1、急性中毒的救治,苏州大学附属第一医院急诊科 陆士奇,中毒的定义,中毒（poisoning）： 化学物质作用人体造成全身性损害，称之为中毒分为：急性中毒和慢性中毒毒物来源,中毒的救治特点,多数中毒临床表现类似于其他系统疾病，临床检验直接提示中毒为数不多。中毒的治疗，除去病因治疗以外，多数情况下实行综合、对症、支持治疗。急性中毒的治疗，反映急救医学的特点。,中毒患者的体检要点,针对性体检，明确与中毒相关体征：1、皮肤黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神经功能5、消化功能6、急性肾功能衰竭7、血液系统8、瞳孔变化,中毒患者的处理要点,应高度重视生命特征的变化及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾，及时处
2、理并联系相关专科会诊，选择最佳的救治方案交代病情认真、准确，并及时准确记录。,中毒患者病情危重的指标,中枢神经系统抑制肺水肿严重的心律失常心脏骤停严重缺氧（紫绀）急性溶血性贫血，血红蛋白尿急性肾衰竭中毒性脑病,急救处理措施,1、终止接触毒物2、加强生命支持3、清除尚未吸收的毒物 催吐、导泻、洗胃4、促进已吸收毒物的排泄 血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换5、特殊解毒剂6、对症支持治疗 呼吸支持、循环支持、抗生素、高压氧疗,洗胃,一般主张在服毒后6小时之内洗胃。近年来研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒药物。洗胃的过程应注意并发症的发生，可能对病人的预后产生一定的影响。并发症： 食管破裂、吸入
3、性肺炎、脂质性肺炎,血液净化用于中毒抢救的指证,严重中毒，内科保守治疗无效，病情进行性恶化重度中毒导致脑功能障碍、呼吸功能障碍主要脏器功能不全药物、毒物正常排泄途径受损产生毒性代谢产物或延迟毒性的药物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）,血液净化的禁忌症,严重感染严重贫血严重心功能不全严重出血倾向严重高血压,有机磷中毒救治的若干问题,急性有机磷中毒（AOPP）的救治中热点：中间综合征（IMS） 临床上口服中毒患者中，IMS发生率为20%，临床表现多样性，严重者常需机械通气治疗。 目前认为有机磷诱导的肌病参与了IMS的发生，两者因果关系尚难以确定。 IMS发病机制可能包括：遗传因素、解毒药物用量不足等等
4、,有机磷中毒的药物治疗（一）,在AOPP中毒早期，及时足量的使用阿托品可解除中枢抑制，为洗胃、复能剂的应用争取时间。原则上，复能剂应用足量后，阿托品应适量减量。阿托品化后维持治疗，直至ChE恢复60%以上，阿托品逐渐减量。长托宁不同于阿托品，对胆碱能受体（M受体）亚型有选择性阻断作用，比阿托品的毒副作用小，有效剂量小，持续作用时间长。长托宁的使用不以瞳孔扩大、心率加快作为判断疗效的指标,有机磷中毒的药物治疗（二）,AOPP复能剂常用药物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推荐：先予氯解磷定30mg/kg的负荷剂量，然后以每小时8mg/kg的速度静脉持续用药。AOPP产生的磷酰化胆碱酯酶“老化”（脱
5、烷基反应），时间为2436小时，所以复能剂应在48小时之内使用。,AOPP部分研究进展,基础研究显示：丁酰胆碱酯酶（BChE）、对氧磷酶（PonE）是机体内参与有机磷解毒的羧基酯酶。BChE有间接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明该羧基酯酶的基因多态性与接触有机磷的敏感性有关。谷胱甘肽硫转移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物标志物之一。,百草枯中毒救治（一）,百草枯对人畜属于中等度毒物，人口服致死量约为3g（50mg/kg），也有口服1g致死的报道中毒机制尚不完全清楚，一般认为百草枯是一种电子受体，中毒产生超氧自由基，化学级联反应消耗大量的氧化还原物质，脂质
6、过氧化导致肺纤维化（呼吸衰竭）。基因水平的研究表明：胶原酶活性激活与上皮细胞的死亡参与肺纤维化过程。尽管大量研究百草枯中毒机制和潜在的有效治疗，如今只有早期胃肠道清除毒物的措施和一些支持治疗得到认可。,百草枯中毒救治（二）,洗胃：白陶土洗胃 碱性液体洗胃 效果较佳血液净化治疗肺移植手术 近年来主张后期肺移植百草枯中毒预后的有关因素：1服毒量 2是否空腹 3白细胞计数 wbc10109/L或N85%4肾功能 5肺损害,CO中毒救治的若干问题（一）,典型的临床表现：头痛、头晕、肌无力以及意识障碍，有3%13%的病人以昏迷为初始表现。CO中毒时，神经系统的体检常有肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等
7、神经症状及体征。COHb对于疑似CO中毒病例有较大的诊断价值（诊断时间性），对吸烟和非吸烟患者，COHb浓度分别大于10%和6%应考虑CO中毒。,CO中毒迟发性脑病的临床特点： 部分患者经过积极治疗，意识恢复后，经过260天的“假愈期”，突然又出现意识障碍、锥体外系或锥体系为主的脑病变，称为CO中毒迟发性脑病。迟发性脑病的发病机制尚不完全清楚。迟发性脑病的发生与CO中毒程度不成比例。,CO中毒救治的若干问题（二）,治疗： 高压氧疗（HBO） CO中毒发生6小时之内，尤其是对儿童、怀孕妇女、有神经-精神症状患者、有心肺异常变化的患者应尽早进行高压氧疗。 重复的高压氧疗，是否能减轻患者的神经系统并
8、发症，目前没有很好的随机对照证明。,CO中毒救治的若干问题（三）,精神类药物中毒的救治若干问题（一）,药物的分类：1苯二氮卓类BZD 2巴比妥类 3非巴比妥类/非BZD 4吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）药理/中毒机制：BZD增强GABA，巴比妥类对GABA作用类似于BZD，但作用部位不同。吩噻嗪类抑制中枢多巴胺受体，阻断肾上腺素能受体，抗组胺、抗胆碱能作用新型抗精神病药物除了有多巴胺受体拮抗作用以外，还有5-HT受体拮抗作用。,对症治疗要点：1、低血压：用生理盐水或低分子右旋糖酐静滴，可用去甲肾上腺素或阿拉明 禁用肾上腺素或多巴胺（受体兴奋加重低血压）2、室性心律失常：应用利多卡因或苯妥英钠。吩噻嗪类中毒禁用IA抗心律失常药物3、昏迷：纳洛酮、利他林、美解眠、尼可刹米,精神类药物中毒的救治若干问题（二）,谢谢！,
