1、1,長庚紀念醫院103年度護理部護理人員(九個月)共通性課程法律倫理與護理：醫療法、護理人員法介紹及護理病人之倫理困境,課程負責人：LND林月娥督導講 師 群：L7D吳心煦HN LOR 吳素蘭HN L13J陳靜瑤HN L13L呂淑君HN,教學目標,能瞭解醫療法、護理人員法的相關法律概念能瞭解護理病人之倫理困境能瞭解臨床上常見倫理困境處理方法,內容大綱,護理人員法(最新修訂 102 年 12 月 11 日)醫療法(最新修訂 103 年 01月 29 日)護理病人之倫理困境臨床上常見倫理困境處理方法,護理人員法,（行政院衛生署，2007；盧，2007）,護理人員法-總則,執業權中華民國人民經護理人
2、員考試及格，並依本法領有護理人員證書者，得充護理人員。(第1條)非領有護理師或護士證書者，不得使用護理師或護士名稱。非領有專科護理師證書者，不得使用專科護理師名稱。(第7條)護理師經完成專科護理師訓練，並經中央主管機關甄審合格者，得請領專科護理師證書。(第7條之1),護理人員法-執業,護理人員執業，應每六年接受一定時數繼續教育，始得辦理執業執照更新 (第8條) 。護理人員(護理師、護士)：150積分專科護理師：240積分護理人員執業，其登記執業之處所，以一處 為限。 (第13條),違者,罰鍰3,00030,000元,30天內,罰鍰15,000150,000元,護理人員法-護理護理機構之設置及管
3、理之設置及管理,護理人員法-業務與責任(一),健康問題之護理評估。 預防保健之護理措施。 護理指導及諮詢。 醫療輔助行為。前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之。(第24條),護理人員法-業務與責任(二),醫療輔助行為應在醫師之指示下行之。(第24條),協助醫師執行穴位埋線指的是醫療過程中的用品處置、病人術前準備、手術中傳遞器械、消毒與傷口護理等行為,護理人員執行業務時，應製作紀錄。(第24條) 紀錄應由該護理人員執業之機構保存十年。(第25條),取自http:/ (第26條) 。誠實不僅是護理倫理規則之一，也是法律義務。護理人員若受衛生主管機關、檢警調查或司法審判機關之詢問時，應秉持誠實
4、之倫理規則，據實陳述或報告，不得有所隱瞞。護理人員受有關機關詢問時，不得為虛偽之陳述或報告 (第27條),除依第二十七條規定外，護理人員或護理機構及其人員對於因業務而知悉或持有他人祕密，不得無故洩漏 (第28條),護理人員法-業務與責任(五),護理人員法懲處,護理人員受停業處分仍執行業務者，廢止其執業執照；受廢止執業執照處分仍執行業務者，廢止其護理人員證書(第30條)。護理人員將證照租借予不具護理人員資格者使用，廢止其護理人員證書；租借予前述以外之人使用者違者罰鍰20,000100,000元得併處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。若涉及刑事責任者，並應移送該管檢查機關依法辦理(第30
5、條之一)。護理人員於業務上有違法或不正當行為，處一個月以上一年以下之停業處分，其情節重大者得廢止其執業執照(第35條)。,本法所稱醫事人員，係指領有中央主管機關核發之醫師、藥師、護理師、物理治療師、職能治療師、醫事檢驗師、醫事放射師、營養師、藥劑生、護士、助產士、物理治療生、職能治療生、醫事檢驗生、醫事放射士及其他醫事專門職業證書之人員。本法所稱醫師，係指醫師法所稱之醫師、中醫師及牙醫師。(第10條) 100.12.21最新修訂-醫療機構應依其提供服務之性質，具備適當之醫療場所及安全設施。醫療機構對於所屬醫事人員執行直接接觸病人體液或血液之醫療處置時，應自中華民國一百零一年起，五年內按比例逐步
6、完成全面提供安全針具。 (第56條),醫療法介紹(一),醫療法介紹(二),危急病人之救治義務及醫藥費用之補助： 醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。前項危急病人如係低收入或路倒病人，其醫療費用非本人或其扶養義務人所能負擔者，由直轄市、縣（市）政府社會行政主管機關依法補助之。(第60條),實施手術前應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之(第63條)實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說
7、明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之(第64條),醫療法介紹(三),醫療法介紹(四),醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。(第68條)醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作；其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。(第69條) 醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存七年。但未成
8、年者之病歷，至少應保存至其成年後七年；人體試驗之病歷，應永久保存。(第70條),第108條 醫療機構有下列情事之一者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照：一、屬醫療業務管理之明顯疏失，致造成病患傷亡者。 二、明知與事實不符而記載病歷或出具診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書。,醫療法介紹(五),有沒有問題？,倫理是一種有關辨別對與錯的行為素養，護理 專業人員的專業倫理就是護理倫理護理倫理是制約護理行為的一系列道德原則， 它也用來制約醫療作業的道德義務（盧美秀，2006；
9、蕭，2001）,何謂護理倫理,基本倫理原則為何,（一）尊重自主原則：誠實、保密（二）知情同意：告知病人足夠的訊息 （三）正義原則：公平地分配 （四）行善原則：關心並致力提升他人的福祉 （五）不傷害原則：適當的照顧標準（盧，2006；姜、蕭、徐，2012),何謂護理倫理困境,（一）當個人秉持的兩個倫理原則互相衝突時 （二）當兩個可行的護理措施都各有利弊時 （三）當病人要求某一護理措施，卻沒有明確的規定 可循時 （四）當兩個可行的措施都不太理想時 （五）當個人的倫理原則與角色要求有所衝突時（盧，2006）,護理倫理困境的主要來源,病人和家屬方面：公開和誠實的程度、對病人抱怨的信任程度、在病人權利和
10、護理人員照護責任限制病人行為、依病人意見提供照護但可能造成病人傷害、病人在進行治療決定時是否有足夠訊息和支持、病人選擇更多的治療但需忍受更多痛苦醫師和護理人員方面：接受或去除病人的維生設備、焦點只放在醫療未考慮病人的整體照護、病人需至加護病房照護但醫師決定不將病人轉去、護理人員未履行協助聽障病人的義務、鎮靜劑減輕痛苦同時也損及病人的尊嚴和權利受制於制度方面：如工作量大沒時間和人力去考量倫理問題、同一個房間住好幾個病人影響病人的隱私和對護理人員的信任等 （蔡，2006；Cohen, Tang, Johansson, Wadensten, Wenneberg, & Ahlstrom，2007）,護
11、理人員在臨床倫理中扮演的角色,照護病人及家屬 *建立信任及親善關係 *適護理、情緒支持、全人全家全程全隊照護 醫師和護理人員方面：*理解病人與家屬的意願與擔心與影響因素 *家庭動態、關鍵人物、醫療決策者、病家文化宗教與習 慣等評估 *澄清他們對醫師解說的誤解 作病人及家屬代言人：病/家與團隊間的橋樑 教育與支持(團隊其他護理及健康照護專業人員) (Bruce, Hendrix, Gentry, 2006),案例分析,案例討論-幻滅的希望,王小姐32歲，先生36歲為獨子非常尊重個案，結婚五，懷孕才懷孕3個月因水痘住院治，14個月可能會垂直感染會畸形兒，造成腦、眼受損，婆婆為主決策者認為可能是畸形
12、兒要，但醫學研究垂直感染機會小，醫師建議需要人工產增加產檢頻及嚴密監測即可，個案知所措，護人員該如何? 事實如何：分析跟個案有關的重要事實？有麼要面對的課題？道德問題何在？有哪些主關係人？其權受到影響者？有哪些解決方案？解決道德問題的可能選擇 有哪些相關的道德規範？,案例討論- 尋求真相的未婚妻,林先生今年36歲，二個月前與某航空公司空中小姐訂婚，可能由於事業太忙，加上忙著準備訂婚事宜，竟累倒了，經醫師檢查發現，已罹患肝癌；林先生同意手術切除，可是手術時卻發現已經轉移，醫師只採剖腹檢查，認為即使切除腫瘤，存活率也不可能增加，但在其父母要求下，醫師並未告知林先生實情，只告訴他肝癌的腫瘤已經切除，
13、好好療養，很快就能恢復。手術後二個星期，病人日漸消瘦，疲倦無力，其未婚妻到處打聽林先生的病情，並每天詢問照護林先生的護理師，如果是您是該護理師是否應該告知其未婚妻實情？此種行為是否違背保密規則？您認為最適當的方式為何？,李先生，55歲，罹患運動神經元疾病（俗稱為漸凍人）兩年半，目前僅能以眼睛溝通，此次因呼吸肌肉麻痺，入院執行氣切。住院期間，出現腹痛、解血便等症狀，經檢查後，診斷為乙狀結腸癌第二期。直腸外科醫師說明一般人若接受手術切除腫瘤並作乙狀結腸造廔，可存活5-10年，若採化學治療也有5年左右的存活率，但個案本身罹患重症，因此，無法對手術或化療做任何成功率的推測。另外，神經內科醫師也認為，即
14、使生命能夠延續，卻可能讓個案生活毫無品質可言，增加生命的痛苦，所以，希望家屬能慎重考慮。家屬舉行家庭會議後，李太太表示願意承擔一切風險，並簽妥手術同意書，同時希望醫護人員能對個案隱匿病情的嚴重性，給予希望。不過就在護 理人員去為李先生做手術前準備時，他卻很 辛苦的用溝通板問護理人員：請老實告訴 我，開刀能夠讓我活多久？之後生活會有什 麼改變？如果活著也只是苟延殘喘，就別再 折磨我吧！我真的不想再挨一刀，更不想過 著生不如死的生活！面對著李先生的疑問 、家屬的不捨及生命該有的尊嚴，此時護理 人員應該怎麼辦？,無效醫療?,案例討論-漸凍人的悲歌,案例討論-責醫院救阿公 孫女：讓阿公尊嚴的走 有錯嗎
15、,2008-11-28 中國時報 【林金池、陳俊雄北縣報導】 我只想讓我阿公順利、有尊嚴的離開人世，這樣有錯嗎？難道院方不應負責嗎？三重宏仁醫院陳姓老翁病危被救活後反遭家屬指責，家屬昨天澄清絕非撤手不管，並強烈要求醫院針對疏失給家屬合理交代。不過老翁昨天醒來後，卻對醫師將他救回一命，不斷點頭感謝。 法界人士認為，挽救生命為最高法益，天底下絕不可能出現把救活病患的醫護人員捉拿法辦之情，即使家屬已簽署放棄急救同意書，基於善意的無因管理原則，醫院也沒有疏失。 院方表示，病人雖然仍插管，但意識清楚身體狀況良好，院內護士試著與他聊天，談及日前呼吸衰竭差點過往時，所幸院內醫師及早發現救回，他對此不斷點頭回
16、應，表達感謝之意。院方人員說，阿公目前生命穩定，但無法確認未來狀況，目前仍須住院觀察，會與家屬保持密切溝通聯繫，希望未來不要再產生類似誤會。 陳姓老翁孫女陳小姐指出，將阿公送往醫院治療無非希望受到良好照顧，第一次病危時院方緊急插管治療，家屬很感謝能將阿公從鬼門關救活，但看著阿公插管時的痛苦表情，家人非常不忍，才決定要放棄急救。一個月插管兩次，手腳全部綁起來無法動彈，將心比心，換作是你作何感想？陳小姐聲淚俱下說，阿公曾交代不要再受折磨，才同意簽下放棄急救同意書，如今卻被外界誤認為不孝，這叫家屬怎能接受？陳小姐強調，這次事件應歸咎於院方行政疏失，既然簽署放棄急救同意書就應尊重家屬意見。不是付不起醫療費，只希望院方能給合理交代，為何不照既定急救程序處理，畢竟讓深愛的阿公繼續受折磨，他痛苦、家人更難過！,討論,救與不救醫師法21條:醫師對危急病人應依其專業能力予以救治或採取必要措施不得無故拖延醫療法第75條:醫院對於尚未治癒而要求出院的病人得要求病人或其法定代理人簽具自動出院同意書聽誰的醫療法第75條:只有病人可以主張拒絕治療而要求自動出院(病人非屬末期病人無法適用安寧緩和條例如醫師自行決定和放棄病人急救可能涉及刑法第271條不作為殺人罪，若醫師聽從家屬的意見可能成為殺人犯的共犯)若病人不出院又不接受治療，應如何處理？刑法第21條第1項-應請病人簽具不接受治療意願書,謝 謝 聆 聽,
