1、妇产科护理学,妇产科护理学课程组,高职高专护理类专业135规划教材配套课件,第六章 正常分娩期妇女的护理遵义医药高等专科学校 蔡晓红,目录,第一节 影响分娩的因素第二节枕先露分娩机制第三节 分娩期妇女的护理第四节分娩镇痛,第一节 影响分娩的因素,学习目标,1.掌握分娩的定义。2.掌握影响分娩的因素。3.熟悉分娩四因素的相互作用。4.了解胎儿畸形对分娩的影响。,定义,分娩 妊娠28W，胎儿+附属物、 临产发动-从母体全部娩出过程 早产 妊娠满28周不满37周间的分娩。 足月产 妊娠满37周不满42周间的分娩。 过期产 妊娠满42周以后的分娩。,四个因素相互适应 正常分娩,影响分娩的因素,第一节
2、影响分娩的因素,产力：是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 主力子宫收缩力（贯穿整个产程） 辅力腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力 （仅出现在第二、三产程中）,（一）子宫收缩力,迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张 先露部不断下降 胎儿及胎盘娩出,节律性对称性和极性缩复作用,特点,宫缩节律性,第一节 影响分娩的因素,（二）腹肌、膈肌收缩力促使胎儿娩出促使胎盘娩出 （三）肛提肌收缩力协助胎头内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出,二、产道,入口平面,中骨盆平面,出口平面,1.骨盆的平面及其径线,（一）骨产道,呈横椭圆形,前后径:（真结合径）： 平均值约为11cm横径：平均值约为13cm斜径：平均值约为12.75cm
3、,(1)骨盆入口平面,前：耻骨联合上缘入口平面 两侧： 髂耻缘 后： 骶岬上缘,(2)中骨盆平面,前：耻骨联合下缘中骨盆平面 两侧： 坐骨棘 后： 骶骨下端,骨盆最小平面，呈纵椭圆形,前后径：平均值约为11.5cm横径：坐骨棘间径 平均值约为10cm,出口前后径: 平均值约为11.5cm,出口后矢状径: 平均值约为8.5cm,出口前矢状径: 平均值约为6cm,出口横径:坐骨结节间径 平均值约为9cm,(3)骨盆出口平面,1.出口横径2.出口前矢状径3.出口后矢状径,分娩时胎儿沿此轴娩出,（1）骨盆轴(又称产轴) 连接骨盆各假想平面中心点的曲线为骨盆轴 此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。
4、,2.骨盆轴与骨盆倾斜度,（2）骨盆倾斜度 妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60。 若倾斜度过大会影响胎头衔接。,2.骨盆轴与骨盆倾斜度,1、子宫下段的形成,（二）软产道,2、子宫颈的变化,促使因素：子宫收缩力羊膜囊的压力胎先露的压迫,（左图为初产妇，左图为经产妇）,三、胎儿,（一）胎儿大小胎头颅骨：颅骨组成 颅缝（5条） 囟门（2个),胎头径线：双顶径 枕额径 枕下前囟径 枕颏径,三、胎儿,（二）胎位 （三）胎儿畸形,四、产妇精神心理因素,机体产生一系列变化（心率加快、呼吸急促、肺内交换气体不足）,子宫肌缺氧（子宫收缩乏力）,神经内分泌变化，交感神经兴奋释放儿茶酚胺，血压
5、升高,胎儿缺血缺氧（胎儿窘迫）,焦虑和恐惧,焦虑去甲肾上腺素减少,子宫收缩力减弱疼痛的敏感性增加,第二节 枕先露分娩机制,学习目标,1.掌握衔接的概念。2.了解枕前位的分娩机制。,第二节 枕先露分娩机制,定义 分娩机制是指胎儿先露部适应骨盆各平面的不同形态和大小，被动进行的一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。,第二节 枕先露分娩机制,分娩机制,第二节 枕先露分娩机制,（一）衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面,颅骨的最低点已接近或达到坐骨棘水平,又称入盆。,第二节 枕先露分娩机制,初产妇90%在临产前12周内衔接，经产妇多在分娩开始后才衔接。,此时矢状缝位于入口平面的 ?,右斜径,第二
6、节 枕先露分娩机制,（二）下降 指胎头沿骨盆轴前进的动作，呈间断性的并始终贯穿分娩全过程之中。,下降,胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志。,第二节 枕先露分娩机制,（三）俯屈,俯屈,实质：使入盆时的半俯屈位枕额径（ 11.3cm） 俯屈位枕下前囟径（9.5cm），目的：以最小的径线适应产道。,第二节 枕先露分娩机制,（四）内旋转 枕骨向耻骨联合方向转45 ，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致。,o,第二节 枕先露分娩机制,（五）仰伸 胎头内旋转完成后进行,当枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，迫使胎头逐渐仰伸，使胎头顶、额、面、颏相继娩出。,第二节 枕先露分娩机制,（六）复位及外旋转
7、1、胎头娩出后阻力消失，头颈扭转解除，胎头枕部再向左旋转45 称复位。 2、双肩径沿骨盆左斜径下降，在中骨盆以下胎肩(前肩)在骨盆内向前向中线旋转45 时，使双肩径与骨盆出口前后径一致，枕部随之在外向左转45 ，以保持头肩的自然正常位置关系，称外旋转。,o,复位外旋转,o,o,第二节 枕先露分娩机制,（七）胎肩及胎儿娩出 前肩(胎儿右肩)于耻骨弓下先娩出，后肩(胎儿左肩)从会阴缘后娩出，继之胎身及下肢娩出，胎儿娩出完成。,第三节 分娩期妇女的护理,学习目标,1.掌握正常分娩各个时期的护理评估、护理问题、护理措施。2.熟悉临产的标志与产程的分期。3.能对各产程产妇、胎儿和新生儿进行护理评估，找出
8、护理问题，并给与相应的护理措施。 4.敬重生命，关爱产妇，尽全力保障母婴安全。,一、先兆临产及产程分期,1.假临产：不规律的子宫收缩，宫颈管不消失，宫口无明显扩张。 2.胎儿下降感（宫底下降）。 3.见红：分娩发动前2448小时，是分娩即将开始的比较可靠的征象。,（一）先兆临产,第三节 分娩期妇女的护理,（二）临产诊断,第三节 分娩期妇女的护理,（三）产程分期,第一产程：规律宫缩至宫口开全 初产妇 1112h 经产妇 68h 第二产程：宫口开全至胎儿娩出 初产妇 12h 经产妇数分钟至1h 第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出 515min,30min,总产程：规律宫缩至胎盘娩出,（一）临床表现,二、
9、第一产程妇女的护理,二、第一产程妇女的护理,3.胎先露的下降： 以坐骨棘为指示点，平坐骨棘水平为“0” ， 棘上为“”，棘下为“”,二、第一产程妇女的护理,4.胎膜破裂：破膜多发生在宫口近开全时。,（二）护理评估1. 健康史 了解产妇的一般健康状况、婚育史、家族史等，对既往有不良孕产史者要了解原因。本次妊娠经过情况，有无高危因素，有无阴道流血或液体流出等情况。询问规律宫缩开始的时间、强度及频率。评估产妇对疼痛的耐受性等。,二、第一产程妇女的护理,2. 躯体评估（1）一般情况 观察产妇生命体征，评估产妇皮肤张力情况，有无皮肤瘙痒、水肿等。,二、第一产程妇女的护理,（2）胎心监测 可用胎心听诊器听
10、诊,潜伏期于宫缩间歇时每隔l2小时听胎心一次，活跃期后每1530分钟听一次，每次听诊1分钟并做好记录。 也可以用胎儿监护仪动态观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系，有助于了解胎儿宫内情况。,二、第一产程妇女的护理,（3）子宫收缩 通过触诊法或胎儿监护仪进行监测。 （4）宫口扩张及胎先露的下降 宫口扩张及胎头下降是判断产程进展的重要标志，可通过阴道检查的方法了解宫口扩张及胎头下降情况。,二、第一产程妇女的护理,二、第一产程妇女的护理,常用产程图描记宫口扩张曲线和胎先露下降曲线并指导产程的处理。,（5）破膜 胎膜多在宫口近开全时破裂，前羊水流出。胎膜破裂，应取臀高位卧床，立即听胎心，观察羊水性状
11、、颜色及流出量，记录破膜时间。,二、第一产程妇女的护理,3.心理社会评估 产妇因害怕疼痛、出血、胎儿畸形、难产等，担心母婴安危，产生恐惧和担忧的心理，则容易造成害怕-紧张-疼痛综合征。分娩环境、氛围、工作人员的态度、其他产妇的表现、家人的关怀态度等，产妇感觉倍受关爱或孤独，就会减轻或增加痛感。,二、第一产程妇女的护理,二、第一产程妇女的护理,（三）护理问题1疼痛 与逐渐增强的子宫收缩有关。2焦虑 与担心分娩能否顺利和母婴是否安危有关。3舒适改变 与子宫收缩、环境改变有关。4潜在并发症 胎儿宫内窘迫。,二、第一产程妇女的护理,（四）护理目标1产妇能描述正常分娩过程，主动参与分娩配合。2能说出焦虑
12、的感受，保持稳定的情绪。3产妇表示不适程度减轻。4胎儿宫内情况正常。,二、第一产程妇女的护理,（五）护理措施1入院护理 护士协助办理住院手续，介绍待产室及产房的环境。产房保持清洁，安静无噪声。2观察生命体征 每天2次测体温、脉搏、呼吸，每46小时测量血压一次。,3观察产程进展与胎儿情况 认真观察并记录胎心、子宫收缩、宫口扩张和胎先露下降程度、破膜及羊水的情况。如有异常应及时通知医生，积极寻找原因并协助进行处理。,二、第一产程妇女的护理,4促进舒适（1）补充热量和水分 （2）活动与休息 （3）清洁卫生 （4）排尿及排便,二、第一产程妇女的护理,5. 减痛护理 宫缩时，指导产妇作深呼吸，并可按摩腹
13、部或腰骶部。宫缩间隙期，指导产妇放松休息，恢复体力。必要时给予药物性镇痛。6. 心理护理 让产妇说出焦虑的感受并给予指导和帮助，耐心讲解分娩是正常的生理过程，充分发挥家庭支持系统作用，消除其焦虑、恐惧心理，使其保持平和的心态，在产程过程中密切配合助产人员完成分娩过程。,二、第一产程妇女的护理,二、第一产程妇女的护理,（六）护理评价 1.产妇能否描述正常分娩过程知识，主动参与分娩配合。 2.产妇是否情绪稳定。 3产妇是否表现不适程度减轻，适当休息与活动，保持 适当的摄入和排泄。 4胎心音是否正常。,三、第二产程妇女的护理,（一）临床表现1子宫收缩增强 宫缩较前增强，持续约1分钟或以上，间歇期仅l
14、2分钟。若仍未破膜，会影响胎头下降，应行人工破膜。,三、第二产程妇女的护理,2. 胎儿下降与娩出拨露： 胎头于宫缩时显露于阴道口，宫缩间歇时又缩回于阴道内。着冠： 经过几次拨露，胎头外露部分不断增大，直至胎头双顶径越过骨盆出口横径，在宫缩间歇时也不再缩回。,三、第二产程妇女的护理,（二）护理评估1.健康史 了解第一产程的产程经过、处理情况，评估胎儿宫内安危。,三、第二产程妇女的护理,2躯体评估 监测产妇生命体征，评估产妇膀胱充盈情况；了解子宫收缩和胎心情况； 询问产妇有无排便感，观察胎头拨露和着冠情况； 估计胎儿大小，评估产妇会阴部情况，判断是否行会阴切开术。,三、第二产程妇女的护理,3. 心
15、理社会评估 评估产妇有无焦虑、急躁、恐惧情绪，对自然分娩的有无信心等。,三、第二产程妇女的护理,（三）护理问题1疼痛 与宫缩及会阴部伤口有关。2焦虑 与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关。3有受伤的危险 与分娩中可能发生会阴裂伤、新生儿产伤等有关。,三、第二产程妇女的护理,（四）护理目标1产妇疼痛减轻。2产妇情绪稳定，有信心正常分娩。3产妇及新生儿没有产伤。,三、第二产程妇女的护理,（五）护理措施1观察产程进展第二产程宫缩频且强，胎儿易缺氧，应勤听胎心，通常每510分钟听胎心音1次，若发现第二产程延长，应及时查找原因，避免胎头长时间受压，采取相应措施结束分娩。,三、第二产程妇女的护理,2正确
16、指导产妇屏气 3做好接生准备 初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4 cm且宫缩规律有力时，送产妇至产房做好接生前的准备工作。 （1）外阴清洁消毒 （2）接生人员准备接生,三、第二产程妇女的护理,4.接生方法（1）接生者应充分评估会阴条件，必要时给予会阴切开。（2）接生要领 产妇屏气必须与接产者配合，保护会阴的同时协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，正确娩出胎肩，预防会阴撕裂。（3）接生步骤,三、第二产程妇女的护理,（六）护理评价1产妇能否正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程。2产妇是否情绪稳定，有无信心正常分娩。3产妇是否发生会阴撕裂，新生儿是否发生产伤。,四
17、、第三产程妇女的护理,（一）临床表现,1子宫收缩 胎儿娩出后，产妇稍感轻松，宫缩暂停几分钟后再现。,四、第三产程妇女的护理,2.胎盘剥离与娩出 胎盘剥离征象：宫体变硬由球形变为狭长形，宫底升高达脐上；阴道少量出血；阴道口外露的脐带自行下降延长；接生者用左手掌尺侧缘轻压产妇耻骨联合上方，将宫体向上推，而外露的脐带不再回缩。 娩出方式：胎儿面娩出式；母体面娩出式。,四、第三产程妇女的护理,（二）护理评估 1.健康史了解第一、第二产程的经过及其处理，有无特殊及异常情况。,四、第三产程妇女的护理,2躯体评估（1）产妇 评估子宫收缩的强度、频率、胎盘剥离的征象、阴道出血的颜色和量；评估胎盘、胎膜是否完整
18、，检查软产道损伤情况。 产后2小时重点评估产妇的血压、脉搏、子宫收缩、阴道出血量等。,（2）新生儿Apgar评分,四、第三产程妇女的护理,3.心理社会评估 了解产妇对新生儿性别、健康等接受情况，有无焦虑、烦躁，是否进入母亲角色，评估亲子间的互动。,四、第三产程妇女的护理,（三）护理问题1有母子依恋关系改变的危险 。 与疲乏、会阴伤口疼痛或新生儿性别与期望不符有关。2潜在并发症 新生儿窒息、产后出血。,四、第三产程妇女的护理,（四）护理目标1产妇开始接受并学会护理新生儿。2新生儿呼吸道通畅，面色红润。产妇不发生产后出血，外周组织灌注正常。,四、第三产程妇女的护理,（五）护理措施1新生儿护理（1）
19、清理呼吸道 胎儿娩出后,用新生儿吸痰管轻轻吸除新生儿咽部、鼻腔的黏液和羊水，以免发生呼吸道堵塞和新生儿吸入性肺炎。 新生儿娩出后用无菌巾擦干全身的羊水与血迹，尽快放置在事先准备好的保暖处理台上进行常规护理。,四、第三产程妇女的护理,（2）新生儿Apgar评分 新生儿出生后1分钟时进行Apgar评分，810分属正常新生儿；47分为轻度窒息；03分为重度窒息。 新生儿窒息需进行复苏抢救，于出生后5分钟、10分钟时再次评分。,四、第三产程妇女的护理,（3）脐带处理 目前用气门芯、棉线、脐带夹等方法处理脐带。临床常用气门芯结扎法。,四、第三产程妇女的护理,（4）常规护理 将新生儿抱示母亲，认清性别。打
20、足印及产妇拇指印于新生儿病历上。仔细体格检查。系上标明母亲姓名、床号、住院号、新生儿性别、体重和出生时间的手腕带。保持新生儿侧卧，防止呕吐物导致咳呛和窒息。,四、第三产程妇女的护理,2协助胎盘娩出 接生者确认胎盘完全剥离后，于宫缩时以左手握住宫底并轻按压，同时右手有控制的牵引脐带，协助胎盘娩出。 切忌在胎盘剥离前粗暴地按揉子宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘胎膜残留、产后出血、脐带断裂、子宫翻出等。,四、第三产程妇女的护理,3检查胎盘胎膜是否完整；测量胎盘直径、厚度、重量和脐带长度。正确记录出血量。,四、第三产程妇女的护理,4检查软产道胎盘娩出后，仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无
21、裂伤及裂伤程度，若有裂伤应及时缝合。5预防产后出血胎盘娩出后，及时按摩子宫，是防止产后出血的一种有力措施。如既往有产后出血史或估计有产后出血可能者，可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素1020U。,四、第三产程妇女的护理,6产后观察 胎儿娩出后2小时内是产后出血发生的高峰期，又称为第四产程。 产妇继续留产房观察2小时，注意子宫收缩情况、宫底高度、阴道出血量、外阴阴道有无血肿、膀胱是否充盈等，并测量生命体征。,四、第三产程妇女的护理,7促进亲子互动分娩后30分钟内将新生儿送至母亲怀抱，尽早进行母子肌肤接触、早吸吮、早开奶，促进亲子间的互动。,四、第三产程妇女的护理,（六）护理评价1产妇是否接受新生儿并开
22、始与新生儿进行目光交流、皮肤接触和早吸吮。2新生儿是否呼吸道通畅，面色红润。产妇产后出血量是否小于500ml。,第四节 分娩镇痛,学习目标,1.掌握常用的分娩镇痛方法 。2.熟悉理想的分娩镇痛标准 。3.能对分娩镇痛的产妇进行护理评估，找出护理问题，并给与相应的护理措施。5.敬重生命，关爱产妇，尽全力保障母婴安全。,一、概述,分娩期疼痛是每一位产妇都要经历的不适之一，既是一种生理感觉，又是对这一感觉的情感反应。 分娩时的剧烈疼痛及产妇不良的精神状态可导致机体产生一系列的神经内分泌反应，造成产妇血管收缩、胎盘血流减少、酸中毒、焦虑等。 此外,产妇对分娩的应激和恐惧心理提高了对疼痛的敏感性。,一、
23、概述,分娩镇痛是指用药物和非药物方法减轻分娩时“产痛”的措施。 随着医学科学的发展，分娩镇痛越来越受人们关注。分娩镇痛在西方发达国家已十分普及，其分娩镇痛率达80%。近十余年来我国也积极开展“无痛分娩”，使产妇顺利度过分娩过程，同时促进产后恢复及亲子行为。,二、理想的分娩镇痛标准,1对产妇及胎儿副反应小。2便于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛需求。3产妇清醒，可参与和配合分娩过程。4无运动神经阻滞，不影响宫缩及产妇活动。,三、常用的分娩镇痛方法,（一）非药物镇痛 包括产前心理疏导、音乐放松、呼吸镇痛、导乐员陪伴分娩、按摩腰骶部、舒适体位（产椅、分娩球）、针刺穴位镇痛及水中分娩等。,三、
24、常用的分娩镇痛方法,（二）药物镇痛 方法：连续硬膜外镇痛； 产妇自控硬膜外镇痛； 腰麻-硬膜外联合阻滞； 微导管连续腰麻镇痛； 产妇自控镇痛泵； 氧化亚氮吸入镇痛。 临床上常将小剂量麻醉性镇痛药和低浓度局麻药联合用于腰麻或硬膜外镇痛。,（二）药物镇痛 分娩镇痛的时机：产妇进入临产至第二产程均可用药。在产程过程中，产妇不能忍受疼痛要求镇痛时，即可开始分娩镇痛。,三、常用的分娩镇痛方法,二、药物镇痛分娩镇痛的适应证： 无剖宫产适应证； 无硬膜外禁忌证； 产妇自愿。,三、常用的分娩镇痛方法,二、药物镇痛分娩镇痛的禁忌证：产妇拒绝；凝血功能障碍、接受抗凝治疗期间；局部皮肤感染和全身感染未控制；产妇难治
25、性低血压及低血容量、显性或隐性大出血；原发性或继发性宫缩乏力和产程进展缓慢；对所使用的药物过敏；已经过度镇静；伴严重的基础疾病，包括神经系统严重病变引起的颅内压增高、严重主动脉瓣狭窄和肺动脉高压、上呼吸道水肿等。,三、常用的分娩镇痛方法,四、护理评估,1.健康史 询问产妇本次妊娠中有无不良反应、并发症，了解产妇是否接受过产前教育，产妇对分娩知识的了解程度； 询问既往生育史，有无药物过敏史及吸烟史； 了解产妇过去对待疼痛的感知、耐受性及应对情况；需做硬膜外麻醉者，应询问最近一次进食情况及时间。,2.躯体评估 注意确定产妇疼痛的部位，仔细评估疼痛的程度。产妇有无心率加快、血压升高、呼吸急促、出汗等
26、。对需要做硬膜外麻醉者，还应检查其精神系统及脊柱有无异常，评估针刺部位皮肤的完整性。,四、护理评估,3.心理-社会评估 因为疼痛，产妇常出现焦虑，感到孤独无助；甚至恐惧、不合作，或失去控制。,四、护理评估,五、护理问题,1疼痛 与子宫收缩、组织压迫等有关。2焦虑 与对分娩过程的认识不足、对分娩疼痛引起的全身不适以及担心新生儿安危等有关。3自我形象紊乱 与分娩疼痛缺乏自我照顾能力有关。4恐惧 与不能耐受分娩疼痛、担心分娩过程中的安危有关。,六、护理目标,1产妇表诉疼痛程度减轻、舒适感增加。2产妇对分娩过程有进一步的认识。3产妇自我照顾能力增强。4产妇树立自然分娩信心，积极配合助产人员。,七、护理措施,1耐心听取产妇关于疼痛的述说，表达对其疼痛的同情和理解。让产妇的亲属陪伴也有助于缓解疼痛。2为产妇实施有效的非药物性镇痛措施。3配合医生完成药物镇痛。用药后观察产妇生命体征,密切观察产程进展，特别是宫缩情况。观察产妇及胎儿对药物的反应。如有异常及时采取措施。,八、护理评价,1产妇及新生儿生命体征是否在正常范围。2产妇是否在支持系统帮助下有效地实施疼痛减轻法。,本章小结,
