1、急性脑卒中的静脉溶栓治疗,承德县医院 刘明杰,不幸罹患中风的名人,最后的岁月，轮椅上的列宁。这是列宁去世前由无名氏拍的最后两张照片之一。那时他已数度中风，由他妹妹护理。,2006年1月4日，以色列总理沙龙因严重中风被送往医院，在完成了两次脑部手术后，4月11日，以色列司法部宣布，总理沙龙因中风昏迷已经“永久无法履行职能”。沙龙，这位半生戎马的政治巨人从此永久地告别了中东政治舞台,不幸罹患中风的名人,那么，谁会是下一个？,卒中，即中风，包括出血性中风和缺血性中风。,12/秒,发生脑卒中,21/秒,死于脑卒中,每年新发脑血管病270万，且呈持续上涨趋势，尤其是在农村地区。其中轻微脑血管病人群高达2
2、390万，这些特殊人群只有一过性的麻木无力、言语障碍，得不到重视，医院低诊断低治疗，但这些患者70%会发生大的中风事件。,我国人群的卒中发病率远远高于世界平均水平！我国人群的卒中发病比西方国家年轻10岁！,中国人群发病率全球排名,第3位,第2位,TEXT EXAMPLE,高发病率,高复发率,高致残率,高死亡率,脑卒中个人不幸、家庭灾难,严重阻碍我国社会经济发展的重大疾病,随着我国人口老龄化的不断加剧，这一疾病的社会负担 日趋严重！,（1）自2000以来，我国卒中发病率呈直线上升，而美国发病率呈直线下降！我国卒中成为居民死亡主要原因，而美国从死亡原因第三位降低到第四位。（2）卒中死亡率下降成为过
3、去50年美国公共卫生的重要成就之一！（3）卒中的发生和控制，与种族无关，与环境有关！美国卒中死亡率和发病率的下降，归功于高血压的良好控制。知晓率和控制率（50%）大幅上升。,高血压是卒中的最重要的危险因素！目前我国高血压患者2.7亿！高血压的知晓率、治疗率、控制率极低！控制率10%,脑卒中：预防治疗！,脑卒中的预防分两级,一级预防： 在医生的指导下严格控制高血压、高血糖减轻体重严格戒烟限制饮酒足够体育锻炼保持良好的生活习惯,美国指南推荐：地中海饮食,对于有TIA或卒中危险的患者，推荐地中海饮食，而不是低脂饮食！,地中海饮食强调蔬菜、水果、全麦。包括日常低脂产品，家禽、鱼类、豆类植物、橄榄油和坚
4、果，限制甜食和红肉,可以还能少心脏病风险，保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。,卒中患者还时刻面临着高复发风险,二级预防： 在卒中发生后通过药物或其他治疗手段避免复发，除继续控制危险因素之外，还需要服用的药物主要是抗栓药物，常用的有：,阿司匹林,氯吡格雷,如果存在房颤或心室扩大，条件允许还需服用,华法林等抗凝药物,如果存在动脉硬化，还需要服用,他汀类药物,这些药物必须在医师指导下应用，定期医院复诊，避免自行停药或减量！,TIA后24小时内，20人里就有1人会继发中风,中风,Neurology 2009;72:19411947,站 立 头 晕,什么是脑卒中预警信号,眼 前 发
5、黑,卒中抢救的关键：早期症状识别,1、突然出现一侧口角流口水，不能说话或说话含糊不清2、突然发生一侧胳膊或腿没有力气3、突然出现一侧面部麻木或没有知觉4、突然出现头晕、看不清东西或有重影5、突然出现的剧烈头痛6、突然意识丧失,下列情况之一，无论时间长短，,卒中,要迅速识别,尽快拨打120,收入卒中中心救治,笑一笑,动一动,说一说,快速识别脑卒中,记住简单中风口诀，及时拨打120送往有溶栓能力的医院！,静脉溶栓治疗是缺血性脑卒中急性期最有效的治疗方法！,急性缺血性中风采用溶栓治疗，减少残疾！,13,溶栓治疗，有必要选择有溶栓能力的医院,能够做24小时CT扫描,指南建议有溶栓能力医院应具有以下等条
6、件,已建立起救治中风的标准操作流程包括静脉溶栓方案,受过专门溶栓训练的医护人员或独立卒中团队,微笑、举手、言语测试任何一个异常,怀疑中风，快拨120,溶栓治疗需要黄金3小时,抓紧时间送医,16,链激酶:高的出血率和不良预后被国际淘汰！尿激酶：只有中国批准，首推阿替普酶重组的组织型纤溶酶原激活物（阿替普酶r-TPA）：唯一被FDA批准的用于静脉溶栓的药物,静脉溶栓常用药物,发病时间: 患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状被发现时间,1、年龄,2、疾病,3、发病时间,18-75岁,缺血性脑血管病,3小时,4、症状持续时间,5、NH评分,6、患者及家属,至少60分钟,同意并签字,5-22分,1.
7、 发病时间3.5h； 2.年龄75岁； 3.昏迷或严重卒中症状（NIHSS评分35分） 4.发病时伴有癫痫发作 5.3个月内有卒中发作史、心肌梗死史、头颅外伤史 6.发病时间2小时，且既往卒中遗留明显后遗症 7.目前或既往6个月内有显著出血性疾病 8.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 9.有严重中枢神经系统损害病史，如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术10.出血性视网膜病或其他出血性眼病 11.细菌性心内膜炎、心包炎12.延长或外伤性心肺复苏（2分钟），过去10天内分娩,静脉溶栓禁忌症,13.近期非压力性血管（锁骨下静脉或颈静脉穿刺） 14.急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（
8、3个月内）或严重肝病，如肝功能衰竭、肝硬化、门脉高压等 15.妊娠或哺乳期者 16.动脉瘤、动脉畸形、或增加出血危险的肿瘤 17.血小板计数22.2 mmol/L 19.近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，PT15s，或aPTT延长 20.患者在口服抗凝剂（如华法令），INR1.5 21.积极降压治疗后高血压仍未得到控制（即仍高于180100mmHg22.CT或MRI显示脑出血或蛛网膜下腔出血 23.平扫CT显示脑梗死早期征象,注意!,1、纯感觉性卒中2、评分小于4分3、迅速缓解的卒中4、继发癫痫发作5、基础疾病严重（合并肝病、肺心病、心衰等等） -禁忌！,TIA发作的患者一定要收入院治疗！,一
9、针通 一用就通！,为什么溶栓之后不能立即恢复？,脑耗氧量最大： 脑重量占体重2% 脑耗氧量占总耗氧量23% 脑血流占全身血流量15% 脑组织能量储存匮乏： 如脑供血完全停止 脑组织中的氧在8-12秒耗尽 ATP、磷酸肌酸在2分钟内耗尽,缺血脑组织极易受损： 完全中断脑供血6秒钟出现意识丧失 10秒钟自发脑电活动消失 5分钟开始产生永久脑细胞损害 10-20分钟脑细胞严重受损 缺血1-2小时，出现局灶性坏死,缺血半暗带,苏格兰神外医生Lindsay Symon,缺血半暗带,低灌注/栓子清除下降,左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。,推荐意见：
10、（1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据）和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。,卒中治疗关键：黄金4.5小时！,缺血性卒中有效救治时间窗 发病后黄金4.5小时设备先进的卒中中心 可延长到6小时,错过这一时间将永远失去溶栓机会！,脑梗患者,进入医院大门,开始静脉溶栓,时间应尽量控制在60分钟以内！,几乎是发达国家的2倍！,时间就是大脑！,“卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的
11、速度丧失脑神经功能 ”,发病到溶栓治疗的时间与患者预后,时间就是大脑！,抓住卒中诊治“黄金一小时”,把握住黄金三小时，就是要和时间赛跑！,总溶栓路径,1、立即做CT、抽血（三管送检、差快速血糖、心电图2、立即肘正中静脉穿刺，挂盐水3、立即评估病人4、收入ICU后，立即应用口服阿托伐他汀、尼莫地平；准备两个泵，一路降压药（硝普钠50毫克），一路准备应用阿替普酶，另一路液体是706及其他5、用药前指导患者先排尿,静脉溶栓,1.急诊科优先处理脑卒中患者2.CT科优先做CT检查3.化验室优先处理脑卒中患者的血凝等标本、结果尽快上传4.急性脑卒中患者优先收入专科治疗5.病房或ICU优先收纳脑卒中患者,不
12、积跬步，无以至千里！让我们大家一起努力！,溶栓病历！,病例一,61,言语笨拙、右侧肢体无力1小时,美国国立卫生院 卒中量表 NH评分19分,言语笨拙，欣快,右侧肢体肌力0级,双眼左侧凝视,右侧肢体忽视,右侧巴氏征阳性,右侧偏身痛觉减退,影像学检查,血液学检查结果,凝血四项、 血球分析：未见异常,临床指南,临床评估,实验室评估,发病时间：13:40,溶栓时间：16:05,阿替普酶用量：40毫克； DNT：125分钟,要求：DNT60分钟,溶栓后影像结果,右侧额颞顶叶急性梗死；双侧基底节区多发陈旧腔梗,溶栓后MRA结果,右侧颈内动脉远段及颅内段未显影，脑动脉硬化,患者于发病2小时给予阿替普酶40毫
13、克静脉溶栓治疗，静点药物过程中剧烈头痛，用药完毕1小时，复查头CT无出血。住院21天。 出院时能在辅助下行走，NH评分9分 目前正在进一步康复中,病例二,68,言语笨拙、右侧肢体无力3小时,美国国立卫生院 卒中量表 NH评分11分,言语笨，不流利,右侧肢体肌力0级,右中枢性面舌瘫,右侧巴氏征阳性,右侧偏身痛觉减退,影像学检查,血液学检查结果,凝血四项、 血球分析：未见异常,临床指南,临床评估,实验室评估,发病时间：8:00,到医院时间：11:05,阿替普酶用量：75毫克； DNT：60分钟,要求：DNT60分钟,溶栓后影像结果,右侧基底节区急性梗死,溶栓后MRA结果,右侧大脑中动脉狭窄,结局,
14、患者，活动中发病，右侧肢体完全瘫痪伴言语障碍，意识清楚。到科室时发病3小时。NH评分11分。 发病4小时，给予阿替普酶75毫克静脉溶栓治疗，溶栓后2小时，NH评分9分，下肢能抬离床面。 住院15天，能独立行走，上肢能抬起，言语障碍明显减轻，NH评分6分 目前正在 康复中！,病例三,36,左下肢麻木无力20分钟,美国国立卫生院 卒中量表 NH评分5分,左侧下肢肌力1级,左侧巴氏征阳性,左侧偏身痛觉减退,影像学检查,血液学检查结果,凝血四项、 血球分析：未见异常,临床指南,临床评估,实验室评估,发病时间：8:30,到医院时间：8:40,会诊时间：10:30,注射时间：12:20,DNT：220分钟
15、,溶栓后影像结果,右侧额叶髓质腔梗,溶栓后MRA结果,未见异常,病例四,62,头晕左侧肢体无力2小时,美国国立卫生院 卒中量表 NH评分6分,左侧中枢性面舌瘫,右侧肢体肌力3-级,左侧巴氏征阳性,影像学检查,血液学检查结果,凝血四项、 血球分析：未见异常,临床指南,临床评估,实验室评估,发病时间：22:00,到医院时间：22:30,会诊时间：23:10,注射时间：0:28,DNT：118分钟,溶栓后影像结果,右侧底节区急性梗死，皮层下多发缺血灶,溶栓后MRA结果,右侧颈内动脉床突段、眼段变细，右侧大脑中动脉水平段狭窄,DNT：120分钟,赵xx溶栓后2周,病例五,64,言语不利、右侧肢体无力2
16、小时,美国国立卫生院 卒中量表 NH评分11分,言语笨拙，欣快,右侧肢体肌力3级,右侧中枢性面舌瘫,右侧巴氏征阳性,右侧偏身痛觉减退,影像学检查,血液学检查结果,凝血四项、 血球分析：未见异常,临床指南,临床评估,实验室评估,发病时间：13:00,到院时间：15:05,拒绝溶栓治疗！,患者因经济困难，拒绝溶栓，症状加重，12小时后右侧肢体完全瘫痪，双眼右侧凝视，语言障碍。NH评分23分！,溶栓，我们要注意什么？,TEXT EXAMPLE,溶不开可能,不要只关注血小板,拒绝溶栓的签字,是否在双抗,脑卒中一定要关注！要关注,免疫系统疾病易过敏,TEXT EXAMPLE,鼻出血溶栓问题,房颤患者溶栓
17、,血糖过高溶栓问题,脑卒中一定要关注！要关注,肌力0级的溶栓问题,溶栓后症状加重,1、发病时间2、血管基础条件3、侧枝循环情况4、危险因素5、既往脑卒中情况6、梗死核心区域、低灌注情况7、血栓的性质,注意影响溶栓结局的因素,阿替普酶：20毫克-2405元 50毫克-5639元 属于自费药物收入ICU：监护、辅助用药进一步的检查：CT、MRI、MRA等等后期药物维持及康复 -合计需要15000-20000元,提醒：患者该怎样缴费！,院前延误、院内绿色通道缺陷是溶栓率低的主要原因！,关注！,针对不同人群的各种形式的科普教育！任重而道远！,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
