1、CRRT-SOP 简化版-不同疾病状态 CRRT 规范一、 CRRT 指征：1. 液体过负荷保持水平衡2. 代谢产物堆积(氮质血症 )清除代谢产物3. 严重的酸碱/电解质失衡恢复电解质 /酸碱失衡4. 容量治疗受限营养支持，补充胶体5. 严重的组织器官水肿6. 炎症反应清除或吸附炎症介质7. 中毒清除毒物或药物8. 恶性高热降温二、不同疾病时的 CRRT：1. 急、慢性肾功能不全合并循环动力学不稳定或其他严重疾病时：1). 模式：CVVHDF2). 血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：150-200 mL/h3). 剂量：透析液速度：2000ml/h置换液速度：35mL/kgh标准体重
2、：男性=(身高 cm-80)70；女性=(身高 cm-70)604). 前/后稀释：常规选择后稀释。若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝 RRT 等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。后稀释时必须 FF8h。是否进行持续性治疗需根据患者具体情况决定。如患者病情趋于稳定，评估两次治疗间期生命体征可保持平稳，则可间断治疗；反之需持续进行。单次持续最长时间应8h。是否进行持续性治疗需根据患者具体情况决定。如患者病情趋于稳定，评估两次治疗间期生命体征及血流动力学可保持平稳，则可间断治疗；反之需持续进行。单次持续最长时间应0.5mL/kgh。4. 高容量性心功能不全（急性肺水肿）：1). 模式
3、：CVVH2). 血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：150-200 mL/h3). 剂量：置换液速度：35mL/kgh标准体重计算见前。4). 前/后稀释：常规选择后稀释。若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝 RRT 等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。5). 抗凝及抗凝监测：见后6). 监测指标及频率：常规监测生命体征、肾功能及内环境，同时着重监测心功能情况，每小时评估患者血压、肺部啰音变化，每 2-4 小时监测血 BNP 水平，可联合应用PiCCO 监测，每周查胸片、UCG 。7). 结束时机：单次：心功不全症状缓解，血流动力学稳定的前提下，每日液体总出量多于总入量至
4、少500mL。最终：应用利尿剂可保证出入量平衡，心功能恢复至 NYHA 分级 I-II 级，胸片无明显肺水肿表现。5. ARDS：1). 模式：CVVH2). 血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：150-200 mL/h3). 剂量：置换液速度：35mL/kgh标准体重计算见前。4). 前/后稀释：常规选择后稀释。若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝 RRT 等情况时，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。5). 抗凝及抗凝监测：见后6). 监测指标及频率：常规监测生命体征、肾功能及内环境，着重监测肺功能情况，每小时评估患者肺部体征变化，每 2-4 小时复查血气，每日复查胸片。7).
5、结束时机：单次：氧合恢复，血流动力学稳定的前提下，每日液体总出量多于总入量至少500mL。若同时应用 PiCCO 监测则血管外肺水指数下降至正常范围。最终：自主呼吸可保持平稳，氧合指数300，无明显二氧化碳潴留，胸片无明显肺水肿表现6. MODS：1). 模式：包含有肾功能损伤时应用 CVVHDF 模式；无肾功能损伤时应用 CVVH 模式。2). 血泵速度：引血时：80mL/h；正式开始后：150-200 mL/h3). 剂量：透析液速度：2000ml/h置换液速度：35mL/kgh标准体重计算见前。4). 前/后稀释：常规选择后稀释。若患者存在高凝状态、管路不通畅、进行无抗凝RRT 等情况时
6、，为延长滤器使用寿命可选用前稀释。5). 抗凝及抗凝监测：见后6). 监测指标及频率：根据脏器功能受累数量及程度不同，监测生命体征、肾功能及内环境情况的同时应着重监测受累脏器功能情况。7). 结束时机：单次：根据液体分级管理的第一级标准确定脱水目标，单次治疗时间应8h。是否进行持续性治疗需根据患者具体情况决定。如患者病情趋于稳定，评估两次治疗间期生命体征可保持平稳，则可间断治疗；反之需持续进行。单次持续最长时间应5mmol/L；高钾血症时可减少透析置换液中钾含量，血钾6mmol/L 时透析置换液中不再加钾。液体处方调整：根据患者情况调整，详见 CRRT 相关监测部分四、抗凝及抗凝监测：1. 抗
7、凝方式的选择：1). 枸橼酸抗凝：如无禁忌症 严重肝功能障碍，低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足，代谢性碱中毒、高钠血症时可首选枸橼酸抗凝。2). 肝素或低分子肝素抗凝：患者存在血栓风险时应首选肝素或低分子肝素抗凝。3). 无抗凝：患者有活动性出血或出血倾向时应进行无抗凝 CRRT。2. 抗凝及监测方案：1). 枸橼酸抗凝：枸橼酸泵速=(1.2-1.5)血泵速；葡萄糖酸钙泵速 =6.1%枸橼酸泵速监测方案：第一天：治疗开始前进行一次监测，结果设定为基础值；治疗开始后每 2 小时监测一次共 4 次；治疗开始 8 小时后每 4 小时监测一次共 4 次。第二天：每 6-8 小时监测
8、一次。根据监测结果的调整方法：静脉标本游离钙从滤器后静脉端 ACD-A 输注速度调整0.50 mmol/L 增加 10 ml/hr动脉标本游离钙从动脉取血 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低 6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低 3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加 3.1 ml/hr5mmol/L；高钾血症时可减少透析置换液中钾含量，血钾6mmol/L 时透析置换液中不再加钾。钠：在抗凝监测中可同时进行监测，低钠通过口服或静脉补充；高钠时应限制含钠液体使用，并予以胃管注入白开水，每日血钠降低应
9、入量 入量置换量 最低限度 调整以达到液体平衡 调整以达到液体平衡液体平衡 8 小时 每小时 每小时，目标性项目超滤泵 是 是/否 是/否简便性 + + -液体平衡 + +-+ +-+调节容量 + + +-+优点CRRT 支持 + + +-+护理难度 + + +液体平衡误差 + +- +血流动力学不稳定 + +- +缺点液体超负荷 + - +1 级：使超滤量达到液体平衡的预期值，需要预先估计 8-24 小时之内需除水的量，再计算超滤率。适用于常规间断血透，但除水时间为 24 小时而非 3-4 小时的患者。由于先预估除水量再计算超滤率，故每小时除水量是恒定的，不能根据入液量变化进行及时调整，故对
10、液体平衡的控制较差。2 级：设定每小时的超滤量大于每小时液体入量，液体净平衡通过每小时置换液的输注进行调整。这种方法可以对液体平衡进行有效地控制，但须保证超滤率始终大于预期液体入量，达到液体平衡所需要的置换液量可以通过液体平衡量表进行计算。3 级：是对 2 级方法的扩展，通过调节每小时的净液体平衡，以达到特定的血流动力学目标，如 CVP、 PAWP 或 MAP。可以对液体平衡进行更高水平的控制，从而改变患者预后。2. 液体平衡量表：中午 12 时 下午 4 时 晚间 9 时A 超滤出量B 透析液入量1C 实际超滤出量2 总超滤出量3 额外出量4 除置换液外的总入量5 每小时液体平衡6 所需出量
11、7 置换液计算量8 实际净平衡量七、营养支持：1. CRRT 对机体物质代谢的影响1). 热量：血液经过体外循环管路后温度会衰减，根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达 1500kcal，可导致体温下降。故 CRRT 时热量供应为正常值的 130%左右，即125-146kJ/(kgd)，以弥补血滤带来的额外丧失。2). 糖：应用无糖置换液时，根据交换液体的量不同，每日可丢失葡萄糖 40-80 克。为了保持血糖的稳定，CRRT 替代液的葡萄糖浓度应在 100-180mg/dl 之间。 3). 氨基酸：在进行后稀释的 CVVH 治疗时，每超滤 1 升液体将丢失氨基酸 0.25 克。根据超滤量或透析
12、液量的不同，每日氨基酸的丢失量可达 6-15 克。为了补偿 CRRT 治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加 0.2g/kg。4). 多肽与短链蛋白质：小分子蛋白，如多肽类激素（胰岛素、儿茶酚氨）以及细胞因子可被超滤清除。但 CRRT 并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度及机体对糖的耐受能力，也不增加机体对外源胰岛素的需求。在进行持续血液滤过治疗时，每升超滤液丢失蛋白约60mg，每日丢失蛋白约为 1.2-7.5 克。 5). 电解质：大多数用于 CRRT 的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症。在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导
13、致低钙血症。 6). 微量营养素：水溶性维生素，如 vit C、vit B1 在 CRRT 治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除；微量元素有较高的蛋白结合率，CRRT对它们的清除可忽略不计。2. 血滤患者营养情况评价：1). 营养评估：每周测定一次血脂、白蛋白、前白蛋白含量及及氮平衡状态。2). CRRT 转换为间歇性血液透析和/ 或患者肾功能恢复时需重新评估营养需求。3. 营养处方：1). 当应用葡萄糖浓度为 0.1-0.15%的透析液时，予标准 TPN 或肠内营养配方。TPN 配方一般选择糖、脂双能源供能，葡萄糖作为主要能源，摄入量为 5g/(kgd)；脂肪供
14、能占总热量的 20-25%，约为 1g/(kgd)；氨基酸摄入量一般为 0.8-1.5g/(kgd)。2). 当应用葡萄糖浓度为 1.5-2.5% 的透析液时，TPN 需降低葡萄糖浓度以减少碳水化合物摄入量并需适当增加氨基酸以满足机体需要；EN 应用标准配方，但也许需要提供中等量的蛋白以满足机体需求。八、管路管理：范围（mmHg） 报警 原因分析 处理动脉压 -50-150 极端负压 各种原因及不同部位导致管路不畅，滤器堵塞 检查、调试管路排除堵塞，滤器堵塞时更换过高 各种原因及不同部位导致的管路不畅 检查、调试管路排除堵塞静脉压 50-150过低各种原因及不同部位导致的管路不畅，患者血压降低，管路脱开检查、调试管路排除堵塞，调整患者血压，及时发现并连接管路跨膜压 0300 过高各种原因及不同部位导致管路不畅，滤器堵塞。需鉴别报警原因。排除误报，检查、调试管路排除堵塞，滤器堵塞时更换过高各种原因及不同部位导致管路不畅，滤器堵塞。需鉴别报警原因。排除误报，检查、调试管路排除堵塞，滤器堵塞时更换滤器下降压 0150过低 滤器堵塞。需鉴别报警原因。 排除误报，更换滤器
