1、 中国科协求是杰出青年成果转化奖 推 荐 表 推 荐 单 位 候 选 人 中 国 科 学 技 术 协 会 办 公 厅 求是杰出青年奖评审委员会办公室 制 说 明 1.专业专长：现所从事的研究领域或专业。 2.社会职务：指担任省级以上人大代表、政协委员、党代会代表及以上职务。 3.简历：从 大专或大学开始填写，学校 期间须填写所学专业及所在院、系。 4.个人简介： 600 字左右，包括姓名、出生年月、现任职务、受教育经历、主要研究成果和成就 、所获奖项等。 5.主要科学技术成就和成果转化业绩：包括 科研 与开发成果情况；创新与知识产权情况；产生的经济效益或社会效益情况。 6.曾获奖励情况：指省部
2、级以上科技奖励和荣誉称号。 7.推荐单位意见：指推荐单位 对被推荐人的德、才、绩评语。 8.备注：表格中未包括的需说明的事项，可填入备注栏内。 9.评审委员会办公室联系方式 地址：北京市复兴路 3 号中国科协办公厅 委员工作处 邮编： 100863 联系人： 杨熙 张卓 联系电话和邮箱： 010-68788667、 。 10.本推荐表可在中国科协网 （ ） 通知通告栏 下载 。 姓 名 性 别 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 党 派 工作单位 专业技术职务 行 政 职 务 单位性质 高等院校 科研院所 国有企业 民营企业 外资企业 事业单位 政府机关 其他 通信地址、邮编 单位电话 传 真 手 机 电子邮箱 身份证号码 专业专长 在国内外学术 团体任职情况 社会职务 简 历 何年何月至何年何月 在何单位（学校）任何职（所读专业） 个人简介 主要科学技术成就和成果转化业绩 曾获奖励情况 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名） 授奖部门 备注 声明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。 候选人： 年 月 日 推 荐 单 位 意 见 推荐单位（盖章）： 年 月 日
