1、提升工程“十三五”行动计划督查表格 督查地区： 县（市、区） 督查时间： 分类 督查指标 完成情况 （自评） 完成情况（市级督查） 一、加强组织领导和管理 1、 本地区成立有关 部 门参加的行动计划组织领导机构情况 。 2、 本地区制定本地区行动计划的实施意见或方案情况 。 3、 本地区召开会议对本地区行动计划进行动 员 部署 情况 。 4、 本地区行动计划 重 点项目执行情况。 5、 本地区行动计划实 施 工作进行督查情况 。 二、落实政府对基层中医药投入补偿政策 6、 逐步 增 加基层中医药投入，重点支持基层医疗卫生机构开展中医药特色优势服务能力建设、县 级 公立中医类医院基设施建设，重点
2、专科专病建设以及基层中医药人才培养引进。（本地区 具 体举指） 7、政 府对县公立中医类医院投入倾斜政策，制定有利于县级公立 中医类医院发挥中医药特色优势的具体 补 助 办法 。 （本地区具体举 措） 8、 完善相关财政补 助 政策， 鼓励基层医疗卫生机 构 提供中医药适宣技术与服 务。（本地区具体举 措 ） 9、 认 真 实施全国医疗服务价格项目规范（ 2012 年版）， 及时完 善 调整中医医疗服务收费项目和价格， 充 分体现 服 务成本和技术劳务价值，促进中医诊疗技术的临床应用 。 （本地区具体举措） 三、 落实医保对10、 在推进医保支付 制 度改革中，完善 差别支付政策，支付比例向基
3、 层倾斜，鼓励使用 中医药 服务 ，引导群众督查人员： 中医药鼓励政策 小病到基层就诊 。 （本地区具体举措） 四、鼓励和规范中药饮片与中药制剂使用 11、全面落实 不取消中药饮片加成、中药饮片不纳入药占比控钊范围 等政策。 （本地区具体举 措 ） 12、 加强中药饮片合理应用管理， 采取加强中药 饮 片处方质量管理 、 建立专项点评制度等 措施严格 控制 中药饮片的不合理使用 。 （本地区 具 体举 措 ） 13、 鼓励基层医疗机构按规定调 剂 使用院内中药 制 剂。（本地区具体举措） 访谈记录表 县（市、区） 对 象 访 谈 提 纲 访谈记录 访谈 结论 卫计部门 1、结合本县（市、区）中
4、医药事业发展规划和基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划创建工作实施方案，谈谈本地区出台了哪些扶持和促进中医药事业发 展的具体政策措施？ 2、在发展中医药事业和落实基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划的过程中，本地区存在哪些困难和问题？针对这些困难和问题，下一步还将采取哪些具体的政策措施？ 3、本地区鼓励社会力量在基层办中医方面有哪些举措。 4、本地区在拓宽中医药服务领域方面有哪些主要举措。 5、简要介绍本地区基层中医药信息化建设有关情况。 6、简要介绍本地区在加强对基层医疗卫生机构中医药规范管理方面所做的工作 财政部门 1、请结合部门职责，谈谈在推进基层中医药服务能力 提升工程
5、过程中，本部门采取了哪些具体的政策措施？ 2、在发展中医药事业和落实基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划过程中，本地区还存在哪些困难和问题？针对这些问题，下一步还将采取对 象 访 谈 提 纲 访谈记录 访谈 结论 哪些具体的政策措施？ 食品药品监管部门 1、请结合部门职责，谈谈在推进基层中医药服务能力提升工程过程中，本部门采取了哪些具体的政策措施？ 2、在发展中医药事业和落实基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划过程中，本地区还存在哪些困难和问题？针对这些问题，下一步还将采取哪些具体的政策措施？ 人社部 门 1、请结合部门职责，谈谈在推进基层中医药服务能力提升工程过程中，本部门采
6、取了哪些具体的政策措施？ 2、在发展中医药事业和落实基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划过程中，本地区还存在哪些困难和问题？针对这些问题，下一步还将采取哪些具体的政策措施？ 县（市、区）中医院 1、请结合部门职责，谈谈在推进基层中医药服务能力提升工程过程中，本部门采取了哪些具体的政策措施？ 2、在发展中医药事业和落实基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划过程中，本地区还存在哪些困难和问题？针对这些 问题，下一步还将采取哪些具体的政策措施？ 注：要求回答问题要具体明确、简明扼要、层次清晰，重点说明相关政策措施的落实情况。 督查人员 ： 访谈时间： 年 月 日 卫生计生部门检查记录表
7、 县（市、区） 督查时间： 分类 督查指标 五、基层中医药服务覆盖面 14、本地区社区卫生服务中心总数（ ）个，能够提供 6 类以上中医药 技术方法的社区卫生服务中心（ ）个，占比为（ ） % 15、 本地区乡镇卫生院总数（ ）个，能提供 6 类以上中医药 适宜 技术方法的乡集卫生院（ ）个，占比为（ ） 16、 本地区社区卫生服务站总数（ ）个，能够能提供 4 类以上中医药技术方法的社区卫生服条站（ ）个，占比为（ ） % 17、 本地区村卫生室总数（ ）个，能够供 4 类以上中医药技术方法的村卫生室（ ）个，占比为（ ） 六、基层医疗卫生机构中医诊疗量 18、 本地区 2017 年度基层医
8、疗卫生机构中医诊疗量（ ）人次，同类机构 诊疗总量（ ）人次，占比为（ ） % 七、基层医疗卫生机构中医药绩效考核 19、 本地区在对社区卫生服务机构和乡镇卫生院 绩 效考核中医药内 容分值 所占比例不低于 15，（是否） 八、基层中医药人才队伍建设 20、 本地区中医 类 别医师占同类机构医师总数比例达到 20以上的社区卫生服务中心（ ）个，占比为（ ） %，乡镇卫生院（ ）个，占比为（ ） % 21本地区至少配备 1 名中医类别医师或能够提供中医药服务的临床类别医师的社区卫生服务站（ ）个，占比为（ ） 22本地区至少配备 1 名能 够 提供 中医药服务的乡村医生或中医类别（临床类别） 医
9、师 或乡村全科 执 业助理医师的村卫生室（ ）个 ，占比为（ ） % 23、 本地区城乡每万居民拥有中医类别全科医生（ ）人 24、 本地区是否开展县乡村中医临床技术骨 干培训。 （是否 ）。 2016 2017 年培训人数（ ）。 25本地区是否开展基层卫生技术人员中医药知识与技能 培 训 。 （是 /否） 2016 2017 年培训入数（ ） 九、基层中医药服务能力建设 26、本地区县（市、区）中医医院共有（ ）个，达到二 级 甲等中医医院水平的有（ ）个， 占比为（ ） 27、 本地区 设 立中医馆、国医堂等中医综合服务区的社区卫生服务中心（ ）个，占比为（ ） 28，本地区设立中医馆，
10、国医堂等中医 综 合服务区的乡 镇 卫生 院 （ ）个，占比为（ ） 29本地区 2017 年度 65 岁及以上老年人（ ）人，接受中医药 健 康管理的人数（ ）人，占比为（ ） ； 0 36 个月儿童（ ）人，接受中医药健康管理的人数为（ ） ， 占比为（ ） 十、基层中医药城乡对口支援工作 30本地区贫 困 县中医医院是否有确定对口帮扶关系的三级中医医 院按照国家工作 方要求开展对口 帮 扶工作，完成帮扶工作目标 。 （是否） 对口帮扶的三级中医医院 是（ ） 31、 本地区是 否 有市（地）級中医医院每年对口帮扶至少 4 所中心乡 镇 卫生院。（是否） 对口 帮 扶的市（地）级中医医 院
11、 是（ ） 22、 本地区是否有二級以上县中医医院每年对口帮扶 4 所一般 乡 镇卫生院。（是否 ） 对口 帮 扶的县级中医医院是（ ） 十一、中医药健康文化推进行动开展情况 33、 本地区建有中医药 健 康知识展板、阅报栏、宣传墙等的社区卫生 服务中心有（ ）个，占比为（ ） 。 34、 本地区建有中医药健康知识展板、阅报栏、宣传墙等的乡镇卫生 院 有（ ）个，占比为（ ） 注：有关数据止到 2017 年 12 月 31 日 。 督查人员： 乡镇卫生院、社区卫生服务中心检查记录表 县（市、区） 乡镇卫生院、社区卫生服务中心 指 标 检 查 内 容 卫生计生部门提供材料 （以及基层医疗机构基本
12、情况表统计信息） 实地检查情况 1 设置中医科 设置中药房 设置综合服务区 有 ( ) 无 ( ) 有 ( ) 无 ( ) 有 ( ) 无 ( ) 有 ( ) 无 ( ) 有 ( ) 无 ( ) 有 ( ) 无 ( ) 2 配备中药饮片品种 提供煎药服务 能（ ）不能（ ） 品种数（ ) 能（ ）不能（ ） 3 中医类别医师占医师比例 中级以上中医类别医师数量 医师总数（ ） 中医类别医师数（ ） 比例（ ） % 中级以上中医类别医师数（ ） 医师总数（ ） 中医类别医师数（ ） 比例（ ） % 中级以上中医类别医师数（ ） 4 能够按照中医药技术操作规范开展 6类（含中药饮片）以上中医药技术
13、方法情况 前 6 个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有： 1 （ ） 2 （ ） 3 （ ） 4 （ ） 5 （ ） 6 （ ） 其他（ ） 5 基层医疗卫生机构中医药服务量 抽取 5个工作日门诊处方： 门诊处方总数（ ）张 门诊中医处方数（ ）张，比例（ ） % 门诊中药饮片 处方数（ ）张，比例（ ） % 门诊中医非药物疗法治疗记录（ ）张， 比例（ ） % 6 中医药健康管理服务项目开展情况 截止 2017年底数据： 65岁及以上老年人总数（ ），提供服务人数（ ） 覆盖率（ ） 0-36个月儿童总数（ ），提供服务人数（ ） 覆盖率（ ） 提供服务是否规范 是（
14、） 否（ ） 7 基本公共卫生服务中发挥中医药作用 开展的试点项目为（可多选）： 孕产妇中医药健康管理（ ） 高血压患者中医药健康管理（ ） 2型糖尿病患者中医药健 康管理（ ） 其他（ ） 中医药健康教育情况： 中医药健康教育内容宣传栏次数（ ） 公众中医药咨询活动次数（ ） 中医药健康教育文字资料种类（ ） 中医药音像资料种类（ ） 中医药健康知识讲座次数（ ） 督查人员： 督查时间： 村卫生室、社区卫生服务站检查记录表 县（市、区） 镇 （街道） 村卫生室、社区卫生服务站 指 标 检 查 内 容 卫生计生部门提供材料 （以及基层医疗机构基本情况表统计信息） 实地检查情况 1 配备中药饮片
15、品种 中成药品种 是否配备超过 100种中药饮片 （ ） 或是否配备超过 50种中成药 （ ） 饮片品种数 ( ) 中成药品种数（ ） 2 人员配备情况 中医类别医师数（ ），能够提供中医药服务的临床类别医师数（ ）。 以中医药服务为主的乡村医生数（ ），能中会西的乡村医生数（ ） 中医类别医师数（ ），能够提 供中医药服务的临床类别医师数（ ）。 以中医药服务为主的乡村医生数（ ），能中会西的乡村医生数（ ）。 3 能够按照中医药技术操作规范开展 4类（含中药饮片）以上中医药技术方法情况 前 6 个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有： 1 （ ） 2 （ ） 3 （ ）
16、 4 （ ） 5 （ ） 6 （ ） 其他（ ） 4 中医药服务量 抽取 5个工作门诊日处方： 门诊处方总数（ ）张 门诊 中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（ ）张，比例（ ） % 5 中医药健康管理服务项目开展情况 截止 2017年底数据： 65岁及以上老年人总数（ ），提供服务人数（ ） 覆盖率（ ）； 0-36个月儿童总数（ ），提供服务人数（ ） 覆盖率（ ）。 提供服务是否规范 是（ ） 否（ ） 6 基本公共卫生服务中发挥中医药作用 开展的试点项目为（可多选）： 孕产妇中医药健康管理（ ） 高血压患者中医药健康管理（ ） 2型糖尿病患者中医药健康 管理（ ）
17、其他（ ） 中医药健康教育情况： 中医药健康教育内容宣传栏次数（ ）， 中医药健康知识讲座次数（ ）。 督查人员： 督查时间： 实地检查乡镇卫生院、社区卫生服务中心情况一览表 县（市、区） 乡镇卫生院、社区卫生服务中心 序号 1 2 机构名称 地 址 机构负责人姓名 机构联系电话 电子邮箱 服务面积 服务人口 机构用房面积 职工人数 职工总数 其中 管理人员数 卫技人员数 其他人员数 医生总数 其中 中医类别医师 临床及其他 药剂人员总数 其中 西药人员 护士总数 中医人员学历 本科及以上 大专 中专 无学历 中药人员学历 本科及以上 大专 中专 无学历 中医人员职称 序号 1 2 高级职称 中级职称 初级职称 无职称 中药人员职称 高级职称 中级职称 初级职称 执业护士 无执业资格护士 2017年运营状况 年门诊量 其中中医门诊量 年业务收入 其中中医药收入 人均收入（含工资、奖金、福利等） 其中中医药人员人均收入（含工资、奖金、福利等） 督查人员： 督查时间：
