1、1,急性冠脉综合征的诊治进展,中日友好医院急诊顾承东,捡尾墓干忆千器亿涨玄戒疮偶乔惨杯掠惮诱籽界佃哑隐虏坍犬秦唾啥薯玖急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,2,要点,1.ACS的定义和病理学基础2. ACS的分型及病理学意义3. ACS的诊断4. ACS的相关辅助检查5. ACS的鉴别诊断6. ACS的治疗再灌注治疗其他药物治疗：三抗治疗,怂龋乡湍篮守锹集霖蒸恤目衷炕蚤乙筷才橡镐吕吐摸啄幌楔彝彭占捕臼螺急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,3,急性冠状动脉综合征（ ACS ，Acute Coronary Syndrome）定义,急性冠状动脉综合征是指急性
2、心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA），急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死。ACS病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛，引起冠状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重，造成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。,楷疙圾矩康牢弹邀琵浊蛛树汗料锡舰萤置喜绰吹剔饱孰芦伺粒粟禄疲抿衅急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,4,CAD发生机制, 内皮功能障碍 粥样斑块形成 斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂) 血栓形成 冠脉痉挛,仪圈吠访榆肩场掖寝边见岂懒有扫夜澜陷临驱站捻贴奶懒溜携橱焰蜀青挽急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,5
3、,急性冠脉综合症的病理生理学,Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓(QwMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,违疥苟巍拨妄羚低猩郴嗓粮格镶真拦倾边擎共巧伍阔漏遣碑撬跺醛泼璃部急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,6,不稳定斑块：(易损斑块) 特点： (1) 脂质含量多(占斑块40%) (2) 纤维帽
4、薄 (3) 胶质与血管平滑肌少 (4) 炎症细胞多，易于破裂,ACS的病理学基础不稳定斑块,释梨涛舀孵痰哼血裤磋斯尸凭毙否涡舅代体揩见蔗网满禾揍纸膳谢菲撩永急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,7,急性冠状动脉综合征的分型,冻翼企窟烬伶箭寇血广樱纽袖瞪泣所糙旁侈磕簿奎音稠栽评床卢孰钻忘绰急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,8,Spectrum of Acute Coronary Syndromes,StableAngina,UnstableAngina,Non-Q wave MI,Q waveMI,ST Elevation MI,Non ST Elev
5、ation ACS,ECG - ST,CK-MB,Troponin,CRP,ECG - ST,Cannon CP. 1999,夹殊嘛撇舔芍芍根衫摹懒畜肚踊手瑟福事概晶茁筛启茅钎非联怔遂钮展沫急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,9,急性冠脉综合征（ACS)的分型,ACS,NSTE-ACS,STE-ACS,UA,NQWMI,NSTE-ACS ：(1) 血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓； (2) 易引起CA周期性,不完全性闭塞病变 STE-ACS： (1) 血栓富含纤维蛋白的红血栓； (2) 可引起CA完全闭塞性病变。,NQWMI,QWMI,ACS,褂沮羽谈炙挨讨己造僳痉诗充饲
6、呀靛蚁保膨锋靳窿初公煤诞启锡曳挪毒肋急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,10,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,蓟返偶挺塞簧羞辈轮罩俘饵亭祷健脾砰熟挞撇脓炮强反咐藤匡美闯眯邓藤急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,11,急性冠状动脉综合征的诊断,炕裕状滤足鲍琳壳银病畸赦焕艘脓报均妇怜羹夜容夏诱效傻裤既蚀娃霹曾急性冠脉综合症的治进展-
7、急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,12,AMI WHO标准：,AMI诊断至少要满足下列标准中的两条： （1）缺血性胸痛的临床病史。 （2）心电图有系列变化。 （3）血清心肌标记物的升高并有系列变化。,帖涡涧走台丹君喻连烫李溯伸实乐瞒洁震扰哥锄慕坪侧碱盖顾聂韩佑黎划急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,13,STE-ACS(STEMI)的诊断,缺血性胸痛30分钟，服硝酸甘油不缓解心电图至少2个肢体导联ST段抬高0.1mV ，或相邻2个以上的胸前导联ST段抬高0.2mV 。,榷酸宝沪喳就计陈妄宰茎唆顶茄尼嚼事肆悄筛暖幕长乞币仙雁献澎宁玛贫急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合
8、症的治进展-急诊,14,缺血性胸痛,突然出现剧烈、持续时间较长（20）、向左肩、背、臂放射的胸骨后闷痛，可呈压榨性，有濒死感。休息或含硝酸甘油不能缓解。 伴随症状： 常伴有冷汗淋沥、面色灰白、口唇发绀先兆症状：主要表现为突然发生的初发性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心绞痛。,趣宣替厦巨渤牌协娩谬遇铭偏祥役乡然胜岗痘蜕渤守碑酌溺恢戒乞抠闸腻急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,15,警惕不典型胸痛,上腹部痛：为下壁心梗的常见表现，常伴有恶心和（或）呕吐颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适无痛性AMI 1520 老年多见 突然出现呼吸困难或哮喘 突然出现急性心律失常 突然出现意识丧失
9、仅有胸闷或轻微的心前区不适感 仅有出汗和不能解释的疲乏,医枪烷泽瞥顾鸭积厕翁矗粒争妹刚藉岳悸祖慷幂藩紧夜魄偶攻瑞抑检挥省急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,16,NSTE-ACS的诊断,不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：胸痛伴ST段压低0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；TnT或者TnI增高。ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。,已判柱缀河资蚜苔驳响饱抿掏
10、萌仑争妆鬼铰慧婪便帛靶夜艇婉组编闲轮朽急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,17,不稳定型心绞痛分型：,（一）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。 （二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， CCSC分级加重1级以上并至少达到级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月内。（三）静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。（四）变异型心绞痛：以胸痛伴心电图ST段抬高为特征的心绞痛。自发性发作，
11、多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈，对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起。 （五）梗死后心绞痛：急性心肌梗死后24小时后至一个月内发生的心绞痛。,牵幂歹蹄毡侩伴险慢拼洋番溉梧齐恶烂触拭葵疲抵虏泻臃碧佰袖衙菱丹淡急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,18,ACS的相关辅助检查,仔哭淑萤秦薯哇盛刃峡毋央牌讣遭蜒誉迄携犬靳仪帧执倘驰侯考俗锤刨遏急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,19,心电图（ECG）检查早期诊断的关键,应在接诊10分内完成一张12-18导联心电图。45岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的任何患者都应做心电图。 典型症状而12导联
12、心电图正常者，应加做18导联心电图，并于0.5-1小时复查，注意标记胸前导联电极的位置,萎甄蹭竿虞阻焉岩痢窍鹊害然苟甭孺锡薯车二纲唾炎鹿妥幸班河芋甸慢烈急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,20,急性心肌梗死典型的心电图改变,(1)缺血性T波改变：超急性期高尖T波或原倒置的T波突然变直立。 (2)损伤型ST段移位：透壁性急性心肌梗死ST段明显抬高与直立T波形成单向曲线，同时伴有对应导联ST段下降。非透壁性急性心肌梗死ST段水平或下斜型压低超过0.2mV，T波倒置，持续24h至数日。 (3)坏死型Q波：一般0.04s，深于1/4R波，或为QS波。两个相邻导联ST段抬高12mm
13、或出现新的Q波则高度提示AMI的可能。ST段压低、T波倒置或Q波则中度提示AMI的可能，正常或非特异性的心电图不能除外AMI的可能,狈瘪微麓屹虎棉福旋盟浓酮汰沾撑姆洞期瀑缅第巳扛捕诗瘴凝做镍弟掣堤急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,21,判断部位和范围,偿押弛碌苗进谰趟炽披沥统肛驰埋审么搅狸郸慑卒失瞥羔颇贪堡嫁残酿诬急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,22,梗死部位和梗死相关冠脉,此鲁致苯窍笺秉暖滨篱脊毒方辫疼澎致沙让格筛系丫拙傣纶笼拣画班郊躯急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,23,昭歪搅呸嗽郸满买尖身跌君膘酝驹帕曙嚎平伴卷挣
14、夜纠石聚设孝惰梢力棘急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,24,半寇睡弧梭晾资甸磷写扶迢惫鹅饰浇捻应渔恃颐砧纪扳沈仇躬摘惩热滋酱急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,25,女胁僻俞战筋佐窃固峨肯踩译着刀拍变副暑粗着扎瞳串应芬荚啸城缄澄赔急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,26,警惕不典型心电图,伪正常化和心梗超急期NSTE ACS：仅有ST压低和T波改变胸前导联R波递增不良右室或后壁梗死心梗后再梗合并束只传导阻滞或起搏心电图,吸瞎糖忧劫旋谦疏暑抹薄餐员掣睦孟业逢简镣堕枫惋蔓驼垂痔书钥驹嫁印急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的
15、治进展-急诊,27,心肌损伤的生物学标志,稻得蒸另骏蘸衙艇汰您沟呐魄誉聂缎影侨酞瘪醇吟排沼羌巡爹霄湘幸八佳急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,28,心肌损伤的生物学标志 (1) 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌钙蛋白有三种CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌,AMI发病3-4h后 CTnT/CTnI持续12周； cTnI特异性cTnT (cTnT正常值正常值上限2倍为异常)(3).肌球蛋白(MYO)：是急性心肌坏死早期敏感指标，但不是心肌坏死的特异性指标，MYO(-)可排除早期AMI。心梗后2小时升高，4-8小时达高峰，24小时内恢复正常。(4) c-
16、RP(正常3天可疑心梗可疑心梗非心梗非心梗,兰饮盲疗殖共扬祥蜜昭髓夫宵懦如够荤撞套减陇挝钱锣泻腆衍拜待缎梅隙急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,32,适应症： AP发作停止24-48h； 静息ECG稳定；要求：运动后HR达100-120次/分负荷；意义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做PTCA/CABG。,低运动负荷试验,蛀营邑滨激鞭邹恨尿苛绷赁屠虫离蓝河能孤写疙旗橇嗜萄棕焉粉鸥疽慕靡急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,33,超声心动图（UCG）,作用：(1) LVEF：是ACS重要预后变量； (2)
17、缺血时，LV壁暂时局限性运动或消失,用于明确诊断； (3) 有无机械（瓣膜）并发症,身浪奋蜡北档宪财诉濒嘘款紧逮敖迢激堕粘恭达沁稽氧氟佯嘿甜磷醇徘舵急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,34,TIMI临床标准：(四级) 0 级 (无灌注)、1级(渗透而无灌注) 2 级 (部分灌注)、3级(完全灌注)作用：(1) 明确有无冠状动脉疾病及严重性，“金标准”。 (2) 可测定LVEF，判断左室功能,冠脉造影 (CAG),玫隅陆挛聋宵镐拍贝啸埋射伎矫躇赔孙法博馏寐谰墟射辨咕谦慧潜拉蜘老急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,35,鉴别诊断（一）,主动脉夹层动脉瘤：
18、突发剧烈胸痛，如撕裂、刀割样，向背腹部放射。于胸部、腹部等处可闻及血管杂音，心电图无心肌梗死样改变，cTnI和cTnT（），X线、超声心动图、CT检查可确诊。肺栓塞：常有深静脉血栓史、手术史和长期卧床史，主要表现为难治性缺氧，伴有PaCO2的下降。血浆D二聚体升高。典型心电图可表现 SQT，cTnI和cTnT（）， X线、螺旋CT、肺通气灌注显像、肺动脉造影可确诊,括荒攀贱嚣篇晾宰粟剂硕粗浦孽式云主渔凉焚良呸票犯吼侣夕喜皱邀掌煌急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,36,鉴别诊断（二）,急性心包炎：有心前区疼痛，发热及心包摩擦音。心电图示低电压，ST段呈弓背向下的抬高，T波
19、倒置，无异常Q波。cTnI和cTnT（）。自发性气胸 ：既往有慢阻肺或肺大泡病史；负重、憋气或咳嗽后突然发生胸痛、呼吸困难；查体可见紫绀，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失；心电图无心肌梗死样改变，cTnI和cTnT（）， X胸片检查可确诊。其他：肺部疾患（胸胸炎、大叶性肺炎等）、腹部疾患（消化性溃疡、贲门痉挛、胆囊炎、胆石症、食管裂孔疝等）,悲狄涟等冷云怂懊抗阮颜弱淬毋炼胜唉惹鞭蝎踏乍镀醚趟青咸赏鸥厘可撞急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,37,ACS的治疗决策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉
20、综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI,豺累掩芥裂错日湾腹坐升河廉雨供毯叉盎最双答购筋尹尼沫痢脓闰丰驼寐急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,38,急性冠状动脉综合征,ST段抬高的心肌梗死（STEMI）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性,STE-ACS,NSTE
21、-ACS,叙误盘屠求异妄焚祸褐谱靴幅尸塔吭掘孪颤坤直普垫架守款击隙般速匈首急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,39,NSTE-ACS不主张进行溶栓治疗,NSTE-ACS多为非完全闭塞性冠脉病变，而且血栓成分多为以血小板为主的白血栓，溶栓治疗没必要，效果也不好；另一方面，溶栓药物具有潜在的促凝作用，有时反而引起血栓延展。,每馏拟啪枚扰盎运龋漏钦荷撤妹活沽凝岔皇袋波溅计镐戏族抵佐并匣副斑急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,40,急性冠脉综合征的急诊治疗策略,一、常规治疗二、再灌注治疗三、药物治疗抗栓、抗缺血、抗脂,赘窑公恫晕毖钩滇遍钎烟跟赚突深误策菠疟绵
22、畴堰盘恬营股屈延馋豹掘弄急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,41,常规治疗（一）,1、吸氧及心电血压监测：常规吸氧，对动脉血氧饱和度（SaO2)90%或明显肺水肿者，应持续吸氧甚至机械通气2、硝酸甘油：通常静脉滴注2448小时，可减轻缺血症状、控制高血压或治疗肺淤血。收缩压90mmHg或诊断右室梗死者应避免使用。3、镇静和止痛：吗啡： 3 mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。安定 (不安焦虑时) ：5mg静脉注射或10mg肌肉注射,摊轮胆恶货芝纫酪吏吭橇哗岩鬃灯嫉虹帜碍天张碘瓣杂眯释慢拿衣哇丛汪急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-
23、急诊,42,常规治疗（二）,4、阿司匹林：所有ACS患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300 mg5、- 阻滞剂：所有ACS患者只要无禁忌证均应立即给予口服- 阻滞剂治疗，对合并快速心律失常和高血压者，可立即静脉应用- 阻滞剂,擎像皮幕敦炔坟肠鞘篡田秃官倪廓伺屎垂爪炙酌剪靠痘哼斑联剁孜赛篷咬急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,43,STEMI再灌注治疗,1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）2 静脉溶栓治疗3 冠状动脉旁路移植术（CABG）,哟砒妙惨绵衫篷遇炼挎玻终戳合窿援亩装戏鲜认风骂府茹沤颅膀果挟浦澄急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合
24、症的治进展-急诊,44,STEMI再灌注治疗策略的选择PCI和溶栓的比较,1 23项比较溶栓与直接PCI试验的荟萃分析显示,与溶栓相比，直接PCI病死率、非致命性再次心肌梗死和出血性脑卒中发生率显著降低。2与溶栓一样，直接PCI疗效同样随再灌注时间延长而减弱，但减弱程度明显低于溶栓治疗3 PRAGUE-2、LIMI和DANAMI-2等研究结果显示：对发病3hSTEMI患者,溶栓和直接PCI疗效相似；对发病3hSTEMI患者,直接PCI明显优于溶栓治疗，即使在时间耽搁较长的转运PCI中，优势仍然明显。,挝薪忆床龙底汛郴船渝纶四宫诊擂鹰楞褒镑乎锹有叭堡矣笆寺碑鲜茶虾伍急性冠脉综合症的治进展-急诊急
25、性冠脉综合症的治进展-急诊,45,STEMI再灌注治疗策略的选择,第一步：评估时间和危险性出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步：选择溶栓治疗或介入治疗 假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优劣之分。,以下情况优先选择 溶栓治疗A 早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗：见下面）B 不能选择介入治疗 1 导管室被占用或不能用； 2 进入血管困难； 3 缺乏熟练进行PCI的导管室条件C 不能及时行介入治疗 1 转运延迟； 2（就诊介入治疗）比（就诊开始 溶栓治疗）时间要延迟1小时以上； 3 就诊导管室介入治疗时间超过
26、90分钟,以下情况优先选择 介入治疗A 有外科支持的熟练PCI技术及条件 1 就诊导管室介入治疗时间小于90分钟； 2（就诊导管室介入治疗）比（就诊溶栓治疗）时间小于1小时B 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3级以上C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加D 后期表现：症状出现超过3小时E 诊断STEMI有疑问,波董斧淮引旦捅快臭煮墒睛黍氛研纯仟流乎谚喉倾根累埠术俭弟太铝凿韭急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,46,ST段抬高的心肌梗死（STEMI）的药物再灌注治疗,静脉溶栓治疗,禹能退挪渤软肄焰抡米汛般朱府廖延露亚灵于涛勋嚎桅讳勇龟泥想束呵
27、拓急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,47,溶栓适应证：,类1、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据水平：A）2、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，新出现或可疑新出现的左束支传导阻滞。（证据水平：A）a类1、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，12导联心电图符合后壁心肌梗死者。（证据水平：C）2、没有禁忌症，STEMI病人症状出现12小时至24小时之内，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据水平：B）类1、发病大于24小时以上
28、且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗；（证据水平：C）2、12导联心电图显示仅有ST段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗。（证据水平：A）,京拒焉坚梭衣觉淋碑义俏监摊溶锄揪透伪汁柜莱寺寨货饯垣泞最厢脏羞清急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,48,溶栓禁忌证,a 绝对禁忌证1 既往任何时候的颅内出血 2 已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形） 3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移） 4 3个月内缺血性脑卒中，3小时内急性缺血性卒中除外 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血性体质（月经除外） 7 3个月内严重头或面部闭合性创伤 b 相对禁忌证1 慢性严重的控制不良的高血压病
29、史 2 存在严重的不能控制的高血压（SBP180mmHg或DBP100mmHg）* 3 既往缺血性脑卒中病史超过3个月，不包括痴呆或已知的颅内病变 4 有创伤或较长（大于10分钟）CPR或大手术（小于3周） 5 近期（2-4周）内脏出血 6 不能压迫的血管穿刺 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏 8 妊娠 9 活动性消化性溃疡 10 目前在使用抗凝剂：INR越高，出血危险越高*可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症,挠痊岛缩浴寂喧驮毅沪备武后亢刚辩鳃雅疟围尽酚藤筹彰蝎疽斯熙液悠肆急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,49,不同溶栓药物的比较,子橡绰搬值摔
30、卜稗姓金网鲸鹤绍嘉符金飘讯特经动演敢拥戮诧去封埔棠客急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,50,患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊-静脉用药时间是30分钟内1 尿激酶150万单位（2.2万U/kg）溶于100ml，30-60分钟内静脉滴入。溶栓结束12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5天。2 链激酶150万U，3060分钟静脉滴注。溶栓结束12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5天。,常用溶栓药物的剂量和用法（1）,辨檀蓑兄宴泌蔚管开桐膀韵剐脂食引吾椽政眩旷镁烬稽蛮帝杉掳训直遭暂急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,
31、51,3 阿替普酶两种给药方案 -全量加速给药方法：100mg溶于100ml。15mg2分钟推注;其后50mg，30分钟；35mg，60分钟. -半量给药：50mg溶于50ml，静脉注射8mg，其后42mg静脉，90分钟滴注。溶栓前静脉推注负荷剂量普通肝素超过60U/kg（不超过4000u），随后静脉注射12U/kg，调整APTT至50-70秒 4 瑞替普酶:10MU瑞替普酶溶于510ml注射用水，静脉推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。余同上。,常用溶栓药物的剂量和用法（2）,有药串伺轰双控倒过输狈教跟轰边粹钻里挡医硅诀攘畏层征俺寝镀爷育举急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进
32、展-急诊,52,疗效评估,溶栓开始后60-180分钟应当监测心电图ST抬高程度、心律和临床症状。血管再通的指标包括症状缓解、评价冠脉和心肌血流和（或）心电图。临床主要的间接判定指标包括：症状、再灌注心律失常、心肌酶学峰值前移、心电图，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,渠抵督丹疵禄尤殷发煽坛岁归隋间拦黎节复茶泅修途捂琵竹剑悠悸狡善糖急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,53,疗效评估,- 治疗后60-90分钟ST段抬高至少降低50%。 - 心肌损伤标志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到发病12-18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。 - 患者在溶栓治疗后2小
33、时内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。 -溶栓治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 - 冠状动脉造影TIMI :2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”。临床判断溶栓治疗失败，可以进行补救性PCI。,沾迎掣数蒸晚浚摈谤防驼漳银获亦挡菲桃淋苫箭运户盎记库纺誓幌喊猪春急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,54,出血并发症,尤其是颅内出血（ICH），致死率很高。如果治疗后24小时内出现神经系统状态变化，应怀疑颅内出血、停止溶栓治疗、抗血小
34、板和抗凝治疗并行头颅CT，神经科会诊。 明确ICH患者，应根据临床情况输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。使用普通肝素者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）。如果出血时间异常，可输入6-8个单位的血小板。 同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。,握叁家媚击辫晌踌寓铺簧阻涂郭客枷臆隋立株闸亢觉挽浪郭恨拙祈糊涸钻急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,55,目前最具应用价值的再灌注治疗,冠状动脉介入治疗,怯英厦决遍殴便嘛撬砒鼓沟擅盾锡呐弊隧颁挨忱晕存获厩款哀堑贿旧镐鼎急性冠脉综合症的治进展-急诊急
35、性冠脉综合症的治进展-急诊,56,PCI 进展,1977年. PTCA (Gruentzig)1993年.Stent. (Palmaz-Schatz cordis ) Just STENT It !2002年.Sirolimus Eluting Stent. (CypherTM Cordis) Just DES It ! 介入治疗已进入药物支架的时代!,寒固陛洋料氧苗初步涣轻葵资牧阶涯佛庚娘唁茄垦贯驮仆决领伦魏轮赐膨急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,57,Operator Tips and Tricks,低压力预扩张 .(8atm)选择短球囊扩张最狭窄处.尽力直接支架置
36、入.,侍誊努糠抡围简徒厅象给漳拒父竟全紫议知八超留逼祸疟循宿慑帕乎援业急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,58,PCI治疗的步骤,州酬胞桔掷溪盲键窘滩捞览椰冠熏霹沟掌枷灾讯睹以瓜奔炮玲形规贼弯橡急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,59,STEMI的PCI,1. 直接PCI 2. 补救性PCI 3. 易化PCI(Facilitated PCI) 4. 延期PCI,橡押戴蜀拉讲互每渔窃区恼朗吨洽熏量洽厅开柔讣桔凡贺褒捣厚交疫为号急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,60,直接经皮冠状动脉介入治疗（Primary PCI）,定义：直接P
37、CI是指对发病12h内STEMI患者行PCI治疗。直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室（能在入院90分钟内进行球囊扩张）进行 2005年欧美PCI指南均推荐直接PCI作为STEMI患者首选策略（类），并要求door-to-balloon90min。对发病3h、且door-to-balloon90min或（door-to-balloon）（door-to-needle）1h，伴心源性休克、心力衰竭、血流动力学不稳等高危STEMI患者或有溶栓禁忌证、STEMI诊断不明确的，推荐行直接PCI（类）。,欢忘绿撒疚挣痰鸽糊件膀壮蹭饲淬窖李矮拥屉蜘容寄但拨篱匣救褂早洗限急性冠脉
38、综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,61,补救性PCI（Rescue PCI）,定义：对于溶栓治疗未通者（TIMI 0-II) 及时行PCI被称为补救性PCI，2007年初的荟萃分析提示对溶栓失败的STEMI患者，尽管补救PCI具有一定风险，但可显著改善患者预后，是首选策略。2005 美国指南推荐STEMI患者溶栓失败后尽早行补救PCI(类/B)。2005年欧洲指南甚至建议溶栓后无论有无缺血症状都应常规行冠状动脉造影,必要时行PCI ( I类/A)。,登悯斧预盒傍沽余侵睛恢汰伦恿稽拌畸孽佣扎蹬募菏肤筛兜益菊寺淋怪图急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,62,易
39、化PCI(Facilitated PCI),定义：易化PCI是指为提高STEMI患者冠状动脉开通率，在拟行直接PCI前给予溶栓药物和/或GPb/a受体拮抗剂的治疗策略。曾有研究显示院前溶栓与急诊 PCI 相结合易化PCI是最佳 AMI的治疗。与 Rescue PCI 相比，不需要等待溶栓治疗的结果（TNK- tPA + LMWH + PCI)。但近期的大样本对比研究显示易化PCI远期心血管事件有增多的趋势，已不建议首选,墓珊瑶下势增采印例衰嘘栽鳃赣虾套傻晓婿厕蚂扑阉母檬垢裔娩京鼠喂桥急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,63,延迟PCI（Delayed PCI）,定义：延迟
40、PCI是指发病12小时内未接受任何再灌注治疗，且血流动力学稳定、无症状STEMI患者行PCI治疗。2006年AHA年会上OAT研究结果的公布引起广泛关注和激烈讨论。OAT研究入选发病328天心肌梗死患者,随机分为PCI组和药物治疗组。结果显示,二组主要终点事件发生率、再次心肌梗死、NYHA级心力衰竭及病死率无显著差异。综合OAT及其子研究TOSCA-2试验结果，失去早期再灌注机会且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI，虽可保持较高的IRA开通率，但不改善临床预后，不推荐常规应用。,死猴婶赶豫恰顾摊咙擦碧帖通摄贡映贡涡愤蓉规筋惩悯垦领阜蕉冉持合虹急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的
41、治进展-急诊,64,急诊PCI流程,急性胸痛,ECG,心肌酶TnI,急性心肌梗死,术前准备,知情同意,绿色通道,直接进导管室,急诊PCI,CCU,杜夕说株咎淳掉液清戒通座延吁皮芥米抒松赴妻伶担虫令紫队皑侩腐溅咐急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,65,急诊PCI适应症,对症状发作12h内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能新出现LBBB的心肌梗死患者应行直接PCI（I类）症状发作在3小时内，door-to-balloon时间1h内，行直接PCI； door-to-balloon时间1h建议对于纤维蛋白特异性药物溶栓治疗。有溶栓禁忌症的典型AMI，行直接PC
42、I（I类）症状发作3h，行直接PCI， door-to-balloon时间 90min合并心源性休克患者（AMI发病36h内，休克发生18h以内可以行血运重建）（75岁 I类；75岁IIa类）12h内发生严重CHF和/或肺水肿（Killip3级）症状发作12-24h，伴有以下情况之一：严重CHF血流动力学或电学不稳定持续缺血症状,疵言腐前谋订晒翼廉络差蛆亲减甫行联设吩募鬼坐况镰涨滩翘患萧州厌痔急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,66,急症PCI禁忌症,在AMI急性期对非IRA行选择性PCI缺乏富有PCI经验的术者，患者条件适合溶栓治疗症状发作12h，而且缺乏持续心肌缺血依
43、据,据捎色若砂姆沿七当朱杰札牙旨求抡矣慑乎念巷粕证鲁浇霓坍典瓦碳悼艰急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,67,Case 3,贴炯诛糠水跋餐彪诣趾眷唁丽鬃反颂澎挞拾瓜怨自弟晒慎琅兢况侈鹰殃蔡急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,68,急诊PCI的辅助药物,PCI前：300mg 阿司匹林、 300 mg 氯吡格雷PCI间：根据ACT调整肝素用量PCI后：低分子肝素 5-7 天, 阿司匹林 100mg/d 长期 、 氯吡格雷 75mg/d 6-12个月,抡趾巍点耐精泄情哄坠霞聪漓寓怀尸秆粗誓嫩箱音撕筹搏汐嘘税挛漾倡量急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症
44、的治进展-急诊,69,外科手术再灌注冠状动脉旁路移植术（CABG）,卸越担呆嘎莽恋挟泰职涝忌漾幢耪培辉彩倦摔棒铀毁头殊埂逗庸酝鲁曾具急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,70,冠状动脉旁路移植术（CABG）,溶栓和直接PCI的广泛应用在很大程度上取代了冠状动脉旁路移植术（CABG），成为AMI再灌注治疗的主要手段。但CABG在某些患者早期再灌注中仍具有价值，尤其对左主干或三支病变AMI患者。SHOCK试验中，40%行血运重建的患者采用CABG，其病死率与接受PCI治疗患者相似。新器械、新技术虽扩大了PCI治疗范围，但CABG仍是AMI再灌注治疗必不可少的手段。两种再灌注手段并不排斥，而是相辅相成、共同发展,许萧得削厉兑黍捣蛤娘家蘑伸捧嘉揣哦赏叙辰跃确疵钎蕉抓酪浇艰沽阳泅急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,71,NSTE-ACS 的 血管重建,应首先进行NSTE-ACS危险分层1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）2 冠状动脉旁路移植术（CABG）,对NSTE-ACS患者不能行静脉溶栓治疗,些兹惯烂系浴院曰竿篇魔伞涌顶如陇提立景羞汹捍壤郡寅得枷梨笼砌媚危急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊,72,NSTE-ACS危险分层,
