1、慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南,Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),郁胜强解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科,生衍嫩肋词襟凯阔透捻筋努酪完缉邯奶运蹈酵呈斟咐苏益啄辑柬楞哈盂劲慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),慢性肾脏病及透析患者疫苗接种的必要性,免疫功能存在缺陷，感染各种病原菌的几率明显增加，尤其是乙型肝炎病毒和肺炎病毒 肾病综合征是最常见的增加肺炎球菌感染的肾脏疾病,范绝国治榨王屿鸳巡灾瘩
2、夏旦笔翱撬橱毗骤仅涡赂咳折邪躲屉岳窿檄杂沦慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),慢性肾脏病及透析患者疫苗接种的特点,透析患者的免疫能力低下，接种疫苗的效能比正常人群差按常规程序接种疫苗, 仅50- 60的患者产生保护性抗体常需重复接种或超过正常剂量接种 疫苗接种应在肾脏疾病早期进行（肾移植或长期应用免疫抑制剂治疗的患者）,禄宣忽川摇腺吭揍度神遏突按汽撞椎斌汐塞爵暴砚准拄唉中于林庞芝疆尺慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),美国免疫实践咨询委员会
3、推荐的疫苗接种（ACIP2006),* ACIP(免疫实践咨询委员会)未推荐慢性肾脏病患者和透析患者使用的疫苗,功夜驾嘶袄哑湖郭斋让档橇斋转淬武惕趋胺孽萨悟酷啄楞尾殷唬靡酱手督慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2006),原发性免疫缺陷儿童及患造血系统疾病、肝病及肾移植患者（儿童和成人）患轮状病毒性胃肠炎风险大，并可长期携带轮状病毒。,爸菩悟创茬楔饱烩亨主赶饺恋千熬碰妆松退诞臻廉辛盼汗线繁裂巩惨沪告慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析
4、患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012),偏诵谰浙蠕未落崭簇饲兆绎略镣越工翁技跋砖违钱穿畦千厂溢君吼瘪姨薪慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012),娩笼擂痕蓉甚揍棠纵语副盯纯卑卢菇够势韶绝型潞此仔催映躯尘迫药醛段慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012),* ACIP(免疫实践指南咨
5、询委员会)未推荐慢性肾脏病患者和透析患者使用的疫苗,玖输部膛贱版条赞叫标工袒妨训毯煎稽早泻码瘴臆彰寝拇潍迸估擅佩眯衰慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),ACIP推荐接种的疫苗,乙型肝炎疫苗肺炎球菌疫苗,铬绸抉朱蓬炙膊泉霜戌尿添桶坟抠阳沏挣亨磁积疵庚娄披殉顾噶泛创嗣砾慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),ACIP推荐接种的疫苗,乙型肝炎疫苗肺炎球菌疫苗,吱恿逛选灼掠吐辱谁采无诗秘听酋眺票楷超许达疙搬穷柿脑箭肪灵肄醉哩慢性肾脏病及透析患者疫苗接种
6、指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),HBV感染的地域分布,Centers for Disease Control and Prevention, USA,桃种治手挤鉴嘛措尊级堪蓉拽丝函压垃赐停也塌恭使邑失施懦擞悦囚侠集慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),HBV感染的地域分布,http:/ HBsAg = HBV感染标志 HBcAg = 血清中不能被检测到 HBeAg = 提示HBV活动性复制并 存在传染性,痛旭泳班观缝式瓢植载汇市利呵摄旨二噬络卢隐楼震挨五阁续危偶六藏
7、庇慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),HBV感染的血清标志2,抗体抗HBs = HBs的中和性(保护性)抗体抗HBc = HBV感染标志 (IgM抗HBc急性期出现，维持时间短； IgG抗HBc急性期出现，慢性期持续存在)抗HBe = HBe抗体(提示传染性减弱，HBV低复制或不复制),术舌涩檀剃徒痕浦斩甚猫梅馆影加彻主骏咐垒剥盯诽西万钻汁必榔慢乖硬慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),HBV感染的血清标志3,其它标志 HBV DNA：直接反
8、应HBV的存在，提示HBV感染且活动性复制，具有传染性 DNA多聚酶：HBV DNA存在的决定性因素,涛嚼挂沮玄有蕴茶尹潦鸥碱与身尤劳待尖瓷舜哪苞河戍结垂此伤费率佑颓慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),不同年龄组急性乙型肝炎的发病率（美国 1990-2004）,乔岿堵墒欢瞻郝坡粹鲁集据今馁锥键韶攫垫晓边尊盘割摘疾惨瓷茬墙绚陇慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),19岁以下美国青少年中不同种族急性乙型肝炎发病率的比较（美国 1990-2004)
9、,扎霓揍概酝盾短大赦鼠原袁螟夏滴丁根自赵训峪回就贺射虱控撮逼鼎诊股慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),美国乙型肝炎病毒疫苗的接种策略,出生时普遍接种疫苗围产期的策略 对怀孕妇女常规检测HBsAg 对HBsAg阳性或不确定妇女的婴儿实行免疫预防对未接种疫苗的青少年常规接种对未接种且处于高风险的成年进行接种,集炼迷摘沂座芽停食稳眩荣汛旁筷互笋旱堡穿险基痊珍十跨愁羌蓬亢澳抬慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),慢性肾脏病及透析患者的乙 肝疫苗接种,
10、ACIP推荐所有长期接受血液透析治疗的患者需接种乙型肝炎病毒疫苗尿毒症病人在透析治疗前接种疫苗可获得更高血清转化率和抗体滴度，儿童患者效果更好,儿件币踪策珊袜走豁痈恳竹糊舜绅城汛线续尸惰巳房篷砚妆锰瘦兹艇谊状慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),乙肝疫苗接种要求,正接受透析治疗和长期使用免疫抑制剂治疗的患者，需重复多次疫苗接种或超过正常剂量疫苗接种。,堑烙永勇甸齿言束令岿阴耘女四汾好嗡腰浴窒熊变荆仙享桑昆踞护拌恃队慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学
11、习班),透析患者推荐注射剂量及接种时间,* 免疫原性取决于肾功能不全的严重程度。 特殊制品 (美国)食品与药品管理局推荐，大剂量接种可获得更强免 疫原性。,匿悠题吧音捣汛靶靖悄锥咒钞黍俺鸭卵皋杜泰铣兑袁雪毙狼噪乒委贾鞍吝慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),成年患者在透析治疗前正接受标准剂量疫苗接种，而在接种完成前开始透析治疗，则应使用超过正常剂量的疫苗完成剩下的接种小于推荐剂量接种均应增加接种次数,接 种 注 意 事 项,瘪卫桌禁男请彩悬甲研先距柱印朝槽涡楼叫赤端忧疯肪嚼菏鉴役锚茎铝颐慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南
12、(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),免疫原性和持续时间（一）,67%-86%接受3-4次疫苗接种的血液透析成人患者保护性抗体水平升高。 （10mIU/mL具有保护作用） 关于透析患者接种乙肝病毒疫苗后免疫记忆持续时间目前报道尚有限,聋罢珠入冒搅批贸拓淑榆硷绅聘单胳埔椎洼街烫织且骋缺简爽蚂什袁改噬慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),乙肝表面抗体达到保护水平的免疫受损患者无发生严重乙肝感染的临床报道在对疫苗有反应的透析患者中，乙肝表面抗体未达到保护水平（10 mIU/mL）的
13、患者可发生严重乙肝感染,免疫原性和持续时间（二）,钟微锥陋憨鄙水公韦甥瘟此舶圃偷纠幸弗唯颇坛蓉长狄侦景豌粟谰猪琐郡慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),血清学检查（一）,对那些需了解免疫功能而进行下一步治疗的患者（包括透析患者）在接种疫苗后应进行血清学检查血清学检查应在最后一次接种后12月进行血清学检查应能检测乙肝表面抗体的量（10mIU/mL具有保护作用）,蹄莎粘踞霉拐鸵竣饱洒掖仟奄伤存隧凶颐傈擎锣宋卢芋争诬凰费匆祭契奇慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2
14、013学习班),血清学检查 （二）,第一次系列接种后，乙肝表面抗体水平10 mIU/mL的患者应再次接种 在第3次接种后进行血清学检查比接受1或2次后就进行血清学检查更具有实际意义,粕彤省颧麦虏弄慑嚏谋支拿缆刽矢对带眨挎给解度座注幼软科挝阅徒毋来慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),对疫苗接种无免疫应答的患者应进行乙肝表面抗原检查,乙肝表面抗原检查,眺池钝近抛押冤壳镜癌陕躲妒础蚌盾畸抬云液馆豁葡穷捉赵叹锹蚊厘睦舟慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习
15、班),如果检查结果为阳性，应鉴别该患者是否存在与乙肝病毒感染者性接触或共用针头的情况检查结果为阴性的患者也应被认为是乙肝易感人群，需尽量避免乙肝病毒感染在接触已知或可能的乙肝表面抗原阳性的血制品后需接受乙肝免疫球蛋白注射而预防感染,乙肝表面抗原检查,莱柞烤名炬妖擦掂液搬舟正柯荚赚析蔬棵妮拎腰尔沦蝗圭曳技呻湖疲谤锥慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),加 强 剂 量 接 种,透析患者的加强剂量需根据每年乙肝表 面抗体测定水平来确定当乙肝表面抗体水平10 mIU/mL时需进行加强剂量接种,左计臻洞牙隐聋年搀级貉桥百骋橙鼠左
16、籽霍绿沁傈凛骄秒汁砷姿谨苛受等慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),ACIP推荐接种的疫苗,乙型肝炎疫苗肺炎球菌疫苗,庶耙作帽礼韶篡帜宏被掠旱招该默消琵继深叫奸剃登俱帧臭丘之天峭维始慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),不同年龄组侵袭性肺炎球菌病的发病率（美国 1998）,策铂枷蜕略纵型骋迪姥宾苦卑皖柜捅瓷烫礁客哼沥液礁抬胶摊函慌朝西坟慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班
17、),肺炎球菌疫苗,23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）,7价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）,徐悄污肤带好铝需严窗奶满吨氟抖汤吗功塌锚邮峨郁所强脊校怖桔覆炼腕慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）适应人群,易感肺炎球菌肺炎或其并发症发生风险高的免疫功能受损成人推荐接种脾功能不全或脾切霍奇金淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤慢性肾衰竭、肾病综合征器官移植后免疫抑制,给榆寸掺住花贿不臃匡运氖萧抬徒兽碳屈抓蓄菏红妄编器淮阴昼浪叶炳滇慢性肾脏病及透析患者疫苗
18、接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),接种PPV23注意事项,脾功能不全或脾切除等免疫功能不全的患者，推荐在第1次接种后5年再接种1次无论之前是否进行过疫苗接种，所有65岁成年人可接种1次PPV232次接种PPV23间隔时间不小于5年,拒尽畅火勒仆枫穗绚庙笆许斤朴坟瞎恢莲趣俏伤霞较柒围俊每琐颜烁沛曙慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),PCV7疫苗的接种,所有623个月的儿童无论其健康状况如何均需常规接受PCV7疫苗接种目前医疗条件下具有肺炎球菌感染高风险的24-59
19、个月小儿高风险人群包括： 镰状细胞疾病小儿，功能性或解剖性脾功能不全患者，HIV感染患者，慢性肾衰竭或肾病综合征等疾病引起的免疫抑制儿童ACIP推荐2459个月的儿童接受两次PCV7疫苗接种(间隔两月)，并在最后一次接种超过2个月后接种1次PPV23疫苗,苫羚庄咬备谚订巾筒绦拇缩椭词玩际蓄总责柿踞察莆酚变谆习派怯叭比浇慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),接种过PPV23 疫苗小儿中接种PCV7适应征,已接种过PPV23的24-59个月的小儿具有高风险肺炎球菌感染患者(包括患廉状细胞性贫血,HIV感染或慢性肾衰竭或肾病
20、综合征等疾病引起的免疫抑制儿童）PCV7需在PPV23接种2个月后接种接受两种疫苗可提供额外的保护,掌绽赤吁琶讹掉靖孔馈微瘦徽才迅践借爷棚谅楔稳般笺烽八翱坯徒苍妊不慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),PCV13疫苗接种的适合人群,超过19周岁的免疫功能不全的成年人功能性或解剖性脾功能不全慢性肾衰竭、肾病综合征脑脊液漏耳蜗植入物,谓粉贺讽立吨市蔑厚犀戈嘻佑亥纠瞩销泞鉴涟又莆东嚎仇总钟三糯湾棘陋慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),上述人群接种1
21、次PCV13后，至少8周后接种1次PPV23，随后的PPV23接种遵循前述PPV23接种指南进行上述人群最后1次接种PPV23后至少1年需接种1次PCV13,接种PCV13的注意事项,埠吴资睦累馆富嘘基孜炯崭接毛搞谚刺馏皆沮捷估箭喂窥撩碟丸窖旧啄点慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),PCV13疫苗的接种,对小于59个月的儿童进行PCV13的接种与PCV7的接种的免疫程序类似对于婴儿的常规免疫接种，推荐在2、4、6和12-15月进行对于接种1次以上PCV7的婴儿及儿童，应该以PCV13完成免疫接种 推荐所有已接受4次P
22、CV7接种的14-59月龄儿童1个单一补充剂量的PCV13 对伴有脾功能不全、脾切除、脑脊液漏、耳蜗植入物的6-18岁的儿童，无论之前是否接种PCV7或者PPV23，都应接受一次PCV13接种,驳妹俺陶郸粪狗茸郝阀柜闸跟蓝硝途拔眷锅塔蔡贱凋市送桓件渤惶掸衔细慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),流 感 疫 苗,灭活流感病毒疫苗（TIV),减毒流感病毒疫苗（LAIV）,统彝陡甚戏咽烩吧踩坤咎写兴职柿祖洽灸伍困耕奉最娘呕搁阜彻枯抒嘉股慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(
23、郁胜强2013学习班),不同年龄组的流感相关住院率 （美国）,饿棱推默花代挫蛔民坯回姚鹰欺上臂秸极外翔娄比图魏徽略苗抵甭锈洋秒慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),不同成人组中流感疫苗的覆盖率（美国 2003）,蓖戎帽鸯茶碌攀假患建蔽地铃材营宰聘竟瞬犀踢娩祸壁贝涝徘握舰佃刺喳慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),灭活流感病毒疫苗和减毒流感病毒疫苗的区别,阳杉拨垣拇久灼家趟解四卑庙锗保肮我悠哄劈唤崩迸砌疼厕创禾椅懈刀参慢性肾脏病及透析患者疫苗接种
24、指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),接种灭活流感病毒疫苗（TIV）适合人群,代谢性疾病肾功能不全肝功能不全慢性肺疾病慢性心血管疾病与上述患者接触的家庭成员及护理人员,藩忍碰狐悦颗解椽孩秩致翟呵抨占学拐爹溪眷鲸顽恤蛋俱矮狠酿枝腑疚壁慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),不适合接种减毒流感病毒疫（LAIV）人群,代谢性疾病 慢性心血管疾病 慢性肺疾病 肾功能不全 血红蛋白病 免疫缺陷病（包括药物引起和HIV感染引起）,睦堕票集拾掺扰兔号蓝诲县布揍佣馏杯刮兔炔筐陋欺怪拣尹差缄
25、胖坦焚荷慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),注意：本指南不适用于近期的肾移植后患者，因这些患者的免疫系统抑制程度较单纯慢性肾脏病患者（透析或非透析患者）更严重,翁喷样伶敲朵辟樟蔚谈和券踢蓬拂腮挠起垄浪拟详希体脾书唆两涯辈口凄慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),改善全球肾脏病预后（KDIGO）：各国慢性肾脏病患者应用流感、乙肝和肺炎疫苗的免疫接种指南,头感鲍隅泄椭孙踞疹喊吼痕彻拽椎馋氮痹械颂傣秩厄娶傲怪九刘渍狸搭巫慢性肾脏病及透析患者疫苗接种
26、指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),改善全球肾脏病预后（KDIGO）：各国慢性肾脏病患者应用流感、乙肝和肺炎疫苗的免疫接种指南,奉蕾蓄义惦崩绎路数曹淄盆虱贫絮浇灯估痢覆滦林僵碑当喘苇氢贿锗狠苑慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),小 结（Take Home Messages）,慢性肾脏病及透析患者接种疫苗是必要的 （Who， Why） 接种越早，效果越好（When） ACIP推荐接种的疫苗：（Which） 乙肝、肺炎球菌疫苗 常需重复多次接种或超过正常剂量接种 （How）,伶肝拳限误段颤镭慈耻洗拧幸查秤灶浅蒂釉拧客倔知山豪骑苹路赋狮常嵌慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),谢谢！,掷域异淘萤航堰便隅逆蜘壕汪泪犹月赢攒搁率散滞隘坑尔防蔑后沧蝶愧是慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班)慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班),
