1、婴儿过敏风险筛查量表（婴儿期） 编号：过敏是儿童常见的三大疾病之一，近年来发病率不断升高。目前对于过敏性疾病还无有效的治疗方法，因此预防非常重要。以下问卷能够帮助您了解宝宝将来发生过敏的风险程度，更好的针对过敏进行有效的预防。日期： 年 月 日 过敏风险筛查内容：注：请根据个人情况在相应内容的分值内划“”回答和计分序号问题是 否1 怀孕期间使用过保胎药 4 0第 孕二 期部 用分 药 2 怀孕期间使用过抗生素或解热镇痛药 3 0回答和计分序号问题是 否1 怀孕期间经常吸烟或接触吸烟环境 3 02 怀孕期间经常接触洗手液、消毒剂、洗涤剂、清洁剂、湿纸巾、空气清新剂 2 03 怀孕期间经常接触杀虫
2、剂或驱虫剂 1 0第 环三 境部 因分 素4 怀孕期间心理压力很大 1 0回答和计分序号问题是 否1 曾经进行过选择性剖宫产（并非医生诊断后认为需要，而由孕妇自行选择进行的剖宫产） 02 曾经进行过病理性剖宫产（经医生诊断，认为需要进行的剖宫产）3 宝宝是剖宫产所生 3 04 宝宝出生后 3 天内吃过普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方） 3 0第 分四 娩部 方分 式5 宝宝出生后 3 天 -1 个月内吃过普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的测试结果：宝宝家属 经常发生 偶尔发生 无孕妇 3 2 0丈夫 3 2 0兄弟姐妹
3、 3 2 0风险评估宝宝的爷爷、奶奶、外公、外婆2 1 0部位 疾病 症状哮喘 /喘息 呼吸困难、咻咻呼吸声、胸闷、慢性咳嗽呼吸系统过敏性鼻炎 早晨不断打喷嚏、流鼻水、鼻痒、鼻塞眼睛 过敏性结膜炎 眨眼、红眼、眼睛痒、灼热感、黑眼圈肠胃系统过敏性肠炎 恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹绞痛湿疹 红色小丘疹，好发于脸颊耳后、头皮、颈、四肢关节第一部分：遗传因素过敏症状皮肤荨麻疹 身体任何部位过敏风险因素 得分风险程度 过敏风险得分未见风险 0 分低风险 1-4中度风险 5-7过 评敏 估风 标险 准高风险 8-10婴儿牛奶蛋白相关症状评分（CoMiSS） 编号：以下问卷能够帮助您初步判断婴儿所发生的症状
4、是否与喂养牛奶蛋白有关日期： 年 月 日 注：该症状评分表总分为 33 分，除呼吸道评分为 0-3 分外，其余均为 0-6 分。当评分 12 分时，患儿的症状很可能与牛奶蛋白过敏有关，患儿很可能是牛奶蛋白过敏。症状 分数 描述 评分0 1 小时 / 天1 1-1.5 小时 / 天2 1.5-2 小时 / 天3 2-3 小时 / 天4 3-4 小时 / 天5 4-5 小时 / 天哭闹6 5 小时 / 天0 0-2 次发作 / 天1 3- 5 次，少量2 5 次发作，1 勺匙3 5 次发作，返流量达到喂哺量的一半，频率小于喂养次数的一半4 每次喂养后都持续少量返流超过 30 分钟5 返流量达到喂哺量的一半至全量，频率至少为喂养次数的一半返流6 每次喂养后全部返流4 类型 1 和 2( 硬结 )0 类型 3 和 4( 正常 )2 类型 5( 软便 )4 类型 6( 液态，如果与感染无关 )粪便6 类型 7( 水样便 )特应性湿疹 头颈躯干 手臂手掌腿脚无 0 0轻度 1 1中度 2 20-6重度 1 小时 / 天3 3皮肤0 或 6 荨麻疹 ( 无 0/ 有 6)第一部分：遗传因素第二部分：孕期用药第三部分：环境因素第四部分：分娩方式总得分0 无1 轻度2 中度呼吸道3 重度
