1、早产儿营养的新概念,北京协和医院 儿科王丹华,为早产儿提供充足和均衡的营养是保证其生命质量的物质基础，但由于他们的自身特点，儿科医师经常面临着许多矛盾，如何在早产儿对营养需求的迫切性及对营养供给的耐受性之间找到最佳切入点是目前研究的热门话题。,肠外营养 肠内营养根据循证医学的证据 走出误区,误区一： 早产儿的营养支持特点只是与足月儿有所不同,早产儿营养支持目标,“两个体重标准”出生体重1000克,“三个年龄阶段”,分 期 时 间 目 标转变期 生后7天以内 维持营养和代谢的 平衡稳定 临床状况平稳 达到宫内增长速率生长期 至出院 出院后 出院至1岁 完成追赶性生长时期,早产儿营养物质的参考摄取
2、量,营养素 转变期 稳定生长期 出院后时期水（ml/kg） 多变 120200 120160热卡（kcal/kg） 7080 105135 100120蛋白质（g/kg） 1.03.0 3.54.0（BW1000g） 脂肪（g/kg） 0.53.6 4.56.8 4.47.3脂肪占热卡百分比（）1050 4055 4055碳水化合物（g/kg） 5.020 7.515.5 7.515.5钙（mmol/kg） 1.52.0 4.06.0 6.3mmol/d（母乳喂养） 9.4mmol/d（人工喂养） 磷（mmol/kg） 1.01.5 2.53.8 3.4mmol/d（母乳喂养） 8.8mmol
3、/d（人工喂养） 镁（mmol/kg） 0.20.25 0.20.4 0.20.6钠（mmol/kg） 1.03.0 2.54.0 2.03.0氯（mmol/kg） 1.03.0 2.54.0 2.03.0钾（mmol/kg） 2.53.5 2.53.5 2.53.5铁（mg/kg） 0 生后46周开始 3.04.0（BW1000g） 2.03.0（BW1000g）,不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。由于早产儿的自身特点，在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同。我们在制定早产儿的营养方案时，应针对每个孩子、每个阶段的不同特点来
4、进行调整和规划，切不可千篇一律地照搬教条。,误区二： 早产儿病情稳定之后才能给予肠外营养,以往PN推迟到生后数日才开始。原因与VLBW分解氨基酸的能力以及刚出生数日内普遍病情危重影响耐受程度有关。目前主张从生后数小时就开始应用氨基酸是为了避免早期营养不良。早产儿刚出生时，存在营养输入的暂时中断。尽可能将其减少到最小是积极营养的第一个目标。,胎儿对氨基酸的摄取远超过自身蛋白质合成所需，其中约50作为能量来源参与氧化，并产生尿素。人类和动物的胎儿尿素产生率都比新生或成年者高，提示胎儿期相对高的蛋白质转化和氧化率。在开始PN后血尿素氮常常升高并非毒副作用的表现，而是氨基酸或蛋白质摄取增加的正常伴随现
5、象。,避免“代谢休克”,断脐必需氨基酸浓度下降胰岛素及胰岛素样生长因子减少以内生性葡萄糖为特征的饥饿反应 “糖耐量低减” 葡萄糖转运和能量代谢受限 Na+K+ATP酶活性下降细胞内钾漏出细胞外非少尿性高钾血症及早输注氨基酸刺激胰岛素分泌阻断饥饿反应改善糖耐量,早用含氨基酸的PN能减少生后突然的氨基酸供应消失并能达到以下目的：预防生长调节因子（如胰岛素）的下降和葡萄糖转运的下调预防高血糖症和高钾血症 这一策略可以减少生后体重下降并及早恢复出生体重,氨基酸的起始量1.01.5g/kg.d，可弥补每日的丢失量。有认为起始量2.0g/kg.d、递增速度1.0g /kg.d是安全的，最终目标量3.0g/
6、kg.d。体重小于1200g、当肠内营养延迟者也可到3.5g/kg。,胎儿在宫内对脂肪摄取很少，依靠脂肪的能量代谢到孕晚期才开始，并且到近足月时才逐渐增加。VLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液, 72之内会出现必需脂肪酸缺乏。采用 0.51.0g / kg.d 的脂肪乳剂摄入即可预防必需脂肪酸的缺乏。,误区三： 早产儿肠内营养的目的就是满足生长发育的需求，达到所需热卡就可以了,尽早开始喂养,出生体重1500 g的早产儿、病情相对稳定者可于出生后12小时内开始喂养。有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管或极超低出生体重儿可适当延迟喂养。,取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度 直接哺乳
7、：病情稳定、胎龄34周、呼吸频率60次/分管饲法：32周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者管饲喂养时可采用间歇推注或持续输注法,喂养方式的选择,微量喂养,指奶量1020ml/kg.d的喂养方法，适于早产儿尤其极低出生体重儿，在病情不稳定的最初阶段。自生后24小时内开始，母乳或早产配方奶喂养，在正式喂养开始之前可持续数日至2周。,早期微量喂养有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟：增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环,非营养性吸吮,促进胃肠动力及胃肠功能的成熟
8、:促进吸吮反射，加速胃排空和胎粪的排出，缩短管饲喂养到经口喂养的时间。促进早产儿胃肠激素的分泌：刺激胃窦细胞释放胃动素、胃泌素，促进胃酸分泌。改善早产儿的生理行为：通过减少激惹、减少能量的消耗，从而加快临床状态改善的进程。,小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪粘稠和SGA常常是喂养不耐受的常见原因。切记因人而异，根据患儿的不同病情决定喂养策略和处理方法，而不要轻易禁食，这是保证喂养成功的关键。,误区四： 对早产儿来说，配方奶比母乳更好，有利于生长发育,乳类选择,母乳+ 母乳强化剂 早产儿配方奶,母 乳,理想的选择，尤其对早产儿有益营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清蛋白比例高；脂
9、肪和乳糖量较低；钠盐较高；钙磷易于吸收。胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的成熟起一定作用。,免疫：早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA、干扰素和低聚糖有助于保护早产儿防御感染，减少NEC的发生。神经发育：早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸（如DHA、AA）和牛磺酸，促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。,心理：直接哺乳增进母子感情，增强母性和母亲信心。远期健康 母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、型糖尿病、心脑血管病）的几率越低。,母乳强化剂,用于纯母乳喂养的极超低出生体重儿，强化母乳，补充不足。纯母乳喂养的极超低出生体重儿摄入的营
10、养不够其生长所需，生长速度较慢。国外推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以确保满足预期的营养需求。添加时间：当极低出生体重儿耐 受100ml/kg.d的母乳喂养之后,母乳 + 母乳强化剂是早产儿的最佳选择,早产儿配方奶,出生体重2000克的早产儿 早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。,各种早产儿配方奶的共同特点,蛋白含量高，乳清蛋白与酪蛋白比例为6040或7030，供应足量的胱氨酸。脂肪中中链脂肪酸占40%，易于消化吸收。亚油酸含量高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。碳水化合物中60%
11、为多聚葡萄糖，供给所需要热量，不增加血渗透压。 钠含量增加，补充早产儿肾排钠量增加的需要。钙含量为正常母乳含量的3倍，使CaP接近21。维生素和微量元素的强化。,切记：出生体重2000克的早产儿不应当用足月儿配方奶,各种奶方主要成分表（每100ml奶的含量）,热卡（kcal） 67 67 67 80 13 蛋白质（g） 1.1 1.6 1.51.8 2.02.4 1.0 脂 肪（g） 4.5 3.5 3.64.5 3.44.3 0.1 碳水化合物（g）7.1 7.3 6.98.3 7.98.9 2.0 钙（mg） 33 25.3 5173 70100 80 磷（mg） 15 14.7 3256
12、 4555 40 铁（mg） 0.03 0.09 0.130.18 0.781.0 钠（mmol） 0.8 1.2 0.81.2 1.21.5 1.2 钾（mmol） 1.4 1.2 1.82.7 2.22.7 1.8 氯（mmol） 1.1 1.7 1.21.9 1.52.0 1.0 VitA（IU） 250 389 203251 210410 200 VitD（IU） 2.2 12 4150 5880 260 VitE（IU） 0.18 0.3 1.02.5 1.55.0 3.5 VitK（g） 0.30.5 5.4 7.8 9.1 渗透压 290 290 270290 300,成熟 早产
13、儿 婴儿 早产儿 母乳母乳 母乳 配方奶 配方奶 强化剂,误区五： 早产儿住院期间的营养很重要 ，出院后就可以像足月儿一样喂养,既往的营养支持策略重视早产儿住院期间的营养，而当其体重2000克以上、达出院标准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。但这种营养方案不能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足追赶性生长的需求。,105例出生体重1750克的早产儿,与推荐摄入标准（能量120 kcal/kg.d，蛋白质3 g/ kg.d）相比较在生后第1周末，能量缺失平均为335 kcal/kg，蛋白质12g/ kg到生后第五周末，能量缺失平均为813 kcal/kg，蛋白质23g/
14、 kg,宫外发育迟缓（EUGR）,Clark和Thomas等提出，它是相对于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身高或头围低于纠正胎龄的第10百分位。,美国（19972000）,124个NICU、2334W 24371例以体重、身高、头围作为生长参数，在出院时以纠正胎龄的相应百分位数进行评价分别有28、34、16的早产儿其体重、身高、头围低于第10百分位生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加,美国国家儿童健康和人类发育研究所1600例出生体重5001500克的早产儿,所有入选者的出生体重均在或接近相当胎龄的第50百分位，分为胎龄2425周、2627周和2829周三组。所有早产儿在生后
15、最初有体重下降，然后进入缓慢增长的阶段，恢复至出生体重大约需要2.5周，胎龄大者相对快些。到胎龄32周时，所有三组的体重均降至第10百分位以下。,平均胎龄 出生时 出院时北京协和医院 32.1w 44.2% 68.7%上海新华医院 33.7w 26.4% 48.7% 大连儿童医院 33.9w 33.8% 58.1%,宫外发育迟缓发生率,早产儿在出生后受合并症等各种因素影响，尽管给予了积极的胃肠内外营养，仍不可避免地出现了营养不良和生长落后，提示 “EUGR”确实应当引起 我们的高度重视。,出院后配方奶与足月配方奶部分营养素含量比较（每100 ml）,营养素 PDF TF 热卡 （kcal） 7
16、2 68蛋白质（g） 1.85 1.45脂肪（g） 3.96 3.82碳水化合物（g） 7.24 6.96 维生素 A（g） 100 100维生素 C mg 15 6.9维生素 D（g） 1.3 1.0维生素E（mg） 1.5 0.48维生素K（g） 6.0 2.7叶酸（g） 25 3.4钙（mg） 70 39磷（mg） 35 27铁（mg） 1.8 1.8锌（mg） 0.6 0.34渗透压（mOsm/L） 280 300,欧洲多中心研究,229例出生体重1750克、平均胎龄30.9周的早产儿出院后配方奶组（PDF，N=113）足月配方奶组（TF，N=116）纯母乳喂养组（BM，N=65） 喂
17、养时间：PDF和TF组为9个月，46个月按常规添加辅食；BM组至少足月（预产期）后6周。,PDF组在9个月时体重和身长高于TF组，而且身长的优势一直持续至18个月，男婴更为明显。BM组的体重和身长自6周起直至9个月均低于前两组。在18个月神经发育的评价方面，PDF组的运动发育指数较TF组平均高出2.8分。,对于胎龄34周、出生体重1800克的早产儿在出院46周时应进行生长发育和营养状况的评价，如有以下情况则属于不正常：,血磷 450IU/LBUN 5mg/dl前白蛋白10mg/dl视黄醛结合蛋白2.5mg/dl,体重增长25g/d身高1cm/wk头围6个月的早产儿有较好的体重增长和线性生长，至
18、纠正月龄18个月时身高显示出明显优势。在强化营养9个月的队列，研究中止时两组的体重分别位于第25和第10百分位，身高分别位于第50和第25百分位。在神经运动发育方面两组无明显统计学差别，对骨代谢的影响似乎对男婴更有利。,目前多数学者们推荐以下指导原则：,出生体重1800克的早产儿，且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位者：可转换为22kcal/oz（73kcal/100ml）的过渡配方奶或强化的母乳当纠正月龄46个月，且所有生长参数均达到相当月龄的第25百分位者：可转换为20kcal/oz（67kcal/100ml）的标准配方奶或纯母乳,鉴于营养程序化的学说和目前对低出生体重儿生长轨迹和预后的研究，摆在我们面前有许多亟待解决的问题。不同情况早产儿（如不同喂养方式、有无生长受限、有无慢性疾病等）出院后强化营养的时间和力度、各种营养素的配比、泥糊状及固体食物的添加时间等等均有待进一步的研究和探索。,早产儿营养治疗的目标,满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康,为了早产儿的健康 我们还要付出努力,
