1、小儿常用麻醉药超说明书用药专家共识（2017）,李爽,前言,药物说明书经常滞后于临床实践，临床药物治疗中超说明书用药普遍存在。儿科超说明书用药可达50%90%，特别低龄新生儿、早产儿用药无法获得充分的循证医学证据，因而更易出现超说明书用药。在我国医患关系有待改善的前提下，合理对待超说明书用药、保护超说明书用药的人群及用药医师意义重大，必须引起关注。,新药研发即发现新化合物并推进至成功上市的过程,新 药 的 研 发,实 验 室 开 发,申报临床,临 床 试 验,申报生产,临床前研究,候选药物的研发,临床I期,临床II期,临床III期,临床IV期,15年,药品说明书开始构建，有相对明确的适应症、用
2、法用量、不良反应等，并逐步完善。,成功率 0.05-0.1%,10.68%,上市,药品说明书可以作为药品管理领域一系列法律事实的认定依据。,动物实验只能发现1/3-2/3的人体不良反应。临床实验是佐证新药有效性及安全性的唯一有效途径。,新药临床实验流程,药品说明书,药品说明书是重要的法律文件，包含三方面内容：指定人群的适应证、剂量和用药方法；临床前动物药理学和毒理学实验结果；临床安全性和有效性的试验数据。因此，药品说明书上列举的适应证、用法用量、临床试验、作用与用途、适应人群以及所有和安全性相关的内容必须专业、准确和科学。,药品说明书,药物说明书是临床医师处方时的依据，但由于在临床应用中医师不
3、断积累药物新经验，拓展了药物的使用途径，且根据不同人群精确了药物的使用剂量；麻醉药物，特别是使用对象为处于生长发育过程中的儿童，药代药效学并不一致，导致其用药具有特殊性；另外儿童人群和药物临床试验之间的矛盾，使药物说明书在儿童麻醉用药方面普遍滞后；事实上小儿麻醉医师经常被动的、无意识的超说明书用药。超说明书用药包括：超过药品说明书指明的适应证用药；超过药品说明书指明的适应人群用药；超过药品说明书指明的剂量用药；超过药品说明书指明的给药途径用药。,我国超说明书用药现状,麻醉科医师超说明书用药往往为了满足临床需求，且通常基于大量的观察、实践、研究以及文献的总结。一方面超说明书用药可能解放禁锢的思维
4、、有利于医学发展；另一方面由于超说明书用药并非总有循证医学证据支持，因此难免存在安全隐患。英国医学总会明文规定，医师可以超说明书用药，但是必须满足两个前提：超说明书用药必须比注册的药物使用更符合患者利益；必须有循证医学证据支持其疗效和安全性。超说明书用药可能对社会公众生命健康安全有着直接而且普遍的影响，如果药品管理制度设定的相关法定程序可被随意规避，公众用药安全将处于不可知的风险之中，公民授权国家机关管理控制风险的目标将会落空。因此，医疗机构及其医务人员如随意超说明书用药，既构成对药品管理制度的破坏，也会造成公众的用药安全风险。,我国超说明书用药现状,目前我国有关超说明书用药的法规尚未完善，一
5、旦发生医疗意外事件，并且合并了超说明书使用麻醉药物，临床一线麻醉科医师将承担较大风险。本共识希望为从事小儿麻醉临床一线医师提供参考依据，以便更合理、安全、有效地使用现有麻醉药物，促进小儿麻醉事业的发展。,法律支持,处方管理办法2007年“第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。“ 限定的处方依据是药品说明书和国家或专业学（协）会发布的治疗指南和技术规范。执业医师法(2009年修正)“第二十五条 医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。 除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医
6、疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。”“第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；”,常用药物,纳洛酮,氟马西尼,NSAIDS,布比卡因,七氟烷,利多卡因,罗哌卡因,异氟烷,七氟烷,说明书,说明书摘要,七氟烷用于成年人和儿童全身麻醉诱导和维持，包括住院和门诊患者，应由受过全身麻醉训练的医务人员使用。使用时确保
7、气道通畅，并备有人工呼吸机、给氧设备和循环复苏设备。诱导:维持全身麻醉所需七氟烷浓度呈年龄依赖性，早产儿 MAC 还未确定，见表 1。 七氟烷对呼吸抑制轻微，不增加心肌对儿茶酚胺的应激性，对肝肾功能影响小。 七氟烷与钠石灰接触可产生 A 物质，因此在一段时间低流量紧闭麻醉后应提高新鲜气流量。七氟烷麻醉恢复平稳且迅速，确保术后镇痛的情况下可降低谵妄的发生。,七氟烷,超说明书,七氟烷MAC:1.71,安全性评价,(1)吸入诱导:4%与4%七氟烷吸入诱导，诱导失败、咳嗽、喉痉挛、屏气、 体动、低血压、流涎、惊厥样脑电图、心动过缓发生率无明显差异。但高浓度七氟烷吸入诱导更容易发生窒息(证据等级 la)
8、。 (2)恶性高热:已知对七氟烷或其他含氟药物过敏、有恶性高热或怀疑恶性高热易感患者禁用。七氟烷和异氟烷触发的恶性高热事件中，发生时间(72.5min vs. 65.0min，P=0.890)和死亡率(8.3% vs. 10.0%，P=0.803)等方面并无差异，但儿童发生时间明显早于年轻人(55.0min vs. 120.0min，P=0.011)(证据等级 4)。 (3)唐氏综合征:无论是否合并先天性心脏病，唐氏综合征患儿在七氟烷吸入诱导时更易发生心动过缓;除了降低七氟烷吸入浓度和控制通气外，几乎无患儿需要药物干预(证据等级 2b)。,异氟烷,说明书,异氟烷,超说明书,丙泊酚,得普利麻说明
9、书：不推荐用于3岁以下的儿童,说明书摘要,1.小儿全麻诱导:建议缓慢给予丙泊酚直至临床体征表明麻醉起效，剂量应根据年龄和(或) 体重调节。年龄超过 8 岁的大多数患者，麻醉诱导按体重计需要约 2.5mg/kg 的 丙泊酚注射液。低于这个年龄，尤其是 1 个月到 3 岁之间，所需的药量可能更大 (按体重计为 2.5-4mg/kg). ASA III级和IV级小儿建议用较低的剂量。2.小儿全麻维持:能够维持 1 个月以上儿童麻醉所要求的深度;所需的给药速率在患者之间有明显的不同，通常每小时 9-15mg/kg 的给药速率能够获得令人满意的麻醉效果;年龄较小的儿童，尤其是 1 个月到 3 岁之间，在
10、推荐剂量范围内所需药量可能更大;ASA III级和IV级的小儿建议用较低的剂量。,丙泊酚,超说明书,咪达唑仑,说明书 ：新生儿不应使用，早产儿未气管插管格外慎重,咪达唑仑,超说明书,氟马西尼,说明书,氟马西尼,超说明书,安全性评价,(1)癫痫持续状态的儿童使用苯二氮卓类药物引起的呼吸抑制使用氟马西尼 拮抗可能再次发生抽搐(证据等级 4 级)。 (2)氟马西尼逆转苯二氮卓类药物致儿童的中枢镇静作用后、同时摄入水合氯 醛与卡马西平后使用氟马西尼、服用过量三环类抗抑郁药后使用氟马西尼有时会出现心律失常，氟马西尼本身并不会产生类似不良影响(证据等级 4 级)。(3)超适应证:用于拮抗孤独症患儿干细胞移
11、植术依托咪酯的镇静效果(证据等级 1b 级)。,右美托咪定,说明书,右美托咪定,超说明书,超说明书,芬太尼,说明书,芬太尼,超说明书,滴鼻：12g/kg滴鼻可缓解患儿骨折、烧伤换药疼痛和术后躁动；鼻粘膜喷雾器给药增加吸收减少药物吞咽 （证据等级1a）；大于8岁患儿50100g芬太尼滴鼻是安全、有效的门诊镇痛方法（证据等级4级）。儿童鞘内注射：局麻药加入芬太尼广泛用于成人以增强镇痛效果、 延长镇痛时间。下腹部和泌尿外科手术婴儿，蛛网膜下隙阻滞时布比卡因中加入 1ug/kg 芬太尼可延长阻滞效果(证据等级 lb);6-14 岁蛛网膜下隙阻滞行疝修补术患儿，布比卡因溶液中加入 0.2ug/kg 芬太
12、尼术中镇痛效果改善、术后镇痛时间延长(证据等级 1b)。 新生儿：用于机械通气对远期神经发育无影响（证据等级1b）；可安全用于足月新生儿2g/(kgh)、早产儿1g/(kgh)术后镇痛（证据等级1b）。不影响极低体重新生儿的神经系统发育， 也有认为会导致早产儿脑损伤发生率增加（证据等级4）。,瑞芬太尼,说明书,麻醉诱导和维持:与催眠药，如丙泊酚、硫喷妥钠、咪达唑仑、氧化亚氮、七氟烷或氟烷，一并给药用于麻醉诱导，成人 0.5-1ug/kgmin 持续静滴。也可在静滴前负荷 0.5-1ug/kg，静推时间应大于 60s。2-12 岁儿童用药与成人一致，2岁以下:尚无临床资料，不推荐使用。,瑞芬太尼
13、,超说明书,滴鼻：4g/kg滴鼻复合七氟烷吸入用于 1岁7岁儿童，2min3min能达到良好的气管插管条件，无并发症发生（证据等级1b）。瑞芬太尼滴鼻复合5%七氟烷吸入成功放置喉罩的ED50和 ED95为 0.36g/kg和 0.998g/kg（证据等级1b）。2岁以下：负荷0.1g/kg，0.05g/(kgmin)维持联合2mg/kg丙泊酚用于12个月36个月烧伤患儿换药时镇静镇痛，安全有效（证据等级1b）；极低体重新生儿及新生儿静注瑞芬太尼1g/kg2g/kg可安全用于气管插管；新生儿及婴儿静注瑞芬太尼0.25g/(kgmin)0.8g/(kgmin)可用于术后机械通气镇静（证据等级见参考
14、文献标注）。,舒芬太尼,说明书,成人：(1)适用于使用机械通气的全身麻醉，静脉给药;(2)用法用量:1.诱导:按 0.1-5.0ug/kg 作静脉内推注或者加入输液管中，在 2-10min 内滴完。当临床表现显示镇痛效应减弱时可按 0.15-0.7ug/kg 追加。 2.在以舒芬太尼为主的全身麻醉中，用药总量可为 8-30ug/kg，可按 0.35-1.4ug/kg 追加。2岁以下：儿童的有效性和安全性的资料非常有限。2岁12岁：以枸橼酸舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量建议为10g/kg12g/kg。如果临床表现镇痛效应降低时，可追加1g/kg2g/kg。禁用于新生儿。,舒芬太尼,超说明书,新
15、生儿应用：术中反复注射5g/kg15g/kg，术后持续输注2g/(kgh)镇痛可显著降低心脏手术新生儿的应激反应，并减少术后并发症及死亡率（证据等级1b）。蛛网膜下隙给药：1.5g舒芬太尼（0.3ml）与0.5%布比卡因2.5ml联合蛛网膜下隙给药，可安全用于剖宫产手术（证据等级1b）。,纳布啡,说明书,纳布啡是受体激动剂及受体拮抗剂，用于缓解中至重度的疼痛；也可作为复合麻醉时辅助用药，用于术前、术后镇痛和产科镇痛。 成人肌内注射或静脉注射10mg/次，3h6h后可重复用药。最大剂量20mg/次，160mg/d。儿童方面有效性及安全性研究较少。,纳布啡,超说明书,随机对照试验显示纳布啡可用于儿
16、童术后镇痛（证据等级2b）；纳布啡儿童用药单次剂量为0.3mg/kg；(3)也可于手术结束前负荷0.1mg/kg，随后0.2g/(kgh)持续输注。,曲马多,说明书,曲马多用于中度至重度疼痛。成人及12 岁以上单次剂量：静脉注射：50mg100mg，静脉缓慢注射或稀释于输液中滴注；肌肉注射或皮下注射：50mg100mg。每日总量不超过400mg，但癌性疼痛和重度术后疼痛，可增加剂量。,曲马多,超说明书,新生儿镇痛：静脉输注曲马多足月新生儿0.2mg/(kgh)；早产儿0.1 mg/(kgh)与芬太尼足月新生儿2g/(kgh)；早产儿1g/(kgh)用于术后镇痛，曲马多镇痛效果良好但机械通气持续时间和达到正常喂乳时间不优于芬太尼（证据等级2b）。 用于局部麻醉：曲马多用于扁桃体切除手术患儿，与氯胺酮及安慰剂比较，扁桃体窝局部使用曲马多可有效缓解患儿咽喉疼痛及减少术后补救镇痛（证据等级2b）。扁桃体手术患儿联合使用曲马多及氯胺酮相比单独局部使用曲马多，缓解患儿术后疼痛效果更好同时不增加不良反应（证据等级2b）。,
