1、1,上消化道出血的诊断及治疗,黄浦区中西医结合医院 内三孙丹萍医师,2,概 念,诊断与鉴别诊断,急 救 治 疗,上消化道出血,临床表现,中西医病因病理,3,上消化道出血的概念,屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。,屈氏韧带,4,概 念,诊断与鉴别诊断,急 救 治 疗,临床表现,中西医病因病理,急性上消化道出血,5,中医 饮食不节 情志内伤 劳倦内伤,上消化道出血的中医病因,6,迫血妄行,血失统摄,胃中积热 肠道湿热 肝郁化火,饮食不节情志失和,上消化道出血的中医病机,出 血,瘀血阻络,元气衰败,7,脾气虚弱,劳倦久病,急性上消化道
2、出血的中医病机-5,8,肝郁血滞 久病伤络,肝病日久胃痛缠绵,急性上消化道出血的中医病机-7,血失统摄,瘀血阻络,出 血,迫血妄行,元气衰败,9,气随血脱,出血量多,急性上消化道出血的中医病机-9,10,西医 食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤等 胃、十二指肠、空肠疾病：消化性溃疡、出血性胃炎、胃癌、急性糜烂性十二指肠炎等 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 邻近器官或组织的疾病：胆囊胆管癌、胰腺癌等 全身性疾病：血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织疾病、急性感染、应激相关胃粘膜损伤,上消化道出血的西医病因,11,常见的上消化道出血病因,消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡，常见为十二指
3、肠溃疡。急性胃黏膜病变门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂胃癌,12,上消化道出血的临床表现,呕血（咖啡色液或鲜血）、黑便（便血）失血性循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症,呕血和黑便（特征性表现）,13,呕血 根据出血量和出血速度的不同 鲜红色或暗红色 咖啡色黑便 呈柏油样，粘稠而发亮,失血性循环衰竭,14,头晕、心慌、乏力，晕厥、肢冷、心率快、皮肤湿冷、血压偏低； 严重者意识模糊、尿量减少、休克,发热,15,多数病人在大出血后会有低热一般不超过38.5持续35天降至正常,氮质血症,16,出血后血液蛋白分解产物在肠道被吸收，导致血中尿素氮升高。周围循环衰竭使血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能
4、低下，导致氮潴留。经补充血容量纠正休克，34天后可正常。,贫血和血象变化,17,大量大出血后均出现急性失血后贫血，34H才出现。多为正细胞色素性贫血。大量出血后25H，WBC可升至1万2万，止血后23天才恢复正常。,18,上消化道出血的诊断,呕血、黑便失血性周围循环衰竭潜血试验阳性血红蛋白浓度、红细胞计数红细胞压积,19,大便或呕吐物隐血试验、红细胞及 血红蛋白测定急诊生化凝血功能纤维胃镜：诊断首选，急诊胃镜X线钡餐造影：阳性率不高腹部、MRI、B超选择性动脉造影,实验室和其他检查,20,诊断思路,21,临床指标,血液指标,出血量的判断,22,出血量 大便改变 临床症状 心率 收缩压mmHg
5、510ml 潜血阳性 无症状 无变化 无变化 60100ml 柏油样 无症状 无变化 无变化 500ml 黑稀便 头晕、乏力 100-110bpm 80100,临床指标1,23,出血量 大便改变 临床症状 心率 收缩压mmHg 1000ml 黑稀便或 晕厥、口渴， 100-110 bpm 6080 暗红色便 肢冷 脉数 1500ml 暗红或 烦躁不安或 110bpm 4050 2000ml 鲜红色 神志不清、脉细欲绝 120bpm 2500ml 面色苍白、四肢湿冷 140bpm 口唇发绀、呼吸困难 胃内积血300ml 呕血,临床指标2,24,出血量 血红蛋白 红细胞计数 红细胞压积（循环血量）
6、 (g/L) (10/L) 1015% 100 4.0 0.4（500750ml） 20% 70100 3.04.0 0.350.4（1000ml）30% 1500ml）,血液指标,25,黑便 幽门以上出血但量少或幽门以下出血呕血 幽门以上出血且一次出血量300ml者 ； 幽门以下出血量多时，血液返流入胃 便血 上消化道出血量多或下消化道出血；,黑便患者可无呕血，呕血患者则常有黑便。,出血部位,26,呕血和黑便的性状，主要决定于出血量及其在胃或肠道内停留的时间。,呕咖啡色液 ：一次出血量不多血在胃内停留 时间长（血红蛋白经胃酸作用 形成正铁血红） 呕鲜红或 一次出血量多，在胃中停留时暗红色血液
7、 间短,出血性状1,27,柏油样黑便 ： 血在肠道停留的时间长，红细 胞中的血红蛋白的铁（Fe2+） 与肠内硫化物结合生成硫化铁 （黑色） 暗红色或 出血量大速度快而急，在肠 鲜红色便 内停留时间短，,出血性状2,28,最常见的病因是 胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病变、肝硬化食道胃底静脉曲张，也见于上述部位的癌肿出血 通过了解病史、体格检查，大多数病例可以初步判断出血原因和部位。但明确诊断要进一步做有关辅助检查（胃镜、双重气钡对比造影、腹部B超、CT、MRI等）,出血病因的确定,29,继续出血的指征1,1 反复呕血，或胃管抽吸液持续为血性；2 黑便持续存在，或次数增多、质更稀薄、甚
8、至转为暗红色，伴肠鸣音亢进；3 外周循环衰竭的表现经补足血容量后并未见明显改善或暂有好转复见恶化；4 经快速补液与输血后中心静脉压（612cmH2O）波动或稍见稳定后又有下降；,30,继续出血的指征2,5 血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比积 测定继续下降；6 在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续升高；7 内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血； 8 临床上常用血压、心率和肠鸣音作为临测是否再出 血的指标。,31,1呕血者再出血的机会比仅有黑便者为多； 2首次出血量大；3经检查证实为动脉破裂；4老年人伴有明显动脉硬化；5、食管胃底静脉曲张破裂出血；6、胃镜见病灶处呈隆起的红色小斑点或
9、小血管， 或假动脉瘤形成。,再出血可能的征兆,32,呕血与咯血的鉴别,呕血与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别,鉴别诊断,上消化道出血和下消化道出血的鉴别,上消化道出血和下消化道出血的鉴别,33,34,呕血 咯血 疾病 消化性溃疡、肝硬化食 肺结核，支气管扩张，支 道或胃底静脉曲张破裂 气管肺癌，风湿性心脏病 糜烂出血性胃炎 二尖瓣狭窄，钩端螺旋体病出血前症状 上腹部疼痛不适，恶心， 喉头发痒或咽部异物感， 呕吐 ，心悸，有时晕厥 咳嗽，胸闷出血方式 呕出 咯出出血量 较多，或大量 一般较少出血物性状 黑褐色咖啡渣样，或暗红 鲜红色混有痰、粘液有气泡 色，混有食物残渣无气泡， 呈酸性 呈碱性出血
10、后情况 有黑便易出现失血性休克 无黑便（除非血被吞下）可 肝硬化患者可诱发肝昏迷 有痰中带血丝休克较少发生 常伴贫血 肺部罗音,呕血与咯血的鉴别诊断,35,大便隐血阳性 * 口腔、鼻、咽、支气管、肺等部 位的出血，如吞咽后由肛门排出； * 当食用过多肉类、动物肝脏或血后， 大便暗褐色或黑；呕血便血伴有 * 血液病、急性传染病、重症肝炎、 皮肤粘膜及 尿毒症、维生素C缺乏等症 其他脏器出血 黑便但隐血 * 口服某些中药、炭剂、铁剂、铋剂等 试验阴性,与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别,36,西医急救治疗,中医急救治疗,中医辨证论治,急救治疗,37,西医急救治疗,一般急救措施积极补充血容量止血措施
11、,38,应卧床休息，保持呼吸道通畅。严密监测患者生命体征。心电监护，有条件行中心静脉压测定观察呕血和黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与尿素氮等。大量出血或者有呕血者时宜禁食，少量可进食冷流质。,一般急救措施,39,一、 尽快开通静脉通道括容、输血 1、 先晶体液、后胶体液，双管齐下维持生命体征的稳定 2、 循环衰竭者，尽快输红细胞或全血。紧急输血 指征：1）体位改变时出现晕厥 、血压下降和心率加 快 2）失血性休克 3）Hb70g/L或是红细胞压积25%,补充血容量,40,（一）食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：a、促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、立止血b、缩血管药：垂体后叶素，去甲
12、肾上腺素、生长抑素（善得定）c、扩血管药物：硝酸甘油d、联合用药：血管加压素+硝酸甘油e、口服或胃内灌注止血药（去甲肾上腺素、凝血酶）气囊压迫止血内镜内镜下治疗外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术,止血措施,41,（二）非食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：抑制胃酸分泌药物 H2受体拮抗剂：法莫替丁、雷尼替丁等 质子泵抑制剂：奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等。内镜下止血手术止血介入治疗,止血措施,42,长期使用的抑酸药，可导致胃酸分泌减少：恶心、呕吐、腹胀、便秘引起胃泌素水平增高，促进泌酸粘膜增生焦虑、抑郁病加重注意血液学及肝功能生化检查,抑酸药的注意事项,43,用法：0.9% NS 100ml+
13、 兰索拉唑30mg ivggt Bid，静滴时间30分钟，疗程不超过7天。,兰索拉唑,44,注意事项：仅用于静脉滴注。溶解后应尽快使用，勿保存。避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合静滴。治疗的前3日内达到止血效果的，应改用口服用药，不可无限制静脉给药。会出现白细胞减少、转氨酶轻度升高，注意监测。,兰索拉唑,45,不能和茶碱类药物合用，兰索拉唑有诱导肝脏药物代谢酶，促进茶碱代谢。不能和地高辛合用，兰索拉唑有抑制胃酸分泌的作用，抑制地高辛水解，有使其血药浓度升高，增强药物作用的可能性。,兰索拉唑的配伍禁忌,46,手术治疗指征,出血量多，休克，内科治疗无效止血后，48h内再次大出血伴穿
14、孔，或动脉硬化出血不止者短期内反复上消化道大出血者,47,急则治其标，止血为先，辨虚实而治之；防治变证厥脱；缓则治其本，或标本兼治。,中医急救治疗,48,大黄,常用中药,生大黄粉 3g tid,49,白 芨,白芨、乌贼骨各等份研末 3g tid,常用中药,50,七三,常用中药,三七粉 3g tid,三七血伤宁胶囊 4# tid,51,针灸止血,实证： （泻法） 呕血：上脘 足三里 神门 便血：加三阴交 大肠俞虚证： （补法） 呕血：上脘 足三里 神门 便血：加三阴交 大肠俞,52,按厥脱治疗 参附针 黄芪针,防治变证厥脱,53,辨证论治,呕血便血,清胃泻火,脾不统血气随血脱,益气健脾回阳固脱,胃中积热,泻心汤,归脾汤独参汤四味回阳饮,实证,虚证,肝火犯胃,龙胆泻肝汤,泻肝凉血,54,
