1、急性有机磷中毒规范治疗及进展,主要内容,概述病因中毒机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,概 述,1.有机磷杀虫药中毒概况：有机磷农药中毒（AOPP）为临床常见疾病，据 WHO 估计每年全球有数百万人发生 AOPP，其中约 20万人死亡，且大多数发生在发展中国家。我国每年发生的中毒病例中AOPP 20% 50% ，病 死 率 3%40%。AOPP 起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可明显降低AOPP的死亡率,2.有机磷杀虫药理化性质,有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味难溶于水（除敌百虫），不易溶于多种有机溶剂在碱性条件下易分解失效（敌百虫遇碱变为敌敌畏）较易通过皮
2、肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式,常见的有机磷杀虫剂,剧毒类（LD5010mg/kg）中度毒类 （LD50 在100 1000mg/kg）,高毒类 （LD50在10100mg /kg） 低毒类 （LD50 在1000 5000mg/kg）,甲拌磷（3911）,内吸磷（1059）,对硫磷（1605）,毒鼠磷,病 因,使用性中毒,生活性中毒,生产性中毒,毒物的吸收和代谢,迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少,主要在肝内代谢进行生物转化,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收,氧化后毒性反而增强,吸收后612小时血中浓度达高峰,通过肾由尿排泄,48小时后完
3、全排出体外 ，少数数周,有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图,中毒机制,体内胆碱酯酶的分布和作用,胆碱酯酶（体内） 真性 假性 乙酰胆碱脂酶 丁酰胆碱脂酶 存在于中枢神经系统灰质 存在于中枢神经白质 红细胞 血清、肝、 交感神经节 肠黏膜下层、 运动终板 腺体中 水解乙酰胆碱作用最强 水解丁酰胆碱 （难水解乙酰胆碱）,有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶,有机磷杀虫药 + 磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻 胆碱能神经先兴奋后抑制,毒蕈碱样症状,烟碱样症状,中枢神经系统症状,中毒机制,临床表现,AOPP发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径以及机体状态（如空腹或进餐）等密切相关。口服中毒在 10
4、分钟2小时发病，吸入者在数分钟至半小时内发病，皮肤吸收者 26小时发病。典型的中毒症状包括：呼出气大蒜味、瞳孔缩小（针尖样瞳孔）、大汗、流涎、气道分泌物增多、肌纤维颤动及意识障碍等。,临床表现,急性胆碱能危象： 毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms) 烟碱样症状 (nicotinic symptoms) 中枢神经系统症状中间型综合征（intermediate syndrome) 迟发性神经病(delayed polyneuropathy),胆碱能受体各亚型在体内的分布,受体名称 受体亚型 分 布毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3
5、腺体、平滑肌、脑烟碱（N）型受体 N1（神经元型） 神经节后神经元胞体上、中枢 神经 N2（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头） 突 触后膜,毒蕈碱样症状,副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强临床表现：平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，腹痛、腹泻，恶心、呕吐、；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，胸闷、气短、呼吸困难，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿,烟碱样症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢、全身骨骼肌） 全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼
6、吸衰竭乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常,中枢神经系统症状,早期可表现出头晕 头痛、疲乏、共济失调继后出现烦躁不安、谵妄、运动失调、言语不清、惊厥、抽搐 严重者可出现昏迷、中枢性呼吸循环功能衰竭,中间综合征,中间综合征（intermediate syndrome，IMS） 又称为中间期肌无力综合征多发生在重度中毒（甲胺磷、敌敌畏、乐果）后24-96h及复能剂用量不足患者.,中间型综合征,其发病机制与与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关.神经肌肉接头传递功能障碍、突触后膜上骨骼肌型烟碱样乙酰胆碱受体失活有关其发生受多种因素影响，可
7、能与 OPs排出延迟、再吸收或解毒剂用量不足有关,中间型综合征,在AOPP后14天，个别7天后以曲颈肌、四肢近端肌肉、第3、7和9、10对脑神经所支配的部分肌肉以及呼吸肌麻痹为特征表现的综合征。表现为转颈、耸肩、抬头、咀嚼无力，睁眼、张口、四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。严重者呼吸肌麻痹，气短、呼吸困难，出现呼吸衰竭,迟发性多发性神经病,多在急性中重度中毒症状消失后2-3周发生出现感觉、运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关以及轴突发生变性等有关,有机磷迟发性神经病,有机磷迟发性神经病（organophosphate
8、induced delayed polyneuropathy，OPIDP）少数患者在急性中毒症状消失后1个月左右出现感觉及运动型多发神经病，主要累及肢体末端，出现进行性肢体麻木、无力，呈迟缓性麻痹，表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力，严重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎缩,反跳,反跳是指 AOPP患者经积极抢救治疗，临床症状好转后数天至一周病情突然急剧恶化，再次出现 AOPP症状，常发生在乐果及马拉硫磷患者其原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关 .,多脏器损害,心脏损害： 与有机磷对心脏的直接毒性作用和间接毒性作用有关，可能原因为缺
9、氧、干扰心肌细胞膜离子通道、血流动力学异常、炎症等作用相关.心电图多表现为 ST 段压低，T 波倒置、低平、平坦或双向.可出现窦性心动过速、各种程度的传导阻滞、Q-T间期延长等，并出现心肌酶学的改变，个别患者可猝死.,多脏器损害,肺损害：早期肺水肿主要是由于乙酰胆碱堆积引起的 M 效应，使腺体分泌增加，大量分泌物积聚于肺泡内而引起此外，OPs及其在肺内氧化产物对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，使肺毛细血管通透性增强，渗出增加，导致肺水肿,多脏器损害,肝损害 OPs 及其代谢产物对肝细胞有直接损伤作用，可致肝细胞水肿、变性、坏死，并对肝微粒体酶有抑制作用.部分患者可出现不同程度肝功能异常，并有
10、发生急性爆发性肝功能衰竭可能。通常经过积极治疗后，肝功能异常可很快恢复.,多脏器损害,肾损害肾脏损害大多表现轻微，主要以血尿、蛋白尿为主，少数患者有一过性肾功能损害，急性肾功能衰竭则少见，且多数肾功能损害为可逆性,多脏器损害,血液系统损害 OPs 尚有溶血作用，可发生急性溶血，但临床相对少见，其症状常被 AOPP其他临床表现所掩蔽.,多脏器损害,局部损害 部分患者接触 OPs 后可发生过敏性皮炎，严重者可出现剥脱性皮炎；消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜糜烂，严重者出现消化道出血；眼部污染时可出现结膜充血、接触性结膜炎.,有机磷中毒典型临床表现,实验室检查,全血胆碱酯酶（ChE）活力 体内胆
11、碱酯酶分为真性乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性丁酰胆碱酯酶（BuChE）AChE主要存在于红细胞、脑灰质、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱（ACh）的能力最强；BuChE 存在于脑白质的神经胶质细胞、血浆、肝、肾等，能水解丁酰胆碱，但难以水解ACh。,实验室检查,全血胆碱酯酶（ChE）活力 神经突触和神经肌肉接头处 AChE受抑程度能够反映中毒程度，由于受技术条件的限制，该部位 ChE 活力难以直接测得。,实验室检查,全血 ChE活力包括：红细胞 AChE活力（60%80%）和血清 BuChE活力（20%40%） 能较好反映神经突触 AChE活力受抑程度，是 AOPP诊断的特异性指标之一，可
12、反映 OPs对血液中 ChE活力的破坏及中毒严重程度。,实验室检查,全血胆碱酯酶（ChE）活力 动态观察全血 ChE 活力恢复情况，对于指导治疗具有重要意义。胆碱酯酶活力测定是 AOPP诊断特异的实验指标，ChE 活力（包括血清胆碱酯酶活力）测定可作为 AOPP诊断、分级及病情判断的重要指标,实验室检查,全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%） 轻度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下,实验室检查,毒物检测： 患者血、尿、粪便或胃内容物中可检测到 OPs 或其特异性代谢产物成分。绝大多数 AOPP通过病史、临床表现及胆碱酯酶活力即可确诊。但是对于群体中毒、民
13、事或刑事案件等特殊事件，必要时应行毒物检测以明确 .,实验室检查,非特异性指标 如重度 AOPP时，肌红蛋白、肌钙蛋白 I、血清淀粉酶等可明显升高，且与病情严重程度相关；ALT、AST、胆红素、凝血功能等可作为肝功能损害的判断指标；,实验室检查,非特异性指标 血乳酸（Lac）水平反映组织灌注情况，是诊断循环衰竭的重要依据；血气分析可作为呼吸功能的判断指标.血及尿2微球蛋白含量测定、胱抑素 C 可作为 AOPP 患者早期判断肾功能损害的敏感指标，肌酐、尿素氮为判断肾功能损害严重程度的常用指标,诊断与鉴别诊断,毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史典型的症状体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺
14、体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定除外中暑、急性胃肠炎、脑炎必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别了解有无其它杀虫剂混合中毒,诊断与鉴别诊断,氨基甲酸酯类杀虫剂中毒与 AOPP临床症状体征相似，胆碱酯酶活力也明显下降，与 OPs抑制胆碱酯酶不同的是其作用快、恢复快。依据毒物接触史及毒物检测结果可明确诊断。 其他类型杀虫剂 多数杀虫剂无典型的胆碱能危象表现，胆碱酯酶活力正常。依据毒物接触史、临床表现及实验室检查一般不难鉴别,病情分级：中毒程度的判定,目的-决定解毒剂的首次剂量轻度中毒：以M样症状为主， ChE活性70%50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状， C
15、hE活性50%30%重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和脑水肿， ChE活性30%,推荐意见,如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断.,治 疗,紧急处理清除毒物应用解毒药（1）胆碱酯酶复能药（2）抗胆碱药对症处理血液净化治疗,紧急处理,重度中毒患者常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭、呼吸抑制心脏骤停：气管插管呼吸机辅助通气，心肺复苏评估患者生命体征，维持生命体征稳定 保持气道通畅，开通静脉通道同时给予足量解毒剂应用,清除毒物 阻止毒物吸收,离开现场 清理毒物,清洗皮肤,洗胃,导泻,注意：温清水 ，可保留胃管间
16、隔3-4h重复洗胃洗胃时，2NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏）1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）,洗 胃,洗胃应在中毒后尽早进行，早期、彻底的洗胃是抢救成功的关键. 意识障碍患者，做好气道保护，必要时气管插管中毒4-6小时需要洗胃，超过时口服量大也需要洗胃,洗 胃,注意洗胃的适应症. 时间窗洗胃的禁忌症：食管静脉曲张、惊厥抽搐昏迷患者注意气道保护等. 洗胃的并发症（出血、穿孔、吸入、窒息等其他）.,吸附剂,活性炭是安全有效能够降低胃肠道吸收入血的清除剂.洗胃后可予以活性炭增强肠道毒物清除效果。,导泄,一般在催吐或者洗胃后，常
17、用导泄药物有硫酸镁，甘露醇，或者复方聚乙二醇电解质等但是目前无证据支持导泄可增强AOPP救治成功率.,解毒治疗,解毒剂种类： 复能药（为主） 抗胆碱药（为辅） 复方制剂解毒剂应用原则：早期、足量 联合、重复,胆碱酯酶复能剂,复能药能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性、对解除烟碱样毒性作用明显 常用药物：氯解磷定、碘解磷定和甲磺磷定 复能剂不能通过血脑屏障进入中枢神经系统，对中枢系统酶复能效果不明显研究成功已改变复能剂构型（加入糖链或脂链）使其易于进入中枢，目前该类构型药物只用于动物实验,胆碱酯酶复能药的作用原理,胆碱酯酶复能药,该类复能剂通过肾代谢速度较快，半衰期短，只有 12 h，必须重复用药以便维
18、持血药浓度。此外，因OPS农药结构不同，其复能的难易程度不同。储存于脂肪库中的游离OPS不断释放于血中，在口服中毒后的数天，给予复能剂仍可见到 AChE的恢复国内AOPP推荐首选氯解磷定，其次为碘解磷定,氯解磷定,氯解磷定：可肌注或静脉注射，起效快，急救时最大可用到首剂量 3 g肌注，是临床首选的解毒药WHO推荐其治疗 AOPP方案为首次剂量给足，指征为外周 N样症状（如肌颤）消失，血液 AChE活性恢复 50%60%以上,氯解磷定,首次给药推荐肌注（静脉滴注因半衰期短，排泄快，不宜达到有效血药浓度），肌注35 min后便可达到有效血药浓度（4 mgL-1），肌注 1.52 g（30 mgkg
19、-1），然后以每小时 8 mgkg-1速度静脉滴注 . 随后以0.5-1.0g每2小时一次肌肉注射，以后根据病情酌情延长用药时间一般用药3-5天，严重病例可适当延长时间,碘解磷定,碘解磷定：复能作用较差，水溶性小，仅能够静脉注射，是临床次选的解毒药。AChE复能药对甲胺磷、辛硫磷、甲拌磷、对硫磷和乙硫磷中毒疗效好，对敌敌畏中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。AChE复能药的不良反应有眩晕、视力模糊和血压升高等，用量过大能够引起癫痫样反应,抗胆碱能药,有效争夺ACh受体，阻断乙酰胆碱M样作用，对抗有机磷药物呼吸中枢抑制，肺水肿，循环衰竭等作用对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢,减轻AOPP引
20、起躁动不安、惊厥和呼吸抑制；对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效.使用原则为早期，适量，反复，个体化，直至M样症状明显好转或达到阿托品化后维持.,抗胆碱能药,目前治疗OPS中毒的抗胆碱药物有3类： M胆碱受体拮抗药，如阿托品和山崀宕碱等； N胆碱受体拮抗药，如东莨菪碱苯那辛和丙环定等； 对外周M受体、中枢M受体和中枢N受体均有作用的长效抗胆碱能药物：盐 酸 戊 乙 奎 醚（PQN）（商品名：长托宁）,抗胆碱药,阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对 M样受体的阻断作用有相当高的选择性，在大剂量时也阻断神经节烟碱样受体 N1 的作用，是目前临床最常用的抗胆碱能药
21、.,阿托品,一般情况下，阿托品静脉注射1-4分钟可发挥作用，8分钟效果达到峰值，全身性作用可维持2-3小时 一般首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药。阿托品每 1030 min或 12 h给药 1次，首次用药剂量从轻度中毒的14 mg到重度中毒的120 mg不等,阿托品化,直到患者 M样症状消失或出现“阿托品化”。“阿托品化”:指征为:口干、皮肤干燥、心率增快（90100 min-1）和肺啰音消失。用药期间密切观察病情，随时调整药物剂量。如出现阿托品中毒样表现（如瞳孔明显扩大、神智模糊和烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留等）应停用阿托品 .,阿托品中毒,表现： 瞳孔明显扩大，颜面绯红，皮肤干燥原
22、意识清楚者出现神志模糊，谵妄，幻觉，抽搐或者昏迷 体温升高，心动过速，尿潴留等,长 托 宁新型选择性抗胆碱药,通用名：盐酸戊乙奎醚注射液英文名：Penehyclidine Hydrochloride Injection盐酸戊乙奎醚：是由我国军事医学科学院毒物药物研究所设计合成的新型长效抗胆碱药，2002年获得国家技术发明奖,盐酸戊乙奎醚注射液,具有选择作用的抗胆碱能药物，主要选择性作用于M受体亚型M1、M3，对M2无明显作用；对心率影响小.抗胆碱作用强、用药剂量小，作用时间长，生物半衰期长，重复用药次数少.用药达标（长托宁化）：口干，皮肤干燥、肺部啰音减少或消失、心率与瞳孔不作为判断指标.,盐
23、酸戊乙奎醚注射液,盐酸戊乙奎醚与阿托品相比有多方面优势：抗胆碱作用强，能够改善毒蕈碱症状，有效剂量小，持续作用时间长，毒副反应少，无 M 受体上调作用,盐酸戊乙奎醚注射液,盐酸戊乙奎醚过量主要表现为可逆的精神症状.尚未发现高热、抽搐、昏迷、腹胀及尿储留等症状.,抗胆碱能药物,阿托品维持剂量,轻度中毒： 0.5mg 每 4-6小时1次中度中毒： 0.5-1mg每 2-4小时1次重度中毒 0.5-1mg每 1-2小时1次中毒症状好转后逐步减量至停用,长托宁维持剂量,轻度中毒： 1mg 每 12小时1次中度-重度 1-2mg每 8-12小时1次具有副作用小，治疗效果好，使用方便等优势。,长托宁与阿托
24、品的药代动力学比较,药物,达峰时间（h）,半衰期（h）,分布,排泄,长托宁,0.56,10.34,广泛,代谢产物（尿、胆）,阿托品,0.68,3.75,广泛,50原形，50代谢（尿）,与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给药次数少；病程短、用药总量少,长托宁救治有机磷中毒的用法用量,中毒程度,首次用药剂量（mg/人）,重复用药剂量（mg/人）,长托宁,氯磷定,长托宁,氯磷定,轻 度,12,01000,1,0500,中 度,24,10001500,12,5001000,重 度,46,15002500,23,10001500,急救复方,复方一般由 2 个具有不同特点的抗胆碱药
25、和12 个 AChE复能剂组成，如“解磷注射液”.该复方是由军事医学科学院毒物药物研究所研制的复方制剂，每支 2 mL，内含阿托品 3 mg，苯那辛 3 mg和解磷定 400 mg.,急救复方,该复方药物中氯解磷定含量较少，首次给药时对中度中毒患者除给 12 支外加用氯解磷定 12 g，重度中毒患者23 支“解磷注射液”加用氯解磷定12 g。该复方 23 min 起效，30 min 达高峰。在首次用药 2 h后，如果中毒症状重复出现或AChE活性又下降，再给首次用药剂量的半量 .,脂肪乳,脂肪乳不仅在临床上作为营养药物，近年来各种动物实验及临床病例发现，脂肪乳以作为脂溶性药物急性中毒的新型解毒
26、剂. “脂质沉积”理论认为，脂肪乳会对脂溶性药物产生一种药理性沉积效应，从组织水相转移到脂相，将亲脂药物从组织转移到血管腔隙，减少组织中毒物浓度.,脂肪乳,脂肪乳可能增加心脏能量供应，是心肌产生ATP 的主要底物，提供能量抵抗毒物对心脏的损害.多项临床病例报道及临床研究表明，脂肪乳能够显著提高 AOPP患者血清胆碱酯酶活性，对中毒性肝、肾损伤具有明显保护作用.,脂肪乳,动物实验发现，脂肪乳联合碘解磷定和阿托品治疗AOPP，可以减轻AOPP毒导致的肺损伤，预防呼吸肌麻痹，保护肾脏，减轻有机磷中毒所致的肝损伤. 有证据显示，脂肪乳可于局麻药中毒，B受体阻滞剂中毒，抗癫痫药物，抗精神药物以及农药除草
27、剂中毒.,新解毒剂,生物清除剂是一类能够被 OPS 竞争抑制的酯酶，可减少 AOPP对内源性酶的抑制. 2类酯酶：A酯酶（如对氧磷酶）和B酯酶如丁酰胆碱酯酶（BChE）和 羧酸酯酶A酯酶能够水解OPS，B酯酶能够竞争性抑制AOPP。来源于马、牛或细菌的重组体，利用生物和蛋白工程技术合成。,新解毒剂-硫酸镁,硫酸镁能够阻止配体依赖性钙离子通道，减少突触前ACh释放，从而改善神经肌肉接头功能. 临床试验表明，硫酸镁能够显著减少AOPP患者死亡率，但是这项研究样本量小，硫酸镁剂量不一致，其应用于AOPP的治疗有待进一步研究.,新解毒剂,动物实验表明，谷氨酸拮抗剂、腺苷受体激动剂及 2-肾上腺能受体激
28、动剂（如可乐定）可以减少ACh合成，抑制细胞ACh从突触前末梢释放，阻止AChE失活，限制对中枢神经系统的损伤.氨基甲酸酯可逆的阻断AChE，以阻止OPS神经毒剂进入酶活性中心 .,血液净化治疗,（1）血液净化的适应证重度中毒症状伴有异常生命体征中毒药物、毒物达致死量者药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径中毒临床症状重，一般治疗无效已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者,血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收，应在中毒后24h内进行，一般2-3次即可. 对于合并肾功能不全，MODS等情况时，应考虑联合血液透析或者CRR
29、T治疗.血液灌流可将 AChE复活剂及抗胆碱药物一并清除，故采用血液灌流治疗 时，应及时补充和调整药物用量.,（2）首选血液灌流,血液净化治疗,（3）血浆置换该疗法可清除游离或与蛋白质结合高的毒物，操作简单，容易掌握，对抢救重度 AOPP 非常有效。根据 AChE活性测定结果，可每日或隔日置换1次血浆，注意检测电解质及维持内环境稳定.,输血治疗,输注新鲜血浆和全血理论上可中和血液中游离有机磷，有助于提升血浆胆碱酯酶活力. 临床上缺乏循证医学证据.,并发症治疗,保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能；氧疗，必要时气管插管或气管切开应用呼吸机治疗.肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮
30、质激素治疗.抗心律失常及营养心肌治疗,并发症治疗,中间综合征 目前无特效治疗方法；早期识别，准确，及时的高级生命支持机械通气是救治成功关键. 军事医学科学院的研究显示，突击剂量的氯磷定可取得 较好疗效。 用法 ：氯磷定每次1mg，每隔1小时1次，连用3次。接着每隔2小时1次，连用3次，后每隔4小时1次，直到24h,并发症治疗,迟发周围神经病变： 尚无特效的治疗方法.早期、及时应用糖皮质激素、维生素 B族以及神经生长因子中药调理，并配合针灸、理疗及肢体功能训练，可有助于神经功能恢复.,并发症治疗,反跳 ：乐果和马拉硫磷中毒患者，病情好转后，在数日至一周后可突然恶化，可再次出现OPI急性中毒症状或
31、者死亡。反跳现象可能与残留在体内的OPs重吸收或者解毒药物停用过早有关.,并发症治疗,反跳发生后，可重新按胆碱能危象处理，调整或增加解毒剂用量，同时予以对症支持治疗。 寻找可能的诱因，阻断 OPs再吸收的途径为治疗的关键。如考虑为肠道毒物再吸收，尽早予以通便治疗；需再次反复清洗毛发、皮肤。如提示吸入性肺炎，可行纤维支气管镜肺泡灌洗,并发症治疗,全身及脏器功能支持治疗 氧疗 AOPP可导致低氧血症和呼吸衰竭，建议AOPP患者常规吸氧，中毒性脑病是高压氧的指征.呼吸功能支持，脏器功能支持，营养支持 胃肠功能良好的患者鼓励尽早进食，开始可为流食，病情好转后逐步过渡至正常饮食.,监测与评估,治疗过程中
32、应密切观察患者呼吸及循环情况，及时建立高级气道并实施机械通气；动态监测血常规、肝功能、肾功能、胆碱酯酶、血气分析及心电图等检查，动态评估患者病情；注意严密观察患者并发症发生情况，一旦出现抬头无力，转颈、耸肩困难、四肢近端肌力减弱等肌力减退现象，需警惕 IMS 的发生.,停药标准,重症患者，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察.停药4872小时,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院.,出院标准,出院需综合患者全身状况及实验室检查综合而定，一般符合以下几点可出院： 临床症状、体征消失，停药 23天后无复发； 精神、食欲正常；
33、 全血胆碱酯酶活力达 50%60%以上或血浆胆碱酯酶活力接近正常而不再下降； 无心脏、肝脏、肾脏、胰腺等脏器的严重并发症存在,预后,多数 AOPP 患者经积极治疗 57 天后可明显好转或痊愈；部分重症患者可能需 1014 天，甚至更长时间；重度 AOPP 患者常伴有酸中毒、低钾血症、脑水肿、严重心律失常等，死亡病例多发生于未能及时处理的严重呼吸衰竭和循环衰竭。,急性毒死蜱中毒诊治进展,毒死蜱是美国陶氏益农公司开发的一种高效、广谱、低毒的新型有机磷酸酯杀虫剂.毒死蜱又称氯吡硫磷、乐斯本,是一种不溶于水,易溶于苯、乙醚等有机溶剂的白色结晶固体. 逐渐成为传统有机磷农药的首选替代品，广泛用于防治水稻
34、、小麦、棉花等农作物害虫,是全球范围内生产使用量最大的农药之一.,急性毒死蜱中毒诊治进展,毒死蜱抑制胆碱酯酶的作用更加强,ChE 活力恢复减慢.救治过程中易出现阿托品中毒或反跳现象,形成阿托品依赖和撤药困难。 毒死蜱中毒患者的临床症状相对较轻,较少发生死亡,急性毒死蜱中毒诊治进展,赵丽萍等发现毒死蜱中毒患者ChE活性明显受到抑制,且持续时间长,但与中毒程度不相符. 余萍报道2例毒死蜱中毒的ChE活力只有正常的15%和11%,但症状较轻,无重度中毒表现,未出现中间综合征李其禄等报道1例服40%毒死蜱200-250 mL后意识清楚,中毒症状不明显,但ChE活力只有正常人的17% ,2d后出现多脏器
35、功能损害和横纹肌溶解症.,急性毒死蜱中毒诊治进展,血液灌流首选用于消除已溶解在血液中的毒物的方式,但 HP 清除毒死蜱的作用尚待商榷国外研究认为毒死蜱属于小分子物质,而 HP 主要是吸附大中分子物质, 在清除毒物的同时也会不同程度地吸附血液中的解毒药物,增加中毒症状反跳的风险 国内研究认为,HP 的排毒效果明显,尤其是对于中毒剂量较大、中毒症状明显的患者.,急性毒死蜱中毒诊治进展,毒死蜱的脂溶性强,脂肪乳剂可作为解毒药物 Uysa 和 Karaman 发现,脂肪乳剂可减轻中毒大鼠的肺部损伤和心脏毒性,联合阿托品、解磷定时可使毒性降至最低. 20% 脂肪乳剂（100 mL）可早期缓解患者的呼吸道
36、症状,纠正高钠血症,缩短机械通气和住院时间.,急性毒死蜱中毒诊治进展,Jowzi 等 发现,咯利普兰、米力农、己酮可可碱等选择性磷酸二酯酶抑制剂对毒死蜱诱导的人淋巴细胞毒性的衰减、恢复以及保护具有积极作用. Dokuyucu 等指出,咖啡酸苯乙酯可通过减少氧化应激和细胞凋亡减轻毒死蜱所致的肝损伤.,急性毒死蜱中毒诊治进展,Tripathi 等报道,毒死蜱可影响大鼠的甲状旁腺功能,导致大鼠低钙血症、低镁血症以及高磷血症 Ajilore 等研究发现镁离子可通过增强正常 Na+K+ ATP 酶和 Ca2+ATP酶的活性,抑制Ach在胆碱能突触中的释放而中和毒死蜱其可能的机制是镁离子发挥了类似于钙通道阻断药物的作用 .,参考文献,参考文献,谢 谢！,
