1、1,心 电 图（ electrocardiogram，ECG ）,蚌埠医学院诊断学教研室张琼玉,2,第一节 临床心电学的基本知识,心电图是什么? 心脏在每次机械收缩之前先产生一个电激动。 心脏电激动所产生的微小电流可经人体组织传到体表， 心电图 是利用心电图机从体表将每一心动周期的生物电的变化记录下来，所获得的上下变化的曲线图形。,3,心电图示例,4,一、心电图临床应用,1、判断心律失常2、诊断心肌梗塞3、辅助房室肥大诊断4、辅助诊断电解质紊乱5、手术和危重病人的心电监护,5,心电图之父 Einthoven,Willem Einthoven (18601927), 出生印度尼西亚， 荷兰 Le
2、iden 大学生理学和组织学教授。 1901年用弦式电流计描记出满意的心电图波形，命名为（P、Q、R、S、T）波并创设了国际通用的常规12导联体系且沿用至今 。 1924年获得诺贝尔医学奖。,6,一、心电图产生原理,动作电位电偶（正极与负极）除极与复极心电向量强度与方向,7,1、单个心肌细胞的除极和复极过程 根据心肌细胞电位变化的规律，可以把心肌的电活动分为极化阶段、除极阶段和复极阶段。,单个心肌细胞的除极过程 可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后，顺着除极扩展的方向，向前移动。（复极过程 电穴在前，电源在后。）,（一）心电活动的产生,8,2、单个心肌细胞除极和复极时的波形,对向除极方向，测
3、得正电位描出的是正向波，背离除极方向，测得负电位描出的是负向波。对向复极方向，测得负电位描出的是负向波，背离复极方向测得正电位描出的是正向波。,9,2、单个心肌细胞除极和复极时的波形,电源对向检查电极 波形向上 电源背向检查电极 波形向下 细胞中部 双向波 复极 与 除极 波形相反,除极波,复极波,除极波,复极波,10,探查电极方位 与 心肌除极方向对波形的影响：,探查电极,11,3、心肌除极和复极时的波形,正常人心室除极是由心内膜到心外膜，而复极是由心外膜到心内膜，所以正常人心电图中除极波与复极波的方向一致。,12,（二）心电向量,心肌在除极、复极电学活动中所产生的电位幅度既有强度又具有方向
4、性，我们称为心电向量。 通常用箭头表示方向，长度表示电位强度。,13,瞬间综合心电向量,心脏除极和复极过程中，每一个瞬间都会有许多心肌细胞参与除极和复极，产生许多大小方向不同的心电向量，这些心电向量可以按照心电向量的综合法归并为一个总的心电向量。称为瞬间综合心电向量。,14,综合心电向量 综合向量的形成原则示意图：大小、方向,15,左心室和右心室同时除极，各自产生除极向量,左右心室向量叠加,整个心脏的综合向量,综合心电向量：,16,由体表采集到的心脏电位强度与下列因素有关： 1） 与心肌细胞数量（心肌厚度）成正比； 2）与探查电极位置和心肌细胞之间的距离成反比； 3）与探查电极的方位和心肌除极
5、的方向所构成的角度有 关，夹角愈大，强度愈小。,17,探查电极位置与除极波的关系,不同的探查电极位置,探查电极离心肌不同的距离,18,探查电极方位 与 心肌除极方向对波形的影响：,探查电极,19,二、心电图各波段的组成和命名（一）心脏的特殊传导系统,20,三、心电图各波段的形成,（一）心脏传导系统,窦房结,房间束,左房,结间束,房室结,希氏束,房室交界区,右束支,左束支,浦氏纤维,21,心电信号传递的三站,第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,束 支,心 房,心 室,22,（二）心电图各波的形成,心肌细胞电激动时产生的有序一系列的电位变化，导致了心电图各波段的顺序出现，即
6、顺序出现PQRST,23,（三）心电图波段的统一命名,临床常用3 波： P波， QRS波， T波； 2 段：PR段，ST段； 2 间期： PR间期，QT间期,24,心电图各波段的组成与命名,25,QRS波群的命名原则,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波： R 波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s,26,QRS波群不同形态的统一命名,27,四、心电图导联体系,心电图导联： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联
7、。,28,三、心电图导联体系(lead system),常规12导联体系 Einthoven 创设，国际通用。 包括: 6个肢体导联：（反映矢状面情况）标准肢体导联： I，II, III, 加压单极肢体导联：aVR, aVL, aVF6个胸导联：（反映水平面情况） V1, V2, V3 ，V4, V5, V6,29,1、肢体导联 ( limb leads )： 电极放置： 右臂（R），左臂（L），左腿（F）。 双极肢体导联 I，II，III （又称 标准导联） 意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。 加压单极肢体导联 aVR, aVL, aVF 意义：主要代表检测部位的电位变化。,30,双极肢
8、体导联-电路连接方式,反映两个肢体之间的电位差变化,- +,- +,- +,电极安放位置是下正上负，左正右负,31,加压单极肢体导联-电路连接方式,反映所检测肢体的电位变化,0,L,F,R,- +,- +,- +,32,肢体导联的导联轴与六轴系统1,- +,- +,- +,aVR,aVL,aVF,o,+,+,+,-,-,-,某一导联正负电极之间的假象连线，称为该导联的导联轴,33,肢体导联的导联轴与六轴系统2,- +,- +,- +,aVR,aVL,aVF,34,肢体导联的导联轴与六轴系统3,35,肢体导联系统反映矢状面情况,36,37,胸导联-电路连接方式,38,胸导联从水平面（前后、左右方
9、位）上观察心电向量,后,前,右,左,39,胸前导联反映水平面情况,40,胸导联探查电极放置的部位,某些特殊的胸导联：V7 左腋后线V4水平处V8 左肩胛骨线V4水平处V9 左腋前线V4水平处,右心导联： V3R，V4R，V5R，V6R 均在右胸壁，与V3 V6 对称处。,41,通常aVR, V1, V2反映右心室电位变化。 aVL, I，V5, V6以及V4反映左心室电位变化。 II, III, aVF,反映下壁心肌的电位变化,42,常规12导联反映的心电向量,肢体导联 大体上反映心脏的综合心电向量。胸导联 除一般反映心脏的综合心电向量外，还可反映电极面对的心肌的局部电位强度。,43,第二节
10、心电图的测量和正常数据,44,本节主要内容：,心电图图形描绘和检测 （一）心率的测量 （二）各波段振幅的测量 （二）各波段时间的测量 （三）平均心电轴的测量 （四）心电图图形循长轴转位二 正常心电图的波形特点与正常值,45,第二节 心电图的测量和正常数据一、心电图测量,心电图纸的组成,横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录，1小格=1mm=0.04秒纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫米0.1mV,1 mm = 0.1 mV,1 mm = 0.04 sec ( 40 ms ),46,常规心电图的波形和测量示意图,47,心电图时程测量注意,心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，横
11、坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒测量应从波形起点内缘到终点内缘,48,（一）各波段时程的检测,RR间期P波时限PR（PQ）间期QRS时限QT（QTc）间期,49,（一）心率的测量,1、节律整齐时：心率/或PP间隔时间（秒）2、节律不齐时：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。3、节律明显不齐时：测量15厘米长心电图（30个粗方格，0.2S*30=6S）内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10（1min ）,50,（二）各波段振幅的测量,心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压
12、。通常情况下，电压为每毫米0.1mV向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为T-P段,51,（二）各波段振幅的测量,心电图纸的纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫米0.1mV向上的波的电压从基线的上缘垂直量至顶点；向下的波从基线的下缘垂直量到底端。双向波：上下振幅的绝对值之和基线为T-P段,52,（三）各波段时间的测量,1、各波时间： 从波形起点内缘到终点内缘。2、单导联心电图仪记录的测量： P、QRS波 以最宽大的为准 P-R间期 测P宽大且有Q的导联 Q-T间期 以最长的Q-T为准 在12导联中选1个导联测量,53,3、12 导联同步心电图仪记录的测量： P
13、、QRS波 各波最早的起点到最晚的终点 P-R间期 最早的P波和最早的QRS波的起点 Q-T间期 最早的QRS波起点到最晚的T波终点 在12导联中选不同的导联测量,54,（四）平均心电轴测量,1、平均心电轴： 一般指平均QRS电轴，指在前额面内QRS波电轴的方向， 一般采用心电轴与I导联正侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。 平均心电轴:反映心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向（主要）和强度。 电轴偏移的诊断： 电轴正常、左偏、右偏。,55,2、表示方式： 以平均心电轴与 I 导联正侧段的夹角来表示平均心电轴偏移方向。,0,+ I,+ III,平均心电轴,56,平均心电轴测量方法,（
14、1）目测法：（2）查表法：测算I、III导联QRS振幅的 代数和值，直接查表。,根据I、III 导联QRS的主波方向，简要判断。,箭头表示QRS主波方向,57,平均心电轴测量方法：,（3）作图法,(OA),(OB),58,平均心电轴的目测法,59,平均心电轴,60,平均心电轴的临床意义,心脏解剖位置 横位心电轴可左偏，-30垂位心电轴可右偏，+120左右心室的对比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右偏,61,（五）心脏循长轴转位,测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏 沿长轴出现的转位。,逆钟向转位,顺钟向转位,R,S,正常见于V3或V4,出现在V1或V2,
15、出现在V5或V6,62,（五）心电图图形循长轴转位,V3、V4波形出现在V1、V2导联V3 R/S1,见于左室肥大,V3、V4波形出现在V5、V6导联 V3 R/S1，见于右室肥大,63,二、正常心电图波形特点和正常值,（一）分析对像： 3波：P波、 QRS波群 、T波 2段：PR段、 ST段 2间期: P-R间期、Q-T间期 J点和U波（二）分析内容：形态，时间，振幅（三）熟记正常值范围：,64,P波,探查电极放置的位置不同，在心电图上出现不同方向的P波。P P aVR,aVR,心房除极产生的心电综合向量,心房解剖方位： 右心房居右前方， 左心房居左后方除极顺序： 右房、左房 除极综合向量：
16、指向 左、前、下,65,心房除极顺序,心房解剖方位： 右心房居右前方， 左心房居左后方除极顺序： 右房上部、右房下部、左房 除极综合向量：指向 左、前、下,66,P波,时限：0.12秒振幅：0.25mV（肢导联），0.2mV（胸导联）方向：窦性心律 、avF, V4-V6导联 直立 ； avR导联倒置 其它导联直立、倒置、或双相,67,P-R间期,PR正常值0.120.20秒代表了心房开始除极到心室开始除极的时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短,68,QRS波群,QRS波群的形态与除极顺序的关系正常心室除极 大致依次分为 3 阶段 1）室间隔中部： 自左室面
17、向右室面 （初段 室间隔除极向量 右前偏上） 2）两心室游离壁： 从心内膜向心外膜 （中段 两心室游离壁除极综合向量 左后下方） 3）左室基底部与右室肺动脉园锥部： （末段 综合向量 后上方偏右）,69,QRS波群的形态与除极顺序的关系,70,QRS波群1,时限： 0.06 0.10秒，0.12秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4 V6导联主波向上；avR、V1导联主波向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)，avR、avL导联可有Q波或q波、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同
18、导联R波,71,正常心电图胸前导联QRS波群特点,72,QRS波群2,振幅：RaVR0.5mV ,RaVL1.2mV，RaVF2.0mV,RI1.5mV，Rv11.0mV， Sv1 3.0mV， Rv52.5mv， Rv5+Sv1 4.0mV（男）, Rv5+Sv13.5mV（女） ；Rv1+Sv51.2mV，Q波 R波（同导联）至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mV,1.2mV,1.5mV,2.5mV,2.0mV,1.5mV,0.5mV,73,QRS波群3,R峰时间（室壁激动时间）：概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s(在V1、V
19、2) 0.05s(在V5、V6),74,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上,75,ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：下移范围： 所有导联ST段下移0.05mV上抬范围： 所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mV V1-V2导联ST段抬高0.3mV V3导联ST段抬高0.5mV,76,T波,形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：一般与同导联QRS波群主波的方向一致 I、II、V3-V6导联直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群主波直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一,心室复极波称为T波， 主要反映左心室
20、壁心肌的复极。心室复极从心外膜开始，向心内膜推进，与心室除极顺序（从心内膜向心外膜）相反，故心室复极与除极方向相同（指向左后下方）。,77,QT间期,正常范围：约0.320.44秒校正Q-T间期（QTc） QT RR1/2临床意义： 代表心室除极、复极的时间总和,78,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般 V3V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立明显增高，见于血钾过低,79,*正常窦性心律示例*,80,小儿心电图特点,心率较快：在10岁以后，成人心率P波时限较短（儿童0.09s）QRS呈右室优势T波变异较大,81,谢谢！再见。,
