1、压力性损伤定义与分级要点内容,林日燕,一、压力性损伤 (pressure injury) 定义,系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或 / 与医源性设备有关。此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口，也可能伴随有疼痛感。损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候 (microclimate)、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响 (NPUAP, 2016b)。 与前版之差异说明： 前版压疮定义仅呈现骨突处局部皮肤 或皮下软组织损伤，对于促成压疮的危险因 子尚未被证实，故未具体呈现。新的压力性损伤定义，将医疗或某些器材所导致的皮肤
2、或皮下软组织损伤均纳入说明,并明确的呈现压力及剪力影响组织耐受力的相关因子 (Edsberg, 2016)。,皮肤完整，有无法反 白的红斑 局部区域皮肤完整，但有无法反白的 红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈 现。在颜色变化前，可能会先出现可反白的 红斑或感觉、温度及硬度上的改变。皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可 能意味着深部组织损伤 (NPUAP, 2016b)。 与前版之差异说明： 新版的1级压力性损伤内容明确的描述 皮肤上的颜色变化，并增加深部组织损伤皮 肤颜色的辨识 (Edsberg, 2016)。,二、1 级压力性损伤：,三、2 级压力性损伤 :,部分皮层缺损并有真
3、皮层暴露 部分皮层缺损并有暴露的真皮层，伤 口床呈现粉红色或红色，组织湿润，可以是充满浆液而完整或破掉的水泡。2 级压力性损伤不会看到皮下脂肪(脂肪)和深部组织，也不会有肉芽组织、腐肉及焦痂。骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候 (microclimate) 和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致(NPUAP, 2016b)。2 级压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤(moisture-associated skin damage, MASD)，包括失禁性皮肤炎(incontinence associated-dermatitis, IAD)，医疗粘性相关的皮肤损伤 (
4、medical adhesive related skin injuries, MARSI)如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口(烧伤、擦伤 )(NPUAP, 2016b)。 与前版之差异说明： 新版强调2级损伤不会看到脂肪及更深层的组织；且不存在肉芽组织、腐肉及痂皮。并说明骨盆及足跟的损伤导因，并强调不应将 MASD (包括IAD、ITD)、MARSI或外伤性伤口视为2级压力性损伤 (Edsberg, 2016)。,四、3 级压力性损伤：,全层皮层缺损此级病灶因已呈现全层皮层受损状态，在伤口中可见皮下脂肪(脂肪)和肉芽组织，且常会呈现卷状边(卷状的伤口边缘)。也许会出现腐肉和/或焦痂。组织损伤的深度也
5、会因解剖位置不同而有所不同；脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。也许会伴随潜行腔洞和隧道伤口。不会暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨头。如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级的压力性损伤(NPUAP, 2016b)。 与前版之差异说明：新版增加对3级伤口的组织描述，及增加卷状边(epiboly) 之新名词。并说明3级与无法分级压力性损伤之区辨处(Edsberg, 2016)。,五、4 级压力性损伤：,全皮层及组织缺损 全皮层及组织损伤系指伤口处裸露或 直接可触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和/或焦痂。经常发生卷状边 (epiboly)、潜行腔洞 (u
6、ndermining) 和/或隧道伤口 (tunneling) 之情形。深度随解剖位置而变化。如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级 (unstageable)之压力性损伤 (NPUAP, 2016b)。 与前版之差异说明： 新版将骨髓炎从定义中移除，增加卷状 边 (epiboly) 之新名词。并说明 4 级与无法分 级压力性损伤之区辨处 (Edsberg, 2016,全皮层及组织缺损被覆盖因腐肉或焦痂覆盖导致伤口无法确认分级。如果清除腐肉或焦痂则会显现为第3级或第 4 级压力性损伤。并建议位于足跟或缺血之肢端的稳定痂皮(干燥、附着、完整无红斑或波动感)不应被软化或清除(NPUAP
7、, 2016b)。 与前版之差异说明：前版定义足跟的稳定痂皮视为身体天然(生物)屏障，不宜清除。新版定义增加缺血肢端的稳定性痂皮，不应被清除外，也不宜被软化 (Edsberg, 2016)。,六、无法分级 (Unstageable) 压力性损伤：,七、深部组织压力性损伤 :,皮肤持续性呈现无法反白的深红色、褐色或紫色的颜色 病灶可能皮肤完整或不完整，局部存在有持续性无法反白之深红色、褐色或紫色的皮肤变色，或是表皮分离，显示出暗黑色的伤口床或充血的水泡。在皮肤颜色出现变化前，病灶区域通常会先出现有疼痛及温度的变化。肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。系源自于骨头与肌肉接触面之间有密 集或持续性的
8、压力或剪力所致。伤口的变化快，之后才会显现出真正的组织受伤范围， 也有可能快速恢复，不造成任何组织损伤。如果能看见坏死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉 等组织，就称为全皮层压力性损伤(无法分级的，第3级或第4级)。请勿使用深部组织压力性损伤(DTPI)来描述非压力所导致的血管、外伤、神经病变或皮肤状况 (NPUAP, 2016b)。与前版之差异说明：新版移除疑似(suspected)，增加组织损伤的状况及建议勿使用深部组织压力损伤(DTPI)来描述其他非压力所导致的血管、外伤、神经病变或皮肤状况 (Edsberg, 2016)。,用于诊断或治疗的医疗器材所产生的压力性损伤。这种损伤一般会呈现出医疗器材
9、所施压的范围或形状，新版建议使用此分级系统来分级。黏膜层的压力性损伤 (mucosal membrane pressure injury)：黏膜层的压力性损伤发生于该部位曾经使用过某种医疗器材，唯因黏膜层组织的解剖学限制，目前黏膜层的压力性损伤无法被分级(NPUAP, 2016b)。,八、其他压力性损伤定义 医疗器材相关压力性损伤 (medical device related pressure injury)：,虽然NPUAP已公告最新版之压力性损伤定义与分级，然而为因应此变革，在医疗法规、相关照护指引以及全国健康照护人员的认识等各方面，仍处于修正与教育之阶段，俾利全国推广与应用。国内已有汲取新知之医疗从业人员将 pressure injury 转译为压力性损伤的预防及治疗成效与护理密切相关，护士应对压力性损伤 (pressure injury) 相关定义、流行病学、分级、预防、治疗等相关知识学习并掌握，将国际共识、基于实证的指南转为临床实践，致力于降低、避免压力性损伤的发生，改善患者照护质量。,结论,
