1、急性心肌梗死治疗进展ESC NSTE-ACS指南解读,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理,新指南针对NSTE-ACS的诊断和风险分层的重要更新,强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐强调对NSTE-ACS患者进行心律监测,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,1,2,NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临
2、挑战,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1. 临床表现,2. 心电图,3. 肌钙蛋白,4. 诊断,非心脏疾病,其他心脏疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不稳定性
3、心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,使用hs-cTn T 再评估，可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT,使用hs-cTn T再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%,2
4、2%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛,指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,使用hs-cTn进行早期诊断的意义,由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间
5、隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常,1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。,NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率3，大多数心律失常发生在发病后12小
6、时内（见13页）。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,内容,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理,新指南对介入策略的重要更新,细化了对侵入策略指征和时机的推荐推荐优选桡动脉路径推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略推荐计划短期双抗治疗者优选新一代ADP,1,2,3,4,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;d
7、oi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者尽早进行侵入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,首次医疗接触 诊断NSTE-ACS,PCI中心,EMS或非PCI中心,极高危,极高危,立即转运至PCI中心,高危,高危,同一天内转运至
8、PCI中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,立即介入（2h）,早期介入（24h),介入（72h),如果合适行非侵入性检查,介入手术入路：优选桡路径,Radial access,performed by experienced operators, is recommended over the transfemoral access in ACS. It is recommended that centres treating ACS patients implement a transition from transfemoral to transradial a
9、ccess. However, proficiency in the femoral approach should be maintained, as this access is indispensable in a variety of procedures, including intra-aortic balloon counterpulsation implantation, structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures.,推荐有经验的术者采用桡路径，而不是股路径
10、。推荐医疗中心逐渐从股路径过渡到桡路径。然而，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术、外周血管重建术。（见32页）,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,内容,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理,新指南对抗栓药物的重要更新,替格瑞洛受到优先推荐关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗双抗疗程突
11、破1年限制降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐抗凝治疗推荐级别有升有降,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,1,2,3,4,5,新指南对口服抗血小板药物的推荐,*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血*普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄75岁或体重60kg的患者使用,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,氯吡格雷为无活性前体药物，需经过
12、CYP450酶氧化产生活性代谢产物发挥作用。估计85%的前药由酯酶水解成无活性形式，仅留下15%的氯吡格雷可用于转化生成活性代谢产物抑制血小板聚集。,新指南推荐氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝药时，原因如下：,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再发缺血事件，但是，达到10%的患者在发病后第1年还会再发缺血事件，支架血栓发生率达2%。这些剩余风险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致的血小板抑制不理想所致。药效和
13、药代动力学研究显示氯吡格雷的抗血小板反应存在个体差异，在氯吡格雷治疗反应不足和过反应的患者中，会增加缺血风险和出血风险。（见16页）,无论之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治疗一致获益,PLATO研究中，替格瑞洛组46.1%的患者随机前使用氯吡格雷治疗（其中79.1%为负荷剂量治疗）2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057,病例讨论：如何基于风险-获益选择
14、抗血小板药物？,病例：肌钙蛋白阴性的NSTE-ACS患者，迅速行冠脉造影发现存在显著（但不严重）左主干远端狭窄，准备行冠脉支架植入。该患者4个月前因溃疡病发生消化道大出血，溃疡病已经内镜介入治疗且无复发。患者超重(BMI 35 kg/m2)，患有胰岛素依赖型糖尿病。问题：针对该患者您会选择哪种P2Y12抑制剂？您会基于血小板功能检测调整治疗方案吗？是否有必要进行其他治疗？,讨论：该患者应延迟PCI手术，针对该患者的复杂情况心脏团队应进行讨论。该患者为左主干病变，存在胰岛素依赖型糖尿病，之前有胃肠道出血，针对这些特点该患者更适于行CABG手术。如果认为手术危险性高，应行上消化道内镜检查以确认溃疡
15、是否愈合。在任何情况下，都推荐使用质子泵抑制剂。考虑患者存在糖尿病和超重，很可能对氯吡格雷治疗反应差。基于支架位置关键（左主干）和NSTE-ACS这一病情，推荐选用更有效的P2Y12抑制剂（如替格瑞洛或普拉格雷）血小板功能检测对治疗决策没有帮助。,Collet J-P et al, European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehv407,NSTE-ACS计划行侵入治疗者，由于替格瑞洛或氯吡格雷开始治疗的理想时间未获充分调查，无法形成对这些药物预治疗的推荐或反对基于ACCOAST研究结果，不推荐PCI患者使用普拉格雷预治疗（见19页）,新指南就P
16、2Y12受体抑制剂的预处理问题进行专门阐述和推荐,预处理定义：计划行侵入治疗者在冠脉造影前使用P2Y12受体抑制剂。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立，即推荐使用P2Y12受体抑制剂（优选替格瑞洛）（见19页）,病例讨论：如果延迟冠脉造影是否需要P2Y12预处理？,病例：80岁男性，运动时出现典型胸痛并进行性加重，入院时ST段压低（最大2mm），随后ECG检查发现ST段回升，患者前壁导联存在Q波，于上午9:00入ICU。第1次测hs
17、-cTn 为500 ng/L (ULN 14 ng/L)。患者无静息胸痛史。计划于次日早上行冠脉造影。问题：在使用阿司匹林和肠外抗凝治疗的同时，您是否会给予P2Y12抑制剂？如果使用的话，您会选择哪种药物 ？如果患者周五晚发病而定于下周一行冠脉造影，如何选择P2Y12抑制剂？,讨论：支持或反对替格瑞洛或氯吡格雷用于预处理的证据不足。如果预计要延迟冠脉造影时间，使用P2Y12抑制剂（优选替格瑞洛）是合理的。针对该患者，安排周一行冠脉造影并不合适。原因是该患者高龄、之前有前壁心肌梗死、ECG动态缺血改变、肌钙蛋白升高，属高危人群。因此，建议该患者早期（即24小时内）侵入治疗。,Collet J-P
18、 et al, European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehv407,新指南对双抗疗程的推荐：突破1年限制,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。（见20页）,PEGASUS-TIMI 54：在有MI史的患者中延长双抗疗程,BID, 每天两次; CAD, 冠状动脉疾病; TIMI,心肌梗死溶栓试
19、验,*年龄 65岁，糖尿病，既往有二次 MI, 多支CAD或慢性非终末期肾功能不全,替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症,Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800,PEGASUS-TIMI 54：与安慰剂相比，延长替格瑞洛+阿司匹林双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险,尽管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血,TIMI主要出血,TIMI轻微出血,致死性出血或颅内出血,颅内出血,致死性出血,P0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P0.001,（n=7050）,（n=7045）,（n=707
20、6）,替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症,Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800,PEGASUS-TIMI 54肾功能亚组：CKD患者延长替格瑞洛治疗可获得更多净获益,2015 ESC Abstract: 3032,n=16049,n=3536,n=1090,n=223,基线eGFR (ml/min),CV死亡/MI/卒中（HR）,基线肾功能越差，心血管事件和死亡风险越高,n=15934,n=3456,n=1081,n=221,基线eGFR (ml/min),TIMI主要出血（HR）,趋势P0.0001,趋势P=0
21、.4,CKD患者使用替格瑞洛治疗后未增加TIMI主要出血风险,替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血风险这提示，CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益-风险比,替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症,讨论：何时延长双抗治疗疗程？,问题： NSTE-ACS患者，是否有必要依据其冠脉解剖来决定双抗治疗能否超过1年？,讨论：无论冠脉解剖如何，指南均推荐双抗治疗疗程1年。依据DAPT研究，之前植入DES且双抗治疗1年内无出血事件的患者，可考虑延长噻吩并吡啶类（优选氯吡格雷）治疗18个月。依据PEGASUS研究，MI后高缺血风险、无卒中史且出血风险
22、低的患者，可考虑延长替格瑞洛治疗36个月。针对解剖结构复杂，需要植入多个支架或支架位置重要（如，左主干、最后剩余血管）的特殊患者，虽然缺乏前瞻性数据，但可考虑延长双抗治疗值得注意的是，任何药物延长双抗治疗都会增加主要出血风险，因此应权衡缺血和出血风险，确保降低缺血事件的获益大于增加的出血风险。,替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症,Collet J-P et al, European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehv407,针对GP IIbIIIa受体抑制剂，新指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险,（研究显示）使用GP IIb/IIIa 受
23、体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加。这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受体抑制剂治疗相对疗效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者， GP IIb/IIIa 受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南降低了对GP IIbIIIa受体抑制剂的推荐,2015 ESC NSTE-ACS指南,内容,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略
24、：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理,NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤,PCI,药物治疗/CABG,管理策略,出血风险,PCI/ACS后时间,低-中危(如，HAS-BLED=0-2),高危(如，HAS-BLED3),0,4周,6月,12月,终生,口服抗凝药(VKA或NOAC),阿司匹林75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,
25、三联,三联/双抗,双抗,双抗,双抗,单药治疗,需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,病例讨论：房颤患者的三联抗栓管理,病例： 60岁男性，确诊为NSTEMI，行PCI植入新一代DES。患者因间歇性房颤正在使用NOAC，之前无血栓事件。超声心动图显示无瓣膜病，左室功能正常，左心房大小正常。患者发生MI时为窦性心律， HAS-BLED评分2分， CHA2DS2-VASc评分1分。患者已使用负荷量氯吡格雷和阿司匹林。问题： 您是否继续维持三联疗法（如
26、，阿司匹林、氯吡格雷和NOAC）？如果决定停用NOAC，您是否将氯吡格雷换成更强效的P2Y12抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）？,NOAC：非vit.K拮抗剂类口服抗凝药物,讨论：如果患者临床情况高危、 CHA2DS2-VASc评分低，之前停用NOAC后无卒中/血栓事件，可考虑使用新型P2Y12抑制剂进行双抗治疗1年。如果诊断为永久性房颤，1年后可停用替格瑞洛/普拉格雷，恢复使用NOAC。可以使用氯吡格雷并持续治疗6个月。另一种选择是联合阿司匹林，氯吡格雷和NOAC治疗6个月，之后可联合NOAC加一种抗血小板药物治疗1年，如果患者无高风险特征（如，3-血管病变、左主干植入支架、再发缺血症状）1年
27、后单用NOAC。,Collet J-P et al, European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehv407,二级预防长期管理，首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,特殊人群的抗栓治疗推荐,老年：推荐根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案。糖尿病：抗栓管理策略与非糖尿病患者一致。慢性肾脏疾病：推荐与肾功能正常者一样给予同样的一线抗栓药物，如果药物说明书有提示，要适当调整剂量 。血小板减少症：对GPIIb/IIIa受体
28、抑制剂的使用提出限制。不推荐使用肝素类，建议使用非肝素类抗凝药。非心脏手术：应基于风险-获益评估，手术团队达成一致后进行个体化管理。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,总结：新指南的重要更新,NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断介入策略：提倡优化转运，高风险患者推荐早期手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗：根据出血风险，选择合适药物组合二级预防管理：明确推荐使用高强度他汀，增加非他汀类降LDL-C药物的推荐,Roffi M,
29、 et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,补充：中国PCI指南解读,补充：2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南 解读,新指南的重要更新,概述：优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理,新指南推荐优化了早期危险评分系统,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5)
30、:382-400,SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高,SCAD患者血运重建推荐,SCAD患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。,a 冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮
31、冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术,证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值,PCI推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS,在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，并在60 min内获取检测结果（I，A），根据即刻和1h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-4
32、00,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死,非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）,极高危,建议立即转运至PCI中心行紧急PCI,高危,建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI,中危,建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI,低危,考虑转运行PCI或药物保守治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,PCI：经皮冠状动脉介入治疗,多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗死相关动脉,新推荐,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动
33、脉,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,总结,早期危险评分：推荐EuroSCORE II、 SYNTAX和SYNTAXII评分血运重建：结合我国国情，强调尽早PCI或溶栓治疗，及时转运行PCI新增PCI术中操作和并发症处理抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛，抗凝比伐芦定推荐级别上升其他围术期药物治疗及术后管理：要进行康复治疗、调脂治疗及管理合并症，结合患者具体情况选择随访时间和项目,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,总结,早期危险评分：推荐EuroSCORE II、 SYN
34、TAX和SYNTAXII评分血运重建：结合我国国情，强调尽早PCI或溶栓治疗，及时转运行PCI新增PCI术中操作和并发症处理抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛，抗凝比伐芦定推荐级别上升其他围术期药物治疗及术后管理：要进行康复治疗、调脂治疗及管理合并症，结合患者具体情况选择随访时间和项目,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,总结,早期危险评分：推荐EuroSCORE II、 SYNTAX和SYNTAXII评分血运重建：结合我国国情，强调尽早PCI或溶栓治疗，及时转运行PCI新增PCI术中操作和并发症处理抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛，抗凝比伐芦定推荐级别上升其他围术期药物治疗及术后管理：要进行康复治疗、调脂治疗及管理合并症，结合患者具体情况选择随访时间和项目,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,谢 谢！,谢 谢！,放映结束 感谢各位批评指导！,让我们共同进步,
