1、 1 中国药学发展奖天士力创新药物奖 推 荐 书 编 号 日 期 被推荐者姓名 中 文 性 别 出生年月 拼 音 籍 贯 民 族 职 称 学 位 专 业 工作单位 手 机 电 话 （ 0） 传 真 （ H） E-mail 单位地址 邮 编 家庭地址 邮 编 被推荐者学历和工作简历（请用 100字简要介绍被推荐者最高学历和从事科研工作的经历） 2 推 荐 理 由： （请用 500 字简要介绍被推荐者为创新药物做出的突出贡献；与国内外同类药物比较，该创新药物的特点、疗效和安全性以及达到的技 术水平，促进科技进步和转化为生产力的情况。 推 荐 者 签 字： 职 称： 或被推荐者单位负责人签字： 职称
2、（职务） （注：此页必须 500 字以内，如还需说明，可另加页作为附件） 年 月 日 3 （请附证明资料） 被推荐者曾获的新药证书、生产批准文号和奖励 新药名称、类别 新药证书 生产文号 批准时间 获国家或省市级 奖励（被推荐者名次） 推 荐 奖 项 特别贡献奖 突出成就奖 青年学者奖 被 推 荐 者 所 在 单 位 意 见 公 章 年 月 日 4 附件 : 一、提供该创新药物新药证书和生产批准文号复印件。 二、提供研制该创新药物的中华人民共和国专利证书复印件。 三、提供被推荐者是研制该创新药物发明者（所在单位科研部门证明）说明。 四、提供该创新药物立题依据、创新点和十年查询结果（查询单位的证
3、明）。 五、提供该创新药物临床疗效和不良反应（医院临床应用证明）。 六、提供不同单位研制该同品种的创新药物的情况和特点。 七、提供该创新药物上市一年后的经济 效益（制药企业证明）。 八、其他 1推荐书应填写 6份 ,其中 1份必须盖有被推荐者所在单位科研部门印章（存档），其余可提供复印件，获奖证书应提供 6 份复印件。 2推荐书请打印。推荐书和有关资料的复印件请统一用 A4 纸张。 3被推荐者提供的集体新药证书或其他有关资料必须提供排列名次，以供评委们评审。 4被推荐者的推荐资料应实事求是，应有推荐者本人签字或被推荐者所在单位负责人签字。 5、请提供近期彩色免冠相片一张和推荐书及软盘随推荐书一起寄本会。
