1、带血管蒂的髂骨瓣移植治疗股骨头坏死的护理,湘潭市中医医院骨伤科颜小林,股骨头坏死的病因 股骨头坏死的临床表现股骨头坏死的诊断 股骨头坏死的主要治疗方式带血管蒂的髂骨移植治疗青壮年股骨头坏死的护理,股骨头、颈的解剖特点,股骨头坏死的病因,股骨头坏死的病因多种多样（约60多种），比较复杂，难以全面系统地分类，这与发病机理不清有关。目前归纳出了十多种常见的致病因素（如下），虽然病因不同，但其共同的病理表现是股骨头缺血，比较一致公认的理论是血液供应受阻,创伤药物酒精刺激风、寒、湿肝肾亏虚骨质疏松 扁平髋骨髓异常增生骨结核合并骨坏死手术后骨坏死以局部创伤、滥用激素药、过量饮酒引起的股骨头坏死多见。其共同
2、的核心问题是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍，而导致骨细胞缺血、变性、坏死。,股骨头坏死的临床表现,1、起动难。在椅子上坐的时间长了起来走时，走头几步特别不舒服，走几步以后就好 2、走不远3、膝关节酸痛4、翘二郎腿或穿袜子困难5、腿左右分开困难早期病例仅仅出现起动难，出现头三条表现是典型表现，出现第4、5条表现时股骨头已经塌陷。 股骨头无菌坏死临床表现为单侧或双侧髋部疼痛，跛行，腹股沟，大转子或膝部压痛明显，髋关节活动受限，症状可逐渐加重或反复发作。,（1）症状：髋痛（酸痛、隐痛），可牵涉至腹股沟、大腿前内侧、膝前处，活动后加重，跛行，活动受限，下肢无力。 （2）体征：腹股沟中点或大粗隆压痛
3、，髋关节各种活动受限，以外展内旋受限为主，4字征阳性，患肢短缩，肌肉萎缩。 （3）X线片：骨质疏松，骨密度不均匀，有囊性变，新月征关节面塌陷不平，出现台阶征，关节间隙狭窄，可伴病理骨折或半脱位。 （4）CT：局限性囊变，星状征消失，股骨头变形碎裂，关节间隙狭窄。 （5）MRI：依不同分期表现各异。 （6）骨内压测定：正常股骨头内基础压力应低于4KPa，加强试验应低于5.3KPa，股骨头坏死时骨内压升高。,股骨头坏死的治疗,保守治疗手术治疗 1、髓芯减压术 2、带血管蒂的植骨手术 3、全髋关节置换手术,目前治疗股骨头坏死的方法比较多，通常认为对于只能用磁共振才能发现的早期病变和范围比较小的病变可
4、以采用保守治疗。一旦发展到平片出现坏死表现以后，通常是根据病变范围的大小和严重程度选择相应的手术。手术的目的是缓解疼痛延缓病程发展速度，推迟做全髋关节置换的时间，手术的方法比较多，比较常见的方法是在范围不大的病变可以作髓芯减压术，对于病变范围比较大的或轻度塌陷的病例可以做带血管的植骨手术，晚期病例只有做全髋关节置换手术。,带血管蒂的髂骨移植治疗,带血管蒂的髂骨瓣移植 髂骨膜上血管网丰富，移植后骨瓣为有一定生命的活骨，能直接成骨，尤其是带骨膜的骨瓣更有膜性成骨作用。此外，通过带蒂骨瓣移植，向坏死骨组织内带入具有成骨潜能的细胞成分（效应细胞），还有活性的骨结构，骨诱导生长因子，骨形态发生蛋白（BM
5、P）等。所以成骨反应强，生长快，新骨生成量多,带血管蒂的髂骨骨瓣移位术 其机制为：（1）手术清除坏死骨组织；（2）提供了新的血供来源，改善了股骨头部血液循环；（3）植骨块可起机械支撑作用，防止塌陷；（4）股骨头颈部开窗可起到减压（5）提供了新的血供来源,我科共收治两例,带血管蒂的髂骨骨瓣移植术 的护理,术前护理,1心理护理 由于意外受伤、住院后环境陌生、担心手术能否成功等造成病人的焦虑紧张心理。护理人员应从入院开始全面了解病人的情况、介绍手术的操作方法、如何配合麻醉、术后可能出现的并发症和预防方法。使病人及家属对手术有所了解，减轻手术前的恐惧及紧张情绪，缓解心理压力积极配合治疗。,2 术前准备
6、 术前改善营养状况，增强机体抵抗力，禁烟酒。做好术前备血、药物过敏试验、床上使用便器训练、病人清洁、严格备皮。预备一只矫形鞋，矫形鞋的鞋号要比平时穿的大12号，以免鞋过紧而影响静脉回流及足部压疮。,术前准备,术后护理,1 体位 患者术毕返回病房后，至少有12名护士和12名医生协助、指导患者妥善安置于硬板床上，取平卧位，手术后平卧6h，患肢穿矫形鞋， 两大腿间放一软枕，两侧放置 小沙袋，保持轻度屈髋，外展 30中立位，防外旋内收。在双腿之间放置三角形垫，防 止髋内收、外旋，并减轻疼痛。,2 生命体征的监测 手术后由于麻醉用药和手术创伤及患者的情绪反应都可以引起生命体征的变化。因此，24h内应用心
7、电监护仪观察生命体征，直至呼吸循环系统稳定为止。,3 术后外固定的护理,术后行持续骨牵引46周（牵引重量为1kg），牵引为有效牵引，并穿丁字鞋保持患肢为外展中立位，搬动患者时，必须将髋关节及整个患肢平托起，避免曲髋，患肢内收、外旋。注意外固定期间要按时松解皮牵引及丁字鞋，检查皮肤有无压伤，按摩骨隆突出皮肤并垫棉垫预防压疮。,4 疼痛的护理术后观察并评估患者的疼痛程度并正确辨别疼痛的具体原因。切口疼痛多发生在术后24h内，一般持续23d，应主动关心患者，倾听患者主诉，采取分散及转移注意力的方式，针对患者的爱好、兴趣，播放一些患者喜欢的音乐曲目，也可采取亲人的抚摸、安慰，降低对疼痛的敏感性。如以上
8、效果不佳，可给镇痛药，一般在疼痛剧烈前给药效果最好，术后6h内给药物止痛可以大大减轻术后全过程的疼痛。用鸦片类药物缓解疼痛其成瘾性发生率1%，所以，解除对此类药物产生身体依赖、耐受或成瘾的误解，正确应用此类药物，可减少因局部疼痛给患者带来的痛苦及防止因局部疼痛致血管痉挛而降低移植骨的成活率。,5 创口引流管的护理 保持引流管的通畅，防止引流管扭曲、受压、折叠、成角或脱落。倾倒引流液及安装、更换负压吸引器时必须保持无菌，否则，可从引流管进入细菌，导致创口感染。创口感染是手术失败的主要因素之一，感染可导致髂骨块血管蒂的动静脉栓塞，血供障碍，使活骨变成死骨。注意观察引流液的量、色和流出速度，引流量5
9、80ml考虑切口内是否有活跃出血，及时处理，一般术后48h可拔出引流管。,6 营养支持,对病人进行营养知识宣教，禁食6h后鼓励病人早期进食易消化食物。3天后进高钙、高维生素、高蛋白、高热量饮食。多食富含纤维类食物及蔬菜，使植入的髂骨瓣组织得到充分的营养。,7 并发症的预防,1 预防下肢深静脉血栓形成 术后可小剂量口服阿司匹林，加强抗凝作用。指导病人活动足趾，促进患肢血液循环。避免在下肢同一静脉反复穿刺。术后注意观察下肢皮肤的感觉、色泽、肢端动脉搏动情况，注意有无水肿及下肢胀痛感，适当抬高床脚，及时指导患者做深呼吸运动及功能锻炼。2 预防褥疮 保持床单位整洁、干燥，勤用温水擦浴, 卧床期间要多按
10、摩骶尾部皮肤，可用健肢及双上肢协助抬高臀部，预防骶尾部压疮。3 防止坠积性肺炎 鼓励病人做深呼吸运动，有效咳嗽、咳痰、增加肺活量。选择带拉环的功能床，指导病人双手拉吊环，将上身抬起，轻轻叩击背部，助于痰液咳出。保持病室适宜的温、湿度，防止肺部感染。4 预防泌尿系统感染 督促病人多饮水，保持会阴部清洁卫生。术后应尽早拔除尿管。留置导尿期间每天尿道口护理2次。3天内做尿常规检查。,8 功能锻炼 术后第二天即开始进行距小腿关节的主动屈伸活 动。屈曲距小腿、足趾关节3s，放松3s，再背伸3s；大腿肌、臀肌同时收缩3s，再舒张3s，如此反复，每次10组，3次/d。术后2周可以将上半身拉离床面10cm左右
11、，持续1min后放下，片刻后重复。牵引期间指导患者进行髋关节被动活动，可借助下肢功能锻炼器（CPM）进行，活动范围应在30以内，2次/d，每次30min。,在病情允许的情况下68周后可离床扶拐患肢不负重活动。教会病人正确的下床方法，将身体先移至健侧床边，让健侧先离开病床，由他人协助抬起上身及患肢离床，然后再扶拐站起来。进行患肢免负重锻炼时，先让病人在床边站立数分钟适应后再迈步，以免发生体位性虚脱。 术后3个月，X线片显示植骨块与股骨头之间有新生骨形成，可开始部分负重行走，6个月后股骨头内骨腔充填完好可单拐支持，1年后弃拐行走。,出院指导,增加髋关节与膝关节的运动，动作要轻，幅度不宜大，避免引起明显疼痛。术后第2个月可进行双小腿下垂的坐姿练习。术后第34个月逐步增加下肢内收，外展的主动运动，并行股四头肌的抗阻力练习。不要作盘腿动作，定期复查X线片。发现有股骨头变形、塌陷及骨密度增大等现象，推迟肢体负重时间，行局部按摩理疗，以免股骨头坏死发生。注意休息、合理饮食、保持心情舒畅、禁烟酒。,谢谢 聆听 2010-11-23,
