1、,心 力 衰 竭 heart failure,概 念,静脉回流正常原发心脏损害 - 心排血(CO) 不能满足组织代谢需要的综合症*临床特征：肺循环、体循环淤血 组织血液灌注不足 *又称充血性心力衰竭（CHF）,病 因,基本病因诱 因,基本病因,节段性原发性心肌损害 弥漫性 心肌代谢障碍 压力心室负荷过重 容量,1 原发性心肌损害,1.1节段性心肌损害 心肌梗塞 心肌缺血1.2弥漫性心肌损害 心肌炎 心肌病 扩张性 肥厚型 限制型 结缔组织疾病,原发性心肌损害,1.3 心肌代谢障碍 *原发性 *继发性 维生素B1缺乏 糖尿病性心肌病 心肌淀粉样变性,2.1压力负荷过重 射血阻抗增高,左心室 高血
2、压 主动脉瓣狭窄右心室 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄,2.2容量负荷过重-前负荷过重,瓣膜返流性疾病-关闭不全 二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣心内、外分流性疾病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 动静脉瘘,容量负荷过重,其他疾病-血容量增多 甲状腺功能亢进 慢性贫血 脚气病*常有双心室容量负荷过重,诱因,1 感染 呼吸道、心内、全身性2 心律失常 房颤快速性心律失常3 水、电解质紊乱 钠盐过多、输液过多过快4 体力过劳、精神压力、情绪激动,诱因,5 环境、气候急剧变化6 心脏负荷过重：妊娠、分娩7 治疗不当：洋地黄不足、过量 利尿过度8 合并其他疾病： 甲状腺功能亢进 贫血 肺栓塞,病 理 生 理,
3、*血流动力学异常*神经内分泌的激活*心肌损害和心肌重构,血流动力学异常,基本特点*心搏量下降*体循环、肺循环淤血,血流动力学异常-心搏量下降,心脏指数（CI = CO / BSA） 2.4 kPa (18mmHg）体循环淤血 右房压、右室舒张末期压 中心静脉压 1.6 kPa (12mmHg),血流动力学异常特点,中心泵功能减退 心排血量降低 心室舒张末期压增高外周循环阻力增高终末器官异常,神经内分泌的激活,交感神经系统（SNS）肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAS）*其他血管活性物质 心房肽 血管加压素-升高,神经内分泌激活的有利作用,增强心肌收缩力 心排血量增加 外周血管收缩 维持血压
4、保证重要脏器的血供,长期神经内分泌激活的不利作用,外周阻力的增加-加重后负荷水钠潴留-加重前负荷大量儿茶酚胺-心脏毒性作用心肌重构,心肌损害和心室重构,心室重构表现形式 肥 厚 扩 张 动因 心肌损害 心脏负荷过重室壁应力增加,心 肌 重 构,心肌细胞：肥大、凋亡细胞外基质-胶原网 组成成分改变 纤维化心肌细胞-酶、受体、收缩蛋白 组成成分的改变,肥厚心室代偿-失代偿过程,收缩速度 收缩时间 松弛延缓 - 舒张功能肥厚心肌：能量饥饿，心肌缺血 -心肌细胞死亡-纤维化 恶性循环左室进行性 、功能明显 心肌肥厚不足以克服室壁应力,病理生理学变化的关系,血流动力学 神经内分泌 异常 激 活 衰 竭
5、心肌 左室 损害 进行性,心力衰竭的临床类型,速度： 急性 慢性（多）部位： 左心 右心 全心病理特征：收缩性为主 舒张性为主症状：无症状性 充血性,收缩性心力衰竭,心脏收缩功能障碍收缩期排空能力减弱特点 心腔（舒张末期容积） 收缩末期容积 射血分数,舒张性心力衰竭,心室舒张期充盈受损 主动松弛能力 被动扩展能力 - 心室顺应性特点：心室压力-容量曲线左上移位 心室充盈 心搏量 心室舒张末期压 收缩功能（EF）正常,舒张性心力衰竭的发生机制,心肌主动松弛受损（心肌缺血 ） 心肌肌浆网摄取钙离子能力 心肌细胞内游离钙舒张期心室扩张能力 心肌肥厚 心肌僵硬度,单纯舒张性心力衰竭,临床特点 : 显著
6、心肌肥厚 心室大小正常 心率增快病因：高血压心脏病 主动脉瓣狭窄 肥厚型心肌病 缺血性心肌病,su hai:,心功能 NYHA 分级,I级：体力活动不受限制 日常活动无症状 乏力 心悸 呼吸困难 心绞痛II级: 体力活动轻度受限 休息无症状 日常活动引起上述不适,心功能 NYHA 分级,III级：体力活动明显受限 休息时无症状 轻于日常活动-上述症状IV级：不能从事任何体力活动 休息亦有症状 体力活动加重,AHA分级,A级：无心血管疾病的客观证据B级：轻度心血管疾病客观证据 C级：中度心血管疾病客观证据D级：重度心血管疾病客观证据,第一节 慢性心力衰竭,慢性心力衰竭的病因,我国 瓣膜疾病-首位
7、 高血压和冠心病 扩张型心肌病上升趋势美国 高血压、冠心病,临床表现,左心衰竭右心衰竭全心衰竭,左心衰竭的临床表现,原 因 肺循环淤血 CO低下,肺循环淤血的症状,1 呼吸困难 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 心原性哮喘、急性肺水肿 2 咳嗽、 咯痰、咯血,阵发性夜间呼吸困难发生机制,肺 淤 血1 水肿液吸收 回心血量 左室舒张末期压 左房压 肺淤血2 入睡 迷走神经兴奋性 小支气管收缩 肺泡通气,阵发性夜间呼吸困难发生机制,3 卧位 - 膈上抬 - 肺活量4 熟睡 - 呼吸中枢敏感性 感受迟钝（肺淤血） 重度肺淤血 憋气、醒,心排血量降低为主的症状,疲乏无力头昏、失眠尿少苍白紫
8、绀心动过速血压降低,左心衰竭的体征,原有心脏病体征（心脏扩大）心率常快,舒张期奔马律，P2亢进湿性罗音 双侧肺底 单侧-多为右侧哮鸣音或干罗音（支气管痉挛）严重者紫绀交替脉、 脉压减小,右心衰竭的临床表现,体循环淤血为主的综合症,右心衰竭的症状,食欲不振 恶心呕吐 腹胀 腹痛 尿少 夜尿 体重增加,右心衰竭体征,颈静脉充盈或怒张 肝肿大、压痛 水肿、胸水、腹水 右心舒张期奔马律 右心吹风样收缩期杂音 (胸骨左3 - 4肋间、剑下) 严重者紫绀,右心衰竭所致下肢重度凹陷性水肿 重度腹水,二维超声心动图显示严重左室功能不全（舒张期）,二维超声心动图显示严重左室功能不全（收期期）,核磁共振三维重建评
9、价左室功能不全,全心衰竭,左心衰 + 右心衰表现右心衰竭出现 - 原有左心衰竭 阵发性夜间呼吸困难 肺淤血表现,实验室检查-X线检查,心胸比例心脏外形、 房室大小肺淤血 肺间质水肿 肺泡性肺水肿胸腔积液,实验室检查-心电图,左心室肥厚、劳损右心室增大V1导联P波终末负电势（ptfV1）增大,实验室检查-超声心动图,M型、二维、多普勒超声技术 左室收缩功能指标 左室收缩末期、 舒张末期内径 射血分数（EF） 左室短轴缩短率 平均周径缩短率 收缩末期室壁应力（半径-厚度比）/收缩末期容量指数比,实验室检查- 超声心动图,左室舒张功能指标* 二尖瓣前叶舒张中期关闭速度 （EF斜率） * E/A 二尖
10、瓣血流速度 快速充盈(E) 心房收缩期(A) 正常人 E/A 比值大于1,实验室检查-放射性核素,核素心血管造影 左、右心室 收缩末期容积 舒张末期容积 射血分数,实验室检查-磁共振显像MRI,三维成像 更精确地计算 收缩末容积 舒张末容积 心搏量、射血分数,实验室检查-运动耐量 运动峰耗氧量,运动耐量-心脏储备功能运动峰耗氧量(VO2-max) -运动时最大心排血量分级：A级 20ml/kg.min B级 10-20 C级 10-15 D级 2.4kPa (18mmHg)-肺淤血 3.3kPa (25mmHg)-重度肺淤血 4 kPa (30mmHg)- 肺水肿心排血量（CO） 心脏指数(C
11、I),诊断和鉴别诊断,心力衰竭诊断的内容 病因 风湿性心脏病 病理解剖 二尖瓣狭窄 病理生理 心房颤动 心功能分级 心功能 II 级,心衰的鉴别诊断,左心衰 - 呼吸困难 肺部疾病 支气管哮喘右心衰 - 浮肿 肾性水肿 心包疾患 肝硬化,心力衰竭的治疗-治疗原则,1 原发病的防治2 稳定心衰的适应或代偿机制 避免、延缓发展至失代偿阶段3 缓解心室功能异常,心力衰竭的治疗-目的,1 降低死亡率2 提高运动耐量，改善生活质量3 防止心肌损害进一步加重4 纠正血流动力学异常 缓解症状,心力衰竭的治疗方法,去除或限制基本病因消除诱因减轻心脏负荷增加心排血量调节神经内分紊乱 受体阻滞剂 ACEI依心衰类
12、型针对性处理,特殊心衰类型处理,舒张性心力衰竭的治疗收缩性心力衰竭各个阶段的对策,减轻心脏负荷,1 休息、适当活动2 控制钠盐摄入3 利尿剂的应用4 血管扩张剂的应用,利尿剂使用原则,1 排钾利尿剂快、强，间歇用2 保钾利尿剂慢、弱，持续用 不和钾盐合用 3 排钾与保钾利尿剂合用可不补钾4 根据肾功能选择应用 5 根据治疗反应调整剂量,利尿剂使用原则,6 水、电解质紊乱低钾、低镁、低钠 严重低钾需同时补镁7 对脂、糖代谢的影响 噻嗪类有不良作用 还可致高尿酸血症8 注意药物的相互作用根据病情轻重选择应用,排钾类利尿剂,氢氯噻嗪 远曲小管 25-100mg 12-18h,氯噻酮 远曲小管 25-
13、100 24-72,呋塞米 Henle襻升肢 25-1000 4-6,布美他尼 Henle襻升肢 0.5-20 4-6,作用部位 日剂量 持续时间,保钾类利尿剂,作用部位 日剂量 持续时间,螺内酯 集合管 25-100mg 24-96h,氨苯蝶啶 集合管 100-300 12-16,阿米洛利 集合管 5-10 12-18,血管扩张剂使用的选择,适应证 中、重度慢性心力衰竭 尤其瓣膜返流性疾病、室间隔缺损非适应证（不用或慎用） 阻塞性瓣膜疾病 严重冠脉狭窄（AMI、急性心肌缺血） 因冠脉灌注压降低可加重心肌缺血,血管扩张剂使用的选择,禁忌证*血容量不足*低血压*肾功能衰竭,血管扩张剂类型的选择,
14、静脉小动脉平衡性扩张剂,血管扩张剂,1 硝普钠 小动脉和静脉2 硝酸酯类 静脉和肺小动脉 外周小动脉作用较弱硝酸甘油 硝酸异山梨醇 单硝酸异山梨醇3 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 小动脉和静脉4 其他 肼肽嗪、哌唑嗪 - 扩张小动脉,增加心排血量-正性肌力药物,适用于已有心力衰竭者 种类 1 洋地黄类药物 2 环磷酸腺苷(cAMP)依赖性药 -受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂,洋地黄类药物机制,1 抑制细胞钠-钾-ATP酶细胞内Na 促进Na-Ca交换细胞内Ca *无正性松弛作用2 降低SNS和RAS的活性3 恢复压力感受器抑制作用 （中枢交感神经冲动）,洋地黄类药物适应证,中、重度收缩性心
15、力衰竭 *房颤、心室率快者更有效,不宜用洋地黄类药物的情况,预激综合症合并房颤 二度或高度AVB SSS单纯舒张性心衰，尤伴流出道梗阻单纯重度二狭、窦律者 AMI 24h内,洋地黄类药物制剂的选用原则 快速类 急性 慢性心衰急性加重 药 物 西地兰0.2-0.4mg iv，总量1-1.6mg/d 毒K 0.25-0.5mg,洋地黄类药物制剂的选用原则,中速和缓慢类 中度心衰 维持治疗药 物 地高辛 洋地黄毒甙方 法负荷量加维持量 0.25mg 3次/d, 共2-3d后改维持量 维持量法 0.25-0.5mg/d ，5d,使用洋地黄类药物应考虑的因素 老年人 心肌缺血缺氧或有急性病变 重度心衰
16、低钾低镁 肾功能减退,洋地黄类药物影响因素及药物相互作用,甲亢并房颤：洋地黄耐受性增加 并用 阻滞剂 维拉帕米升高地高辛血清浓度的药物 奎尼丁 普罗帕酮 维拉帕米 胺碘酮 - 减半与制酸药应分开使用,洋地黄类的毒性反应 1 胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐 2 神经系统：头痛、忧郁、无力， 视力模糊、黄视或绿视 3 心脏毒性： 各种类型心律失常 室早二联律多见 慢性房颤室律突然规则、III度AVB * ST-T改变为洋地黄作用,洋地黄类毒性反应的治疗 1 早期诊断、停药 - 关键 2 快速心律失常 苯妥英钠 100mg + 20ml注射用水 iv 5-10min 总量不超过250-300mg 以后
17、口服，400-600mg/d 利多卡因 50-100mg+20mlGS iv 5-10min 总量不超300mg，以1-4mg/min维持,洋地黄毒性反应的治疗3 伴低钾血症：应静脉补钾（AVB 禁用） 快速心律失常一般不电复律 (致室颤?) 药物无效- 小能量直流电复律4 缓慢心律失常 - 阿托品0.5-1mg ih 一般不需人工心脏起搏器治疗4 严重中毒 - 特异性地高辛抗体,环磷酸腺苷(cAMP)依赖性正性肌力药1 受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 普瑞特罗、吡布特罗2 磷酸二酯酶抑制剂： 氨力农、米力农 *明显的血流动力学效应 *不宜长期应用,舒张性心力衰竭的治疗1 肺淤血：利尿、扩张静
18、脉2 调整心率和心律：尤其Af3 去除引起舒张性心力衰竭的因素：4 松弛心肌：钙拮抗剂5 逆转左室肥厚，改善舒张功能： ACEI、 受体阻滞剂、钙拮抗剂6 心腔、射血分数正常：正性肌力药无效,收缩性心力衰竭各阶段的治疗1 无症状性心力衰竭阶段： 控制危险因素 应用ACE-I2 充血性心力衰竭阶段： 限制体力活动 限制钠盐摄入 联合应用药物治疗,收缩性心力衰竭各阶段的治疗,3 难治性心力衰竭阶段： 判定 A.诊断？ B.诱因？ C.其他疾病？ D.治疗不当？ E.患者合作？ 治疗 多种途径药物联合应用 血透超滤 心脏移植,影响预后的因素 1 临床因素：基础疾病、心衰程度 奔马律、血压、脉压差 2
19、 血流动力学参数：LVEF 3 生化指标：去甲肾上腺素 4 电生理因素：复杂室性心律失常,第二节 急性心力衰竭,急性心力衰竭,急性左心衰竭急性右心衰竭,急性左心衰的病因和发病机制,病因：急性广泛心肌梗塞 急性瓣膜返流 高血压危象 心律失常- 缓慢、快速 输血输液- 过多 过快 *原有 瓣膜狭窄 左室流出道梗阻,急性左心衰的临床表现,重度呼吸困难、频繁咳嗽 粉红色泡沫痰极度烦躁不安、大汗淋漓 面色灰白、紫绀两肺满布湿罗音和哮鸣音舒张期奔马律、P2亢进、心率快血压先高后降，休克,心梗后二尖瓣破裂所致急性左心衰（肺水肿）,4小时后心衰、肺水肿加重,心脏大小正常的肺水肿,急性左心衰的诊断和鉴别诊断,支气管哮喘 - 肺水肿 病史、高调哮鸣音心源性休克-其他原因的休克,急性左心衰的治疗-抢救措施,1降低前负荷 坐位 双腿下垂 四肢轮流绑扎 快速利尿 血管扩张剂2 吗啡3 强心甙4 氨茶碱5 高流量给氧,急性左心衰的治疗,确定、治疗诱因 心律失常 输血输液 血压过高基本病因的诊断和治疗 急性瓣膜返流 - 心内膜炎,
