1、宽QRS心动过速的鉴别诊断,首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速A personal viewpoint,宽QRS心动过速的定义、分类,定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态左束支阻滞（LBBB）形态 指QRS120ms、V1导联QRS终末以负相波为主右束支阻滞（RBBB）形态 指QRS120ms、V1导联QRS终末以正相波为主分类室速室上速伴差传室上速经旁路前传其他（低钾/药物）,正常传导 SVT伴差传SVT经旁路前传 室速,宽
2、QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速A personal viewpoint,宽QRS诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32（Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912）VT在所有宽QRS心动过速中占80以上根据血流动力学情况做出臆测,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速A personal
3、viewpoint,病史的价值,作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98MI在先，宽QRS心动过速在后100VTAAD对QRS宽度的影响病史愈长（3yrs） SVT可能性愈大,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速A personal viewpoint,体检的重点,寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤显现VT的室房传导,宽QRS
4、心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速A personal viewpoint,ECG的一般性分析-1,重点是寻找室房分离（VT时占6075）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联,ECG长条记录有助于发现VA分离,VA呈2：1传导VT,VA分离的间接征象ST-T不规整,VT时的心室夺获和室性融和波,Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.,V
5、T (E),融和波（F）,夺获（C）,心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心电轴：左偏或右偏倾向于VT，极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms）胸前QRS导联的同向性高度提示VT,ECG的一般性分析-2,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸前导联QRS负向同向性：100%是VT,胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT,胸前导联QRS正向同向性：少数情况是SVT,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速A personal
6、 viewpoint,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada等）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,左/右束支传导阻滞时V1的标准形态,LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,请根据Brugada流程图做出诊断：,VT,请根据Brugada流程图做出诊断：,SVT伴
7、差传,请根据Brugada流程图做出诊断：,VT,SVT合并LBBB,房颤伴旁路前传,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速A personal viewpoint,特发性室速具有特征心电且能通过RFCA根治的室速,约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发室速多起源于左室间隔面,单形性IVT的临床特征,LBBB形态IVT RBBB形态IVT,起源部位 通常位于RVOT 通常位于LV间隔下部性别 女性居多 绝大多数为男性心动过速类型 通常为非持续性 通常为持续性机制 自律性增高/触发活动 折
8、返/触发活动诱发 运动 50% 70% 20% 50% PES 25% 75% PES+ISO 50% 90%预后* 好 好AAD 异搏定/III类药/阻滞剂 异搏定/III类药RF成功率 90% 95%,* 猝死罕见, 心动过速心肌病/ARVD,右室流出道特发室速的心电图特征,II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT） 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部,起源于右室流出道的VT-1,起源于右室流出道的VT-2,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常
9、见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程特发性室速A personal viewpoint,Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint,粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁路前传的SVT）额面电轴是否极度右偏是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离的证据胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms,Differential Diagnosis of Wide QRS Complex-
10、a personal viewpoint (1),Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (2),+ V6呈QS型或R/S1或qR型,对于RBBB型的宽QRS心动过速:V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性单向波V1特征性V6VT,对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态,Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (3),诊断VT的敏感性为87，特异性为100,Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208,宽QRS心动过速鉴别诊断之“实战演习”,本例宽QRS心动过速的机制是：,VT,Case 1,本例宽QRS心动过速的机制是：,VT,Case 2,本例宽QRS心动过速的机制是：,VT,Case 3,本例宽QRS心动过速的机制是：,VT,Case 4,本例宽QRS心动过速的机制是：,SVT伴LBBB,Case 5,Thanks for your attention !,
