1、小儿腹泻 液体疗法,南昌大学一附院儿科教研室 陈启文,病例1,男孩，4岁，因“发热、腹泻2天”于2010年3月11日入院,病史特点,男孩，4岁发热、腹泻2天体温最高39.5腹泻，大便20余次/日，为黄稀水样便，可见粘液及脓血，有腥臭，阵发性腹痛，排便可缓解呕吐7-8次/日，非喷射性呕吐胃内容物尿极少，12小时前排尿一次发病前曾吃过期酸奶,入院查体,体重16kg，体温39.5，血压50/30mmHg，精神弱，皮肤弹性极差，皮肤发花，眼窝凹陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸深快，45次/分，双肺呼吸音清，心率144次/分，律齐，心音低钝，腹软，无压痛，未及包块，肠鸣音活跃，脑膜刺激征阴性，四
2、肢厥冷。,辅助检查,血常规：白细胞20.5109/L，N89%，L11%大便常规：WBC10-15/HP，RBC5/HP,入院后需要做辅助检查,血气、血生化（Na、K、Cl、HCO3）、便培养药敏检查结果：血钠132mmol/L；HCO310mmol/L；K3.6mmol/L；BE：-15,诊断,小儿肠炎（细菌性）重度等渗性脱水中度代谢性酸中毒,诊断依据,（一）小儿肠炎（细菌性）：1.病史：发热、腹泻2天，大便20余次/日，黄稀水样便，可见粘液及脓血，腥臭，伴呕吐，有阵发性腹痛，排便可缓解，发病前吃过期酸奶2.查体：体温39.5，精神弱，腹软，无压痛，肠鸣音活跃3.辅助检查：血常规WBC20.
3、5109/L，N89%，L11%，大便常规：WBC10-15/HP，RBC5/HP,诊断依据,（二）重度等渗性脱水1.有腹泻、呕吐病史2.尿极少，最后一次尿12小时前排3.查体：血压50/30mmHg，精神弱，皮肤弹性极差，皮肤发花，四肢厥冷4.辅助检查：血钠132mmol/L,不同程度脱水的临床表现,诊断依据,（三）中度代谢性酸中毒1.有腹泻、呕吐病史2.查体：精神弱，呼吸深快，45次/分3.辅助检查：血HCO3：10mmol/L，BE：-15,酸中毒分度,轻度HCO3 1813mmol/L中度HCO3 139mmol/L重度HCO3 9mmol/L,治疗（液体疗法）,纠正脱水累积丢失、继续
4、丢失、生理需要三部分纠正电解质紊乱纠正酸中毒,累积丢失,液体量重度脱水100-120ml/Kg（1600-1920ml）液体性质等渗性脱水1/2张液体（例1600ml中0.9%生理盐水800ml，5%或10%葡萄糖800ml）液体速度重度脱水，有循环障碍首先快速扩容，用等张含钠液20ml/Kg，共320ml（例0.9生理盐水）扩容，30-60分钟快速输入余下的累积丢失量8-12小时输入,继续丢失,液体量丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估计，不好估计情况下可按10-30ml/Kg，（160-480ml）液体性质用1/3-1/2张液体,生理需要,液体量60-80ml/Kg（1120ml）液体性质1/3
5、-1/5张液体液体速度与继续丢失两者12-16小时匀速输入,纠正酸中毒,5%碳酸氢钠需要量（mmol）=（22-10）0.616=115mmol5%碳酸氢钠ml数=1151.7（系数）=196ml变为1.4%碳酸氢钠1963.5=686ml首次给1/2量，5%碳酸氢钠98ml，或1.4%碳酸氢钠343ml,纠正酸中毒,根据血气分析剩余碱值计算： 碱性溶液mmol数=(-BE)0.3体重(kg) 碱性溶液ml数=(-BE)0.5体重(kg)（因5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol）,纠正酸中毒,5%碳酸氢钠需要量mmol数=15(-BE)0.316体重(kg)=72 mmol 5%碳酸氢钠需要量m
6、l数 =15(-BE)0.516体重(kg)=120ml 首次给1/2量，5%碳酸氢钠60ml，或1.4%碳酸氢钠210ml,病例2,男孩，10月，主因“发热、腹泻2天”于2012年11月2日入院,现病史,入院前2天开始发热、腹泻。间断发热，体温最高38.5，无寒战及惊厥，服退热药后可退热，大便10余次/日，为黄稀水样便，无粘液及脓血，无腥臭，每次量较多，同时伴有呕吐，2-3次/日，非喷射性呕吐胃内容物，量不多，无阵发性哭闹，尿少，发病前有流涕、喷嚏，否认不洁饮食史。,入院查体,体温38.5，体重：8kg，精神弱，前囟凹陷，眼窝明显凹陷，哭时泪少，皮肤弹性差，心肺未见异常，腹软，未及包块，肠鸣
7、音活跃，脑膜刺激征阴性。,辅助检查,血常规：白细胞4.5109/L，N52%便常规：黄稀便，镜检：脂肪球少许。血生化：HCO315mmol/L，血钠128mmol/L,诊断,小儿肠炎（病毒性）中度低渗性脱水轻度代谢性酸中毒,诊断依据,（一）小儿肠炎（病毒性）1.病史：发热、腹泻2天，大便10余次/日，黄稀水样便，无粘液及脓血，无腥臭，伴呕吐，发病前有流涕、喷嚏，否认不洁饮食史2.查体：体温38.5，精神弱，腹软，肠鸣音活跃3.辅助检查：血常规WBC4.5109/L，N52%，便常规：黄稀便，镜检：脂肪球少许。,诊断依据,（二）中度低渗性脱水1.有腹泻、呕吐病史尿量减少，2.查体：精神弱，前囟凹
8、陷，眼窝明显凹陷，哭时泪少，皮肤弹性差。3.辅助检查：血钠128mmol/L,诊断依据,（三）轻度代谢性酸中毒1.有腹泻、呕吐病史2.查体：精神弱3.辅助检查：血HCO3:15mmol/L,治疗（液体疗法）,纠正脱水累积丢失、继续丢失、生理需要三部分纠正电解质紊乱纠正酸中毒,累积丢失,液体量重度脱水100-120ml/Kg，10月小儿体重8kg（800-960ml）液体性质低渗性脱水2/3张液体液体速度重度脱水，有循环障碍首先快速扩容，用等张含钠液20ml/Kg，共160ml（例0.9生理盐水）扩容，30-60分钟快速输入余下的累积丢失量8-12小时输入,继续丢失,液体量丢多少补多少，根据腹泻
9、呕吐量估计，不好估计情况下可按10-30ml/Kg，(80-240ml)液体性质用1/2张液体,生理需要,液体量60-80ml/Kg（560ml）液体性质1/3-张液体液体速度与继续丢失两者12-16小时匀速输入,纠正酸中毒,轻度代谢性酸中毒不需碱性药物治疗，经病因治疗，通过机体代偿可自行恢复,病例3,女孩，2岁半，因“发热、腹泻1天”于2009年3月20日入院。,现病史,入院前1天开始发热，体温最高40，无寒战及惊厥，腹泻10余次/日，为粘液脓血便，每次量约30ml左右，无里急后重，无呕吐，无咳嗽及流涕，未予治疗。发病来精神食欲差，尿少，否认不洁饮食史。其母1天前腹泻。,入院查体,T39.5
10、，P120次/分，R28次/分，体重：13kg，BP100/70mmHg，精神弱，皮肤弹性稍差，皮肤湿度好，四肢末梢凉，眼窝略凹陷，口唇干，口腔黏膜湿润，双肺呼吸音清，心音稍低钝，腹软，全腹无触痛，肝肋下0.5cm，肠鸣音8次/分，四肢肌张力正常，脑膜刺激征阴性。,辅助检查,血常规：白细胞15109/L，N88%大便常规WBC2+/HP，RBC3-5个/HP血Na+：125.1mmol/L K+：3.4mmol/L HCO3-：17.7mmol/L CK-MB：18IU（正常0-10IU）,诊断,诊断依据,（一）小儿肠炎（细菌性）1.病史：发热、腹泻1天，大便10余次/日，粘液脓血便，每次量约
11、30ml左右，无里急后重，其母1天前腹泻2.查体：体温40，精神弱，腹软，无触痛，肠鸣音8次/分3.辅助检查：血常规WBC15109/L，N88%，大便常规WBC2+/HP，RBC3-5个/HP,诊断依据,（二）中度低渗性脱水1.有腹泻病史，尿少2.查体：精神弱，眼窝略凹陷，皮肤弹性稍差，湿度好，四肢末梢凉，口唇干，口腔黏膜湿润3.辅助检查：血钠125.1mmol/L,诊断依据,（三）轻度代谢性酸中毒1.有腹泻病史2.查体：精神弱3.辅助检查：血HCO317.7mmol/L,诊断依据,（四）低钾血症1.有腹泻病史2.查体：精神弱，心音稍低钝3.辅助检查：血K+3.4mmol/L,诊断依据,（五
12、）心肌损害1.有发热、腹泻病史2.查体：精神弱，心音稍低钝3.辅助检查：血CK-MB18IU（正常0-10IU）,治疗（液体疗法）,纠正脱水累积丢失、继续丢失、生理需要三部分纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正低钾血症,累积丢失,液体量中度脱水50-100ml/Kg（650-1300ml）液体性质低渗性脱水2/3张液体液体速度累积丢失量8-12小时输入,继续丢失,液体量丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估计，不好估计情况下可按10-30ml/Kg，约130-390ml液体性质用1/3-1/2张液体,生理需要,液体量60-80ml/Kg（910ml）液体性质1/3-1/5张液体液体速度与继续丢失两者12-16小时匀速输入,纠正酸中毒,轻度代谢性酸中毒不需碱性药物治疗，经病因治疗，通过机体代偿可自行恢复,纠正低钾血症,可口服氯化钾口服有困难需静脉补充，浓度一般为0.2%，不超过0.3%遵循“见尿补钾”原则每日氯化钾剂量为3-4mmol/kg，重症可4-6mmol/kg低钾血症须持续给钾4-6日,谢谢！,
