1、第二章 心脏与大血管,我们从何处开始呢?,心脏大血管的影像学检查方法有哪些？,问题,心脏大血管病变的基本X线表现是什么？,怎样观察心脏的X线表现？,了解各方法大致有哪些优缺点？,常见病变的个性表现又是什么,普通X线检查心血管造影检查CT检查MRI检查USG检查放射性核素扫描,一、检查方法,（一）普通X线检查,胸部透视：实时、动态、多角度地观察心脏大血管的外形及运动情况。X线平片后前位：观察肺血情况，心脏及大血管的左右缘剪影。右前斜位：判断左心房有无增大，右室流出道、右心室及左心室心尖部的外形改变，常在食道吞钡后检查。左前斜位：鉴别各房室的外形改变侧位：作为心脏三位片的补充,正常心脏位置及正位相
2、心缘构成,正常心脏大血管在胸腔内的方位横断向示意图,不同体位心脏大血管结构投影示意图,R,R,R,R,45,60,心脏不同体位摄片的X线表现,（二）CT检查,常规CT扫描：作为断层扫描，用于检查心包病变、心脏大血管腔内病变、管壁病变以及纵隔内病变与心血管的关系。超速CT扫描：除上述用途外，尚可对心脏功能（如心肌运动、心肌重量、心搏出量、射血分数、心肌灌注状态等）进行定量分析。CT血管造影（CTA）：通过造影剂的对比增强效果，应用先进的计算机软件对扫描范围内的血管进行重建并使之良好显示，常用于初步筛查。,心电门控CT扫描定位相，目的是使在同一心脏搏动点获取图像。,CT增强扫描后心肌和心腔对比度增
3、加，更好地显示心肌结构，同时可观察瓣膜及乳头肌。,电子束CT增强扫描后冠状动脉成像,冠状动脉粥样硬化（冠状动脉钙化）,血管表面重建（前面及下面观）,肺静脉,主动脉钙化,从心腔内向右上方观察，可见三尖瓣口及左房、主动脉起始部，并见主动脉内膜钙化灶。,左房粘液瘤CT及超声表现,（三）MRI检查,成像方位：横轴位，前斜位（斜矢状位），冠状位，心脏长轴位（平行于室间隔），心脏短轴位（垂直于室间隔）脉冲序列：T1WI 显示解剖结构，T2WI作为辅助序列，快速梯度回波序列观察心脏血流方向、心肌及瓣膜运动、心肌血流灌注状态等。,心脏长、短轴断面示意图,MRI横断位心脏各腔室及大血管结构,MRI矢状位及冠状位
4、切面图,胸部血管,正常肺动脉,胸部血管,肺动脉,胸部血管,主动脉缩窄,正常心肌灌注曲线（多巴芬叮胺负荷试验，心率至130次/分左右时注射造影剂30ml，测定ROI区信号强度曲线，检查前一般先行心电图，确定兴趣区）,黑血技术在心脏短轴位上观察心室内结构，对排除心腔内附壁血栓形成很有帮助。,左心室心肌前壁及侧壁血流灌注不良，伴左心室室壁瘤形成。,（四）心血管造影检查（DSA）,概念：通过特定的导管将对比剂快速注入心脏大血管腔内，以显示其内部结构的解剖、运动及血流情况的检查方法。造影方法：右心造影左心室造影主动脉造影冠状动脉造影,左室造影、左冠状动脉造影术显示冠脉血管图,左冠状动脉充盈缺损和向心性狭
5、窄,DSA造影显示左室大小，并测定左室射血分数，以评估心功能。,二、各检查方法优缺点对比,？,三、正常心脏大血管的X线表现,（一）不同年龄的心脏外形,（二）体型-胸廓类型和心脏类型的关系,正常心脏体位：垂位心、斜位心、横位心,（三）心脏大小的评价,T1+T2,T,心胸比=,（四）心脏不同体位投影,后前位：观察心大血管两侧剪影及肺血右前斜位：观察右前左后心缘剪影及食管压迹左前斜位：观察左前右后缘四腔心剪影左侧位：一般作为上述检查的补充,后前位投影,一般2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧心尖指向左下方心右缘分两段：上段为主动脉与上腔静脉的合影，下段为右心房心左缘分三段：主动脉球、肺动脉上干及左
6、心室段,心脏大血管正位相（后前位平片）,右前斜位投影,人右前方贴近胶片，冠状面与其成45角心前缘自上而下为主动脉弓、升主动脉、肺动脉、右心室前壁和左心室下端构成。心后缘由左心房及部分右心房构成,右前斜位心缘弧度构成,左前斜位投影,人左前方贴近胶片，冠状面与其成60角心前缘自上而下分升主动脉、右心房、右心室，后两者成一弧度。心后缘为左心房及左心室段构成,左前斜位心缘弧度构成,左侧位投影,左侧面贴近胶片，人冠状面与其成90角心前缘由上而下为右心室漏斗部与肺 动脉主干的合影、右心室前壁心后缘由左心房与左心室构成,左侧位心缘弧度构成,（五）了解CT、MRI、DSA的正常表现,四、心脏大血管病变的基本X
7、线表现,心脏形态异常位置异常大小评判外形变化心脏房室增大大血管异常纡曲扩张钙化,肺循环异常肺血增多（肺充血）肺血减少（肺缺血）肺动脉高压肺静脉高压肺动-静脉高压心力衰竭肺动脉栓塞及肺梗死心脏大血管造影异常所见,位置异常：右位心及脊柱侧弯所致的心脏变形,形态异常：心形改变,大小异常：各房室外形改变,左房增大,X线表现：后前位心右缘出现心底部双房影及心右缘双重影后前位心左缘第三弓形成（四弧征）右前斜位食道中段受压向后移位左前斜位左主支气管抬高，后缘弧度后突，最突点上移增大顺序为后、上、左、右四个方向常见于二尖瓣病变、左心室衰竭及部分先天性心脏病（PDA、VSD）,左心房增大示意图,双房影、双重影及
8、四弧征,左前斜位：心后缘上段，左心房弧度膨凸，左主支气管抬高伴狭窄。,左房增大食道压迹示意图,左房增大右前斜位食道压迹加深,右房增大,X线表现后前位心右缘下段向右扩展、膨隆，最突点位置偏高左前斜位右心房段延长超过心前缘长度的一半以上，膨隆并与心室段成角常见于右心衰竭、房缺、三尖瓣病变等,右房增大线条示意图,右心房增大，右心缘膨凸及弧度延长,右心房增大，左前斜位房室弧度成角及延长;右前斜位心后下缘弧主膨凸及延长，无食管压迹。,左心室增大表现,X线表现后前位心尖向左下延伸左心室段延长、圆隆并向左扩展相反搏动点上移左前斜位或左侧位左心室与脊柱重叠大于1.5cm，伴心后三角变窄或消失右前斜位心前下间隙
9、变窄或消失常见于高血压病、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病,左心室增大各体位示意图,左心室增大,左心室增大，左前斜位心后下缘弧度延长，心后间隙消失，与脊柱重叠。,左心室增大，左前斜位心后下缘弧度延长，心后间隙消失，与脊柱重叠。,左心室增大，左侧位心后下缘弧度延长，心后间隙消失，与脊柱重叠。,右室增大表现,X线表现右心缘下段向右膨突，最凸点下移，心尖部圆隆上翘；肺动脉段膨凸，相反搏动点下移；右前斜位心前缘下段膨隆，心前间隙变窄；左前斜位心室膈段增大，室间沟向后上移位；常见于二尖瓣狭窄、肺心病及某些先心（PDA、VSD）等。,右心室增大各体位示意图,右心室增大，心尖上翘，圆凸，肺动脉
10、段膨隆。,右心室增大，左前斜位示心前缘下段膨凸，相反搏动点上移，心膈面延长，房缺。,右心室增大，右前斜位示心前间隙变窄，右室流出道膨凸,左侧位心前间隙消失相反搏动点上移.,正位片示全心明显增大,产后全心衰竭，各房室增大，伴两肺间质性水肿。,主动脉纡曲扩张,主动脉纡曲扩张,钙化,边缘异常,肺血管改变,肺血管改变：包括肺血增多（肺充血）、肺血减少（肺缺血）、肺动脉高压、肺静脉高压、肺动-静脉高压、心力衰竭、肺动脉栓塞及肺梗死。,正常表现,肺充血的X线表现（正常、增多及明显增多）,肺少血的X线表现（轻度及明显）,肺动脉高压的X线表现,间质性肺水肿的X线表现，可见克氏A线、B线、及C线（轻度及明显）,
11、Kerley B线：因水肿液贮留而增厚的小叶间隔，最多见于肋膈角区，长约2-3cm，宽约1-3mm，垂直于侧胸壁。,Kerley C线：严重的小叶间隔水肿的表现，在中下肺野呈交叉的网格状阴影。,Kerley A线：多见于急性左心衰，自肺野外围斜行引向肺门的线状阴影，长约5-10cm，宽约0.5-1mm。,实质性肺水肿的X线表现,累了吗？,休息一下吧！,五、疾病诊断,风湿性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病房间隔缺损法洛四联症心包炎主动脉夹层,心脏正常血流动力学图示,上下腔静脉回流,右心房,右心室,肺动脉,肺部微循环网,肺静脉,左心房,三尖瓣,左心室,二尖瓣,肺动脉瓣,主动脉瓣,主动脉,二尖瓣狭窄二
12、尖瓣型心形，心脏增大，左心房和右心室增大；一般主动脉球缩小；左心室缩小，心尖位置上移；二尖瓣膜钙化；肺静脉高压；,二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣型心形，心脏增大，左心房和右心室增大；主动脉球正常或缩小；合并左心室增大；二尖瓣膜钙化；肺静脉高压；常在二狭基础上发生；,（一）风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄主动脉型心形，心脏增大，左心室和左心房增大；升主动脉扩张；可合并主动脉瓣膜钙化；常与二狭/二狭二闭并发,病理改变：心瓣膜肿胀、赘生物形成瓣膜粘连、收缩、变形房室血流动力改变房室外形改变。,二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全，左房右室增大，左室轻度增大,风心二尖瓣狭窄伴关闭不全,风心重度二尖瓣狭窄伴轻主关闭不全,左心
13、室造影可见大量造影剂逆流至巨大左心房,二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房左右室增大,二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房左右室增大,主动脉瓣狭窄，左室增大,主动脉瓣狭窄伴关闭不全，左室增大，主动脉瓣区可见钙化,（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉内膜粥样硬化性斑块形成，导致血管腔狭窄或阻塞，由此引发心肌缺血缺氧性改变。,心影呈主动脉型或普大型；左心室增大为主，可合并右心室及左心房增大；左心室边缘区域性搏动减弱或消失；左心衰时肺静脉高压征象；心肌梗死后综合症,急性心肌梗塞恢复期，心脏增大伴肺淤血和间质性肺水肿,陈旧性心肌梗塞，伴有左心衰竭，左心室壁瘤。,电子束CT显示左冠状动脉起始段钙化及狭窄。,（三）房间隔
14、缺损,病理改变：分第一孔型和第二孔型，导致左心房与右心房异常血流通道形成，早期左向右分流，后期可右向左分流。,二尖瓣型心形，常有中度增大；右心房及右心室增大，以右心房为主；肺动脉段膨突，搏动增强，可见“肺门舞蹈”征；左心房一般不大，主动脉结正常或缩小；肺充血或肺动脉高压；,房缺部位示意图,房间隔缺损，右心房增大，右心缘膨凸及弧度延长,房间隔缺损，右心房增大，右前斜位心后下缘弧主膨凸及延长，无食管压迹。左前斜位房室弧度成角及延长,房缺合并重度肺动脉高压，右心室增大为主,（四）法洛四联症（F4）,心尖圆钝、上翘，心腰凹陷右心室增大左心室缩小肺少血征象主动脉增宽，并向前、向右移位,病理改变：有肺动脉
15、狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种畸形构成，其中主要由肺动脉狭窄及室间隔缺损的程度决定其X线表现，临床上小儿多见，常伴紫绀。,F4,F4右心造影,F4,（五）心包炎,心包积液液量300ml以下者心影可无改变，中、大量积液时心缘正常弧段消失，心影呈烧瓶状或球形；上腔静脉影增宽；心影增大向上可越过心与大血管交界水平，主动脉影短；心缘搏动减弱或消失；肺纹理减少或不显,缩窄性心包炎心影大小正常或轻-中度增大；上腔静脉影增宽；心缘两侧或一侧直，各弧分界不清心缘搏动减弱或消失；心包钙化左心房压力增高时，出现肺淤血现象；胸膜增厚、粘连；,病理改变：发生于心包脏、壁层的炎性病变，分为纤维蛋白为主的渗
16、出物或渗液，后期可发生粘连，增厚及钙化，限制心脏的活动。,心包积液,心包钙化,心包积液CT表现，心包腔内大量液性密度,缩窄性心包炎CT表现，可见心包大量钙化影,主动脉夹层,形成：主动脉内膜破裂，血流自破口进入中膜内，形成主动脉的壁内假腔。表现：主动脉明显增宽；搏动脉减弱或消失；主动脉壁钙化；断面影像上可见内膜瓣及真、假腔；,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,我们该怎样分析呢？,本课常见疾病诊断思考线路,左心增大为主者，以获得性心脏病多见，如二尖瓣、主瓣病变、冠心病等；右心增大为主者，以先天性心脏病多见，如房缺、F4等；肺血改变作为参考，肺淤血多见左心病变者，肺充血或肺少血多见于先心及右心病变,思考题,影像学检查手段有哪些，有何特点？常规X线检查的体位有哪些？各房室大小异常的X线表现及肺血改变？风心、房缺及心包炎的X线表现？,The End!,
