1、异位妊娠,安阳市第二人民医院主讲人：刘杰,个人简介,刘杰 女 南京中医药大学硕士研究生 主治医师。在校期间曾在江苏省中医院实习，掌握了妇科各种常见疾病的中西医诊断、鉴别诊断、进一步诊治等方面，对妇科各常见疾病的理解更深了。在南京市妇幼保健院实习，熟悉产科的顺产，剖宫产，一些常见合并症，多发病的诊断、鉴别诊断、进一步诊治等方面。毕业后至今在安阳市第二人民医院妇产科工作。中西医结合治疗妇科炎症，月经不调，不孕症，更年期综合症等内分泌疾病，自然分娩接产，剖宫产。掌握妇科卵巢囊肿，异位妊娠，子宫肌瘤等疾病的保守，手术治疗，能够进行一般疾病的宫腔镜、腹腔镜手术及阴道镜检查。,病例,患者，女，33岁，因“
2、停经39天，阴道不规则流血2次，下腹疼痛半天”于急诊收入院。平素月经规则，16岁初潮，7/30-34天，量中，轻度痛经。 lmp：2012.08.13。 9月13日出现阴道流血，见小血块，量少月经，一天后血止，未予重视。 9月20日再次出现一阵阴道流血，状况如前。 9月21日出现无明显诱因下腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐、出冷汗、晕厥感，半小时后稍缓解。至我院急诊查B超：“子宫38*39*33mm，内膜厚6mm，右卵巢：大小29*20*17mm，内侧中低回声区11*9*7mm，左卵巢：大小33*30*25mm，内低回声区22*21*19mm，彩色血流半环状，目前宫内妊娠证据不足，右侧混合块，输卵管来源
3、可能，左卵巢内囊性结构，功能性可能，盆腔积液。”考虑异位妊娠可能，予收入院。入院后完善检查。,定义,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一。,分类,病因,输卵管异常：输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常。受精卵游走避孕失败其他：铺助生殖技术、内分泌异常、精神紧张。,输卵管炎症,是最常见的病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损影响受精卵的运行受阻而在该处着床，重者可引起管腔完全阻塞而致不孕。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围黏连、扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行
4、。,病理,输卵管妊娠的变化与结局 由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织。其肌层远不如子宫肌壁厚和坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育,因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局: (1)输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8周以后。(2)输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。(3)继发性腹腔妊娠(4)持续性异位妊娠,症状,停经腹痛阴道流血晕厥与休克,停经,除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经史。约有25患者无明显停经史，或月经延迟几
5、日后出现阴道不规则流血，常被误认为月经来潮。,腹痛,1.输卵管妊娠未破裂时，患侧出现下腹一侧隐痛或胀痛。2.输卵管妊娠破裂时，突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性；血液积聚在直肠子宫凹陷出现肛门坠胀感；出血多时可全腹疼痛，恶心呕吐；血液刺激横膈，出现肩胛部放射痛。 腹痛可出现于阴道流血前或后，也可与阴道流血同时发生。,阴道流血,常表现为短暂停经后不规则阴道流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色。部分患者阴道流血量较多，似月经量，约5%表现为大量阴道流血。 阴道流血表明胚胎受损或已死亡，导致hCG下降。当病灶去除后，阴道流血才逐渐停止。,晕厥与休克,部分患者由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，入
6、院时即处于休克状态，面色苍白、四肢厥冷、脉搏快而细弱、血压下降。 休克程度取决于内出血速度及出血量，与阴道流血量不成比例。间质部妊娠一旦破裂，常因出血量多而发生严重休克。,体征,部分患者由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，入院时即处于休克状态，面色苍白、四肢厥冷、脉搏快而细弱、血压下降。,体征,腹部体征：下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。 盆腔体征：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧
7、或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。,铺助检查,HCG测定：为早期诊断异位妊娠的常用手段。超声检查：B型超声为诊断输卵管妊娠的主要方法之一。诊断性刮宫后穹窿穿刺：可抽出不凝血腹腔镜检查,治疗,治疗方法有：手术治疗、化学药物治疗及期待疗法。1.手术治疗：分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为拿掉患侧输卵管手术治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者(如血 HCG处于高水平等)；随诊不可靠着；期待疗法和药物疗法禁忌者。根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者保守治疗：适用于对生育要求的年轻妇女
8、，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变腹腔镜手术：是近年来异位妊娠的主要方法。多数输卵管妊娠可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入，常用药物为甲氨蝶呤MTX,化学药物治疗 主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者，符合下列条件可采用此法：1.无药物治疗的禁忌证；2 输卵管妊娠未发生破例或流产；3 输卵管妊娠包块直径=4cm；4 血-HCG2000U/L；5 无明显内出血。化疗一般采用全身治疗，亦可采用局部治疗全身常用甲氨蝶呤MTX，在MTX治疗期间应用B型超声和-HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物副作用反应。若用药后14日-HCG下降并连续3次阴性，
9、腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即手术,期待疗法：少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。适用于：1.疼痛轻微，出血少；2.无输卵管妊娠破裂的证据；3.随诊可靠；4.血-HCG低于1000U/L，且继续下降；5.输卵管妊娠包块3cm或未探及；6.无腹腔内出血，在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B型超声和血-HCG监测,术后并发症皮下气肿：胀气痛可放射至肩部。术后6小时后，嘱患者床上多翻身，早期下床活动，少说话，尽早排气。肠粘连梗阻：肛门未排气前，禁食牛奶，豆制品及甜食，以免产生肠胀气，应进
10、食流质，排气后进食半流质，之后逐步过渡到普食。同时，督促患者勤翻身，鼓励早期下床活动，防止肠粘连。伤口愈合不佳：伤口保持清洁干燥，定期换药。嘱患者进食高蛋白，营养丰富食品，多食瓜果蔬菜，以促进伤口愈合。腹腔内出血：时刻观察引流的色质量，遵医嘱定时弃去引流液，并做好记录。尿路感染：做好导管会阴护理，引流袋位置应低于耻骨联合，防止逆行感染。嘱患者多饮水，防止尿路感染。,出院宣教,出院指针：血-HCG对半下降连续2次健康宣教：保持心情舒畅，注意多休息，生活要有规律。避免重体力活一到三个月禁止性生活一个月，避孕三个月至半年。需再次怀孕，咨询医生注意做好个人清洁卫生，保持外阴清洁，拆线一周后可淋浴，禁盆浴二个月合理饮食，加强营养，多食蔬菜水果及高蛋白易消化食物保守治疗患者出院后每三天到门诊随访血-HCG一次，直到降至正常后，再连续监测二次，若均正常可停止随访若出现腹胀、腹痛、阴道流血不止等不适及血-HCG持续下降或再次升高，及时来院就诊出院一个月门诊随访,谢谢,
