1、,急性肾功能衰竭护理查房,胰管的解剖关系,：急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。 ：梗阻因素（由于胆道蛔虫、乏特氏壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等，而致胆汁返流）、酒精因素、血管因素（胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻 ）、外伤和医源性因素（外伤使胰腺管破裂、手术并未波及胰腺）、感染因素（细菌感染
2、和病毒感染）、代谢性疾病（高钙血症、高脂血症）、其他因素（药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传等 ）：胰酶胰酶在胰腺管内、在细胞内活化对胰腺的自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列的器官的功能障碍。 分为急性水肿型胰腺炎（轻型）、血坏死型胰腺炎（重型）,概 念,病 因,分 型,病 理,临床表现,4,1,2,3,5,腹痛：最早出现，暴饮暴食或极度疲劳后发生，多为突然发作，位于上腹正中或 偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样,向背、胁部放射。剧烈腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫刺激腹腔神经丛。,发热 ：胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿，轻型胰腺炎一般体温在39以内，
3、35天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在3940，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。,恶心、呕吐 ：为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重。,脱水：因肠麻痹，呕吐所致 。重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱，主要原因是因后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似无形丢失。,黄疸：约占1/4。多由于同时存在胆管结石嵌顿；胆总管开口水肿、痉挛；肿大的胰头压迫胆总管下端。,临床表现,4,1,2,3,恶心、呕吐 ：很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。,黄疸：出现多，或因病情重笃，因腹腔严重感染而造成肝功能损害。,腹痛：发病后短暂
4、时间内即为全腹痛，急剧腹胀，似向腹内打气样感，同时很快即出现轻重不等的休克。,脱水、发热：发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。,5,特有体征：少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死的溶解的组织，沿组织间歇可达到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，则局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状。可在腰部（Grey-Turner征）前下腹壁，亦可在脐周出现（Cullen征）。,病情介绍：,床号：1姓名：高xx性别：女性年龄：50岁入院时间：2017-12-12入院诊断：1.双侧输尿管梗阻并肾积水；2.膀胱占位；3.急性肾功能衰竭；4.电解质紊乱。主诉：无尿6天既往史：有腰椎间盘突
5、出病史。教育程度：中学,入院评估：,生命体征：T 36.5，P 75次/分，R 20次/分，BP 102/53mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，正力型体型，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。皮肤情况：无异常。肺部情况：双肺呼吸音清。心脏情况：窦性心律，大致正常心电图。专科检查：腹部饱满，未见腹壁静脉显露，未见胃肠蠕动波，全腹软，轻压痛，无反跳痛，双侧脊肋点及肋腰点无压痛，双肾区无隆起，未触及包块，双肾区无叩痛，双侧输尿管行程无扪及包块，停留尿管引流出淡黄色尿液。,病史介绍,有腰椎间盘突出病史。,无。,患者出生、长大于佛山，无疫区居留史，无传染病接触史。,既往史,个人史,家族史,患者于6天
6、前无明显诱因下开始出现无尿，偶有双肾区、腹部胀痛，于2017.12.12 入院,现病史,既往史,个人史,实验室检查,CT,心电图 B超,血、尿淀粉酶,血常规 电解质,双肾盂及双侧输尿管扩张积水，膀胱充盈欠佳；盆腔积液；左侧附件区低密度影，考虑附件囊肿可能。,彩超检查提示双侧输尿管上段扩张并双肾积水。心电图诊断：窦性心律，大致正常心电图。,白细胞：19.5 10e9/L中性粒细胞数17.2 Na:131.80mmol/L Ca:2.13mmol/Lk:5.54mmol/L,实验室动态指标,治疗情况,一般护理常规,禁食,监测血糖及生命体征,补液,一级护理,臥床休息,长期基础治疗,抗炎,长期药物治疗
7、,0.9%NS 250ml+头孢唑肟钠 1g/ivgtt bid甲硝唑 100ml/ivgtt bid,0.9%NS 100ml+奥美拉唑30mg/ivgtt bid,5%GS250ml+间苯三酚注射液4ml+胰岛素4u/ivgtt qd,营养,5%GS500ml+门冬氨酸钾镁注射液20ml+胰岛素5U,抑制胰腺,0.9%NS 60ml+奥曲肽一支/iv q12h,解痉镇痛,降糖药物：盐酸二甲双胍片1片Tid阿卡波糖片1片Tid,降压药：苯磺酸左旋氨氯地平片1片 q.d.,12/11,13/11,16/11,23/11,26/11,患者入院、行体检、做护理评估、环境介绍、行心电图、拍片、抽血等
8、常规检查,患者患者病情稳定，药物维持治疗，准备出院,患者行空腹B超检查，进行抗炎、护胃、抑制胰腺分泌、解痉镇痛、营养、降血糖、降血压等药物治疗,复查血尿淀粉酶，继续药物治疗治疗、病情观察,复查血尿淀粉酶，病情观察，心理护理,诊 治 过 程,护理诊断,疼 痛,有感染的风险,营养失调,有体液不足的危险,知识缺乏,与胰腺及其周围组织炎症有关。,与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。,与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。,缺乏相关疾病防治及康复的知识。,与血糖升高，胰腺炎症等有关,护理措施,措施： 指导卧床卧床，保持病室安静、舒适、整洁、空气新鲜、室温宜适，减少干扰，变换体位。 严格禁饮食，以减少或抑制胰液
9、分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。 病人疼痛时家属陪伴，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等，鼓励其表达内心感受。 疼痛不能缓解时遵医嘱给予药物止痛。监测患者疼痛性质、持续时间、部位、有无放射等，密切观察呼吸、面色变化。,与胰腺及其周围组织炎症有关。12/11-17/11,病人疼痛减轻或得到控制。,病人入院后第五天疼痛缓解。,药物护理,休 息,禁 食,心理护理,效果评价,预期目标,疼 痛,措施： 禁食期间补液维持水电解质平衡，纠正低血钙、低钾、高血糖等。 据血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，补给平衡盐液、血浆、电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡。,与炎性渗出、出
10、血、禁食有关。12/11-16/11,病人体液维持平衡。,患者住院期间未出现体液不足。,维持水电解质平衡,防治休克,有体液不足 的危险,预期目标,效果评价,措施： 禁食期间应予输液、补充热量、营养支持，如GS液体、维生素等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）以维持水电解质和热卡供应。,与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。,病人营养状态逐渐得到改善。,患者16/11白蛋白低29.1g/L,出院前电解质正常，肝功无复测。,维持营养需要量,预期目标,效果评价,营养失调,缺乏相关疾病防治及康复的知识。,病人掌握与疾病有关的知识。,患者了解疾病的相关知识。,预期目标,效果评价,知识缺乏,措施： 根据患者状
11、况，选择适当的时间向患者和家属讲解该病相关医疗知识，可能出现的并发症及注意事项，正确认识疾病，掌握疾病规律，有利于配合治疗，避免诱发因素及防止并发症，尽快恢复和促进健康。 指导禁食，告知禁食的必要性和重要性；指导正确用药，告知药物作用及注意事项。 教导患者相应健康知识，自我保健，防止复发，积极参与疾病预防，自觉避免危险因素，综合防治。,讲解疾病相关知识,指导饮食、用药,康复指导,措施： 准确及时监测患者血糖水平，遵医嘱予患者选择合适的血糖监测频率及时间点，避免发生低血糖，测末梢血糖示使血液自然流出，禁止挤压，同时禁止在输液侧取血。进食后，遵医嘱予口服降糖药物。 监测患者体温和血WBC，根据医嘱
12、合理应用抗生素，加强口腔护理；若体温过高予以降温。观察患者腹痛情况，防止出血。,与血糖升高，胰腺炎症有关,病人并发症得到预防、及时发现和处理。,患者能住院期间未出现并发症，出院前白细胞及CRP恢复正常，,血糖监测,感染、出血,预期目标,效果评价,有感染的风险,护理诊断,舒适度的改变,有低血糖的风险,有跌倒的风险,与胰腺炎症腹痛及卧床有关。,与禁食及糖尿病、高血压有关。,与禁食及低血糖有关。,注意腹部体征，发作及时就诊；,生活规律,自我监测,避免诱因,健康随访,健康指导,饮食清淡易消化，避免饱餐；保持情绪乐观、心情舒畅，适度锻炼。,如劳累、饮酒、情绪激动等；积极治疗胆道疾病，消除诱因；,正确认识复发特性，强调预防复发重要性，定期门诊随访。,治 疗,入院诊断,护 理,健康教育,关注,关爱,关怀,关心,Thank You !,2017-11-30,
