全 控 制 时 ， 可 采 用 血浆 置 换 治 疗 ， 能 很 好 改 善 临 床 症 状 ， 保 护 肾 功 能 。 3、 自 身 免 疫 性 疾 病 （ 俗 称 风 湿 性 疾 病 ）系 统 性 红 斑 狼 疮 、 结 节 性 多

14、 动 脉 炎 、 皮 肌 炎 、 类 风 湿 性关 节 炎 等 。 这 类 患 者 体 内 大 多 存 在 自 身 抗 体 ， 以 及 免 疫 复 合物 。 血 浆 置 换 疗 法 能 去 除 各 种 自 身 抗 体 和 免 疫 复 合 物 。 尤 其是 患 病 早 期 ， 患 者 体 内 存 在 大 量 抗 体 ， 但 尚 未 引 起 组 织 、 器官 损 伤 时 ， 应 尽 早 进 行 血 浆 置 换 ， 以 减 少 组 织 、 器 官 的 损 伤 ，改 善 症 状 。 对 那 些 用 激 素 和 免 疫 抑 制 剂 效 果 不 好 且 危 及 生 命的 重 症 患 者 ， 血 浆 置 换

15、 与 免 疫 抑 制 剂 （ 如 环 磷 酰 胺 ） 合 用 ，可 控 制 病 情 发 展 ， 改 善 症 状 。 4、 血 液 系 统 疾 病自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 、 溶 血 性 尿 毒 症 综 合 征 等 ， 利 用血 浆 置 换 可 以 迅 速 清 除 患 者 体 内 的 抗 红 细 胞 抗 体 ， 减 轻 溶 血的 发 生 ； 对 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 ， 血 浆 置 换 是 目 前 最 有效 的 方 法 ， 它 可 以 迅 速 清 除 患 者 体 内 的 微 小 血 栓 ， 挽 救 患 者的 生 命 。 高 黏 血 综 合 征 患 者 经 血

16、浆 置 换 后 ， 可 以 清 除 体 内 多余 的 蛋 白 质 和 血 脂 ， 改 善 症 状 。 5、 神 经 系 统 疾 病如 重 症 肌 无 力 、 多 发 性 神 经 根 炎 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 的 神经 系 统 损 害 和 多 发 性 硬 化 等 ， 用 血 浆 置 换 可 迅 速 去 除 血 浆 中的 有 害 物 质 ， 使 神 经 组 织 的 损 害 降 至 最 低 限 度 ， 从 而 使 患 者快 速 脱 离 危 险 。 6、 急 、 慢 性 肝 功 能 衰 竭如 暴 发 性 病 毒 性 肝 炎 、 药 物 中 毒 性 肝 损 害 、 肝 昏 迷 等 ，血 浆 置

17、 换 可 以 迅 速 清 除 体 内 因 肝 功 能 异 常 而 积 蓄 的 代 谢 废 物 ，缓 解 病 情 。 7、 家 族 性 高 胆 固 醇 血 症血 浆 置 换 可 排 除 患 者 体 内 过 多 的 胆 固 醇 ， 抑 制 动 脉 粥 样硬 化 的 发 展 。 8、 甲 状 腺 危 象血 浆 置 换 可 以 清 除 体 内 过 多 的 激 素 ， 并 供 给 与 甲 状 腺 激素 自 由 结 合 的 血 浆 蛋 白 质 ， 稳 定 病 情 。 3、确定治疗处方（1） 血浆置换频度取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应个体化制定治疗方案，一般

18、血浆置换疗法的频度是间隔 12 天，一般57 次为 1 个疗程。（2） 血浆置换剂量单次置换剂量以患者血浆容量的11.5 倍为宜，不建议超过 2 倍。患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：1） 根据患者的性别、血球压积和体重可用以下公式计算血浆容量=（1-血细胞比容） b +（c 体重）其中：血浆容量的单位为 ml，体重的单位为 kg。b 值：男性为 1530，女性为 864；c 值：男性为 41，女性为 47.2。2） 血浆容量的估计可根据下述公式来计算血浆容量=0.065 体重（1 - 血细胞比容）体重的单位为 kg。（3） 抗凝1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液

19、净化的抗凝治疗章节。2） 抗凝方案 普通肝素一般首剂量 0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前 30 分钟停止追加。实施前给予 4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20 分钟后，再给予生理盐水 500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 低分子肝素一般选择 6080IU/kg，推荐在治疗前2030 分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。 出血风险高的患者，也可在监测 APTT 下，给予阿加曲班。3）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章

20、节。（4） 置换液的种类1） 晶体液生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的1/31/2，大约为 5001000ml。2） 血浆制品新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白，这些血浆制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考虑使用。新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐，治疗过程中需补充钙剂。3） 人白蛋白溶液常用浓度为 4%5%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾和（或）低钙血症；尤其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症的发生。4） 其它低分子右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体替代物，可减少治疗的费用；但在体内的半衰期只有数小时，故总量不能超过总置换量的 20%，并应在治疗起始阶段使用。适用于高粘滞血症。4、物品准备及核对（1） 按医嘱准备血浆分离器、血浆成份吸附器、专用血液吸附管路并核对其型号；准备生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、配置含有抗凝剂的生理盐水；准备体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等。（2） 常规准备地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。通常血浆分离器的血流速度为 80100ml/min，血浆成份分离器的速度为 2530 ml/min 左右。