1、慢性咳嗽的诊断与治疗,泸州医学院附属医院呼吸内科王文军,公车上，一个白衣男子不断地发出“咳、咳、咳”的声音，表情痛苦。不远处的一位妇人见状，会心一笑，对身旁的儿子说：“慢性咽炎!”白衣男子惊讶：“啊?”妇人的儿子询问道：“是不是感觉喉咙老有东西?”白衣男子：“嗯!”妇人儿子：“咳不出来又咽不下去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕?”白衣男子：“是啊。”妇人：“这是病!专业的药才管用。”此时，公车上的人都凑了过来，齐声问道：“啥药啊?”,慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？,咳嗽定义,机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活
2、和社会活动造成严重的影响。,性质： 干咳 湿咳 时间： 急性 10亿美元。每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。,大量的误诊误治 每个咳嗽患者看7.4个医生,做 8.5次检查严重影响生活质量,慢性咳嗽对生活质量的影响 赖克方,等.广州呼研所吸2006,感到明显疲 27% 明显感到尴尬 43%长时间焦虑 53%延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40%患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%,咳嗽感受器传入支的定位,内经 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”,咳嗽需要更多的重视！,慢性咳嗽的诊断和治疗,慢性咳嗽病因分布(1)Irwins R, et al. Am Re
3、v Respir Dis. 1990,86%,N=102T=5397M,CVA,PNDs,GER,EB,OTHERS,34.9%,22.9%,12.1%,9.6%,20.5%,慢性咳嗽病因分布(2),谢家政等, 实用全科医学,2007,5(4),79.5%,马洪明，等，中华结核和呼吸杂志，2003，26：675,慢性咳嗽病因分布(4),广州呼研所2004,慢性咳嗽的常见病因,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,咳嗽变异性哮喘(CVA),咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难多数为轻症哮喘，漏诊率高。夜
4、间咳嗽为主。多有明显诱发因素。过敏体质或家族史。,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等.广州呼研所2004,诊断: 1)慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 2)支气管激发试验阳性或PEF变异率20% 3)支气管扩张剂治疗有效 4)排除其它原因引起的慢性咳嗽治疗: 原则与支气管哮喘治疗相同 表面激素+2激动剂吸入,少数需口服激素。预后： 治疗不正规，CVA可发展为典型哮喘。,CVA 典型哮喘,55例CVA患者分成2组：1）长期吸入ICS，35例2）未治疗，20例随访平均时间4（1-12.4）年 Fujimura, et al. Thorax. 2003,?,结 果,长期
5、ICS组2/35（5.7%） 典型哮喘非治疗组6/20(30%） 典型哮喘 Fujimura, et al. Thorax. 2003,上气道咳嗽综合征(UACS),PNDS:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。UACS包括PNDS和咽喉、扁桃体等病变所致的咳嗽。,表现： 除咳嗽、咳痰外，常有鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清 嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感 变应性鼻炎：鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。 鼻-鼻窦炎：黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙 痛、头痛）、嗅觉障碍等。 变应性咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳
6、嗽为主。 非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 喉部炎症、新生物：通常伴有声音嘶哑。,体征： 变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻 道及鼻腔底可见清涕或粘涕。 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样 改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅 卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分 泌物。 变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿， 非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡 增生。 这些临床表现较为常见，但无特异性。,PNDS,鼻窦炎影像,诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查,现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley
7、FJ. Chest 1995; 108:991997Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647,咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断,总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着排除其他咳嗽的原因针对性治
8、疗有效,UACS诊断标准,治疗：依据导致PNDS的基础疾病而定,全年性鼻炎：第一代抗组胺药+减充血剂变应性鼻炎：吸入激素，第二代抗组胺药,定义：胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现。临床特点：以咳嗽为唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，部分病人有典型反流症状（胸骨后烧灼感、反酸、暧气等）。,胃食道反流性咳嗽,GERC患者的临床特征,GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全
9、日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%）,赖克方,刘春丽,等.广州呼研所,GER的诊断方法,食道内窥镜检 食道吞钡食道测压腔内阻抗 24小时食道pH监测: 敏感性89%，特异性100%, 是目前诊断GER 性咳嗽最为有效的方法。,食道pH值监测指标,24h食管pH5 min的次数， 最长反流时间, 立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比。,Demeester积分,DeMeester计分系统,食道pH值监测正常值,正常人Demeester积分14.72。同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽
10、与反流的相关系数(SAP)，正常人SAP75%,GERC诊断线索,患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效,（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长）,GERC的非药物治疗戒烟肥胖者减肥调整生活习惯，避免睡前进食高蛋白低脂饮食，避免暴食禁忌某些能
11、降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。抬高床头10CM。,GERC的药物治疗,制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂)。胃动力药(吗丁啉等)。疗程3个月以上。,四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,EB由Gibson等1989年首先定义。一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。,EB的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加，2.5%。糖皮质激素治疗有效。,EB临
12、床特征,赖克方,罗炜,等.广州呼研所,EB CVA例数 51 31年龄（岁） 40.412.3 48.810.0性别（女/男） 20/31 17/14病程（月） 26(2-288) 87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%）异味敏感 33（66%） 28（90%）,EB的诊断标准,临床表现缺乏特征性，通常无异常体征。慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。,EB治疗, 短期口服强的松10-20mg
13、/d，持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地 耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。,EB的治疗效果- 34例 EB 患者随访 21个月,27例 (79.4%) 症状未再复发 6 例(17.6%) 症状复发 1例3个月后出现气喘症状,EB CVA Classic asthma,?,30%,ICS,x,EB是否会发展为哮喘？,EB-独立的疾病? 哮喘的早期阶段?,EB,CVA,典型哮喘,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Typical
14、 Asthma,BHR?,%,EB( ratio12.8),CVA( ratio1.8),Asthma ( ratio3.2),中心和外周气道嗜酸细胞比较,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005,广州呼研所,结 论,EB是中心气道性嗜酸细胞炎症疾病,慢性咳嗽的其他原因,变应性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张支气管结核,ACEI性咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽,变应性咳嗽(atopic cough),临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一
15、步明确,变应性咳嗽(atopic cough)的临床特征,刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间。常伴有咽喉发痒。油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,变应性咳嗽-诊断标准,慢性咳嗽，多为刺激性干咳 肺通气功能正常，气道高反应性阴性具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDS等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效,药物性咳嗽,ACEI引起咳嗽发生率达5- 20%。好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。血管紧张素转换酶抑
16、制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。停药后14天-3个月可自行消失。,心理性咳嗽,由于患者严重心理问题或有意清喉引起。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状心理性咳嗽的诊断系排他性诊断儿童主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物,感染后咳嗽,表现：多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续 38周时间或更长时间。X线检查无异常。为自限 性，通常能自行缓解。 诊断： 1）感冒症状消失
17、后持续咳嗽。 2）胸部X线照片无明显异常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,抗菌药物治疗无效。可短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如20mg泼尼松37d。,慢性咳嗽病因诊断流程图,中枢性镇咳药,依赖性镇咳药： 可待因：口服或皮下注射，1530mg/次，每 天总量可为3090mg福尔可定：口服510mg/次非依赖性镇咳药 右美沙芬：口服1530mg/次，每天34次 喷托维林：口服25mg，tid右啡烷：右美沙芬的代谢产物 ，耐受
18、性更好,外周性镇咳药,那可丁：口服1530mg，tid或qid苯丙哌林：口服2040mg， tid莫吉司坦：口服100mg， tid苯佐那酯：口服50100mg， tid,祛痰药物,愈创木酚甘油醚，美国FDA惟一批准的祛痰药物 稀化粘素氨溴索乙酰半胱氨酸羧甲司坦,高渗盐水诱导痰检测方法-操作方法,诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400g雾化前清水漱口、擤鼻3%高渗盐水雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7min若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7min后终止诱导程序痰液处理：痰液称重，加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合，37水浴
19、10min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，HE染色，细胞分类计数,高渗盐水诱导痰检测方法-注意事项,重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当FEV170%正常预计值时，对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能,食管24h pH值监测方法-操作方法,检查前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的标准液中校正，以保证仪器工作的准确性和稳定性选择通气较好的一侧鼻腔，用2%利多卡因喷雾局部麻醉，利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处，导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处监测时间：18h以上,
20、食管24h pH值监测方法-注意事项,检查前4h禁食检查前最后1次用餐时禁食用酸性食物检查前7d禁服制酸剂，检查前3d禁服H2受体阻断剂患者必须严格按要求准确记录监测日志，所有记录事件的时间必须以监测仪上显示的时间为准监测期间患者需保持日常生活方式，不限制活动，但禁食酸、辣等刺激性食品，禁食饮料和抗酸药物,食管24h pH值监测方法-结果分析,监测结果以Demeeste总积分表示，由6项参数组成：24h食管pH值4的次数，反流时间5min的次数，最长反流时间，总、立位、卧位pH值4的时间占监测时间的百分比同时计算反流与咳嗽的症状相关概率（SAP）,咳嗽激发试验方法 -操作方法,先吸入雾化生理盐
21、水作为基础对照随后由最低浓度（1.95mol/L）起吸入雾化辣椒素溶液，记录30s内咳嗽的次数。若不能达到C5标准，再进行下一个浓度的吸入，每次递增浓度1倍达到C5标准时终止试验，该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1000mol/L，受试者还没出现C5时应终止试验，其域值浓度记为1000mol/L。若患者出现明显不适感时（如剧烈烧心、气促、呼吸困难等），也应立即终止试验,咳嗽激发试验方法 -注意事项,试验所用的溶液须新鲜配制具有以下情况者不宜进行本试验：孕妇、哮喘急性发作、气胸、近期咯血及严重心脏疾病等患者在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。在吸入刺激物后不要进行说话等有可能会影响咳嗽的行
22、为,咳嗽严重程度评价 -咳嗽症状积分表,患者程XX,治疗前,治疗后,患者曲XX,“公交车男子” ，8周咳嗽多年的慢性咳嗽，白天为主感冒受凉后加重、偶有声音嘶哑既往慢性鼻窦炎病史，常自觉咽喉部粘液附着，偶有粘液滴落感地段医院摄胸片未见明显异常。需要做哪些进一步检查？,门诊查体见其咽部淡黄色粘稠分泌物附着血常规、肺功能检查无异常检查示鼻粘膜肿胀、充血、粘液分泌增多，咽后壁呈“鹅卵石”样病变诊断？,诊断：上气道咳嗽综合征（Upper Airway Cough Syndrome, UACS）原称：鼻后滴流综合征（Post-nasal drip syndrome, PNDS）治疗：减充血剂（麻黄素）、抗
23、组胺药（扑尔敏、息斯敏、开瑞坦）、 中药（霍胆丸、鼻窦炎口服液）、必要时抗感染预防：避免受凉、过敏物吸入,急性咳嗽的主要病因-普通感冒和急性气管-支气管炎,1.普通感冒诊断标准：鼻部相关症状:流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后 滴流感，咽喉不适，伴或不伴发热。 治疗原则：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 （1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱 (2）退热药物：解热镇痛药类。 （3）抗过敏药：第一代抗组胺药。 (4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用 中枢性或外周性镇咳药、中成药等。,2.急性气管-支气管炎定义：是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。表现：呈自限性，全身症状可数天消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断：主要依据临床表现。治疗：以对症处理为主。,谢谢,
