1、,介入肺脏病学适宜技术的应用,内 容,概述面向基层的适宜技术 虚拟导航引导下TBLB TBNA 冷冻治疗及活检病例演示小结,介入肺脏病学,是“一门涉及呼吸系统疾病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术”。诊治范围 复杂气道病变的处理; 良、恶性病变所致的中央气道的阻塞; 胸膜疾病和肺血管性病变,介入肺脏病学技术-1,硬质支气管镜检查术经支气管针吸活检术( transbronchial needle aspiration，TBNA) 自荧光支气管镜检术支气管腔内超声( endobronchial ultrasound，EBUS) 经皮针吸肺活检术支气管镜介导下的激光、高频电灼、氩等离子体凝固( a
2、rgon-plasma coagulation，APC),介入肺脏病学技术-2,经支气管镜冷冻治疗和活检气道内支架植入支气管内近距离后装放疗、光动力治疗经皮扩张气管造口术( percutaneous dilational tracheotomy) 经气管氧气导管置入术内科胸腔镜影像引导的胸腔介入诊疗,硬质支气管镜,EBUS,APC工作站,内 容,概述面向基层的适宜技术 虚拟导航引导下TBLB TBNA 冷冻治疗及活检病例演示小结,肺外周病变诊断方法比较,CT引导下经皮肺穿刺:TTNA,常规经支气管镜活检术:TBLB,有创性操作较高的并发症发生率 (气胸15%-38%)射线暴露,高诊断率,诊断率
3、不高 无法确定是否到达病变部位重复活检时到达同一支气管较困难耗时较长支气管壁损伤/出血射线暴露,侵袭性小,降低定位和活检等的难度缩短操作时间减少辐射暴露的剂量,经支气管镜活检所需解决的问题,病变30mm,虚拟支气管软件的技术优势,引导支气管镜到达所指定的病变部位能把握支气管镜当前位置 减少不必要的透视能确认支气管镜行进方向 顺利通过支气管分叉处缩短支气管镜插入的实施时间 减轻患者的痛苦和减少操作的危险性,插入支气管镜,引导支气管镜操作(参照DirectPath虚拟支气管镜图像),识别肿瘤位置,提取样本,DirectPath使用流程便捷,放射科,呼吸科,检查室,导航虚拟支气管镜图像,取得DICO
4、M数据,拍摄患者肺部CT以DICOM数据格式提供,以DICOM数据生成虚拟支气管镜图像确定病变部位,拍摄CT数据,在操作支气管镜检查时,可参考虚拟支气管镜图像和路径走向引导医师的支气管镜插入操作,DirectPath的操作步骤,加载DICOM数据,设定目标,确认路径,编辑缩略图,播放虚拟支气管镜图像,DirectPath按照每个支气管分支部位置自动生成缩略图移动到下一个缩略图位置时，会自动播放虚拟支气管镜图像的行进过程可以增加或减少缩略图的数量、旋转缩略图的方向，符合内镜医生的操作习惯,DirectPath的操作步骤编辑缩略图,虚拟导航TBLB病例,患者，男，61岁，因“咳嗽、胸闷1月余”胸部
5、CT：左肺上叶尖后段毛玻璃结节，腺癌可能，建议穿刺活检；左肺下叶团块影，肿瘤可能，建议穿刺活检。纵隔及左肺门肿块，考虑淋巴结转移；左侧胸腔少量积液。,肺部CT,虚拟导航路径,虚拟导航下支气管镜TBLB及TBNA,隆突,隆突前壁,隆突前壁,右第二隆突,左固有上支隆突,4L组TBNA,病理报告,虚拟导航需要注意的地方,非实时，虚拟环境下人体存在变异，部分引导位置不十分准确；与盲检的TBLB相比，阳性率有大幅度提高，但要进一步提高则需要EBUS或借助于X线透视软件对于CT图像的质量有限制；非常适合气管镜模拟训练,TBNA,是一项应用于硬质或软质气管镜的一项技术，目前主要应用于软性支气管镜，通过应用一
6、种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行病理学、细菌学及其它特殊检查。,适应证,24,TBNA理解容易，操作有技巧，需过几个关口。,25,第一关：阅读胸部CT片，明确病灶部位。,26,第二关：参照CT，进行TBNA穿刺点定位,第一层面：隆突层面前隆突淋巴结后隆突淋巴结右气管旁淋巴结左气管旁淋巴结右主支气管淋巴结左主支气管淋巴结第二层面：右主支气管层面右上肺门淋巴结隆突下淋巴结,第三层面：中间支气管层面右下肺门淋巴结隆突远端淋巴结第四层面：左主支气管层面左肺
7、门淋巴结,27,Station 1Anterior Carina,定位：左右主支气交汇点的前上方。穿刺：气管下端第1-2气管环间，12点。 （气管环从隆突向声门处数）,28,Station 2Posterior carina,定位：左右支气管交汇点的后下方，或直接位于右支气管后方。穿刺：隆突后方，5-6点。,29,Station 3Right paratracheal LN,定位：上腔静脉后方、气管下端前侧方近奇静脉弓。穿刺：气管下端第2-4气管环间，1-2点。,30,Station 4A-P window,定位：气管左侧壁近气管支气管转角处，主动脉弓下、 左肺动脉上。穿刺：气管下端左侧第1-
8、2气管环间，9点。,31,Station 5Right mainstem bronchus LN,定位：右主支气管前上方。穿刺：右主支气管第1-2气管环间（从开口 向远端数），12点。,32,Station 6Left main bronchus,定位：左主支气管前上方。穿刺：左主支气管第1-2气管环间，12点。,33,Station 7Right hilar LN,RUL takeoff,Right bronchus intermedius,7,定位：右上支气管与中间支气管之间。穿刺：右上支气管分嵴前方。,34,RUL takeoff,Bronchus Intermedius,Station
9、 8Sub carina,定位：左右主支气管之间或近右上支气管开口水平。穿刺：右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，9点。,35,Station 9Right lower hilar,RML,Superior segment,RLL,9,定位：中间支气管的侧方或前方，近右中叶支气管开口水平穿刺：右中间支气管侧壁，3点；或中叶支气管开口水平， 12点。,36,Station 10 Sub-sub carina,定位：中间支气管和左主支气管之间，近右中叶支气管 开口水平。穿刺：中间支气管内侧壁，近右中叶支气管开口水平， 9点。,37,Station 11Left hilar LN,LLL,Ling
10、ula,LUL,11,定位：左上下叶支气管分嵴处。穿刺：左下支气管外侧壁近背段开口，9点。,38,第三关：穿刺针透过定位点管壁,TBNA病例-1,患者，男，59岁，因“咳嗽咳痰伴发热半月入院；查体：右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。 辅助检查：胸部CT：右肺下叶可疑团块伴炎症，建议增强CT进一步检查；右侧少量胸腔积液；两肺肺气肿伴两肺尖肺大泡、肺气囊形成；右肺中叶局部轻度支扩考虑；两肺散在纤维增殖灶。,胸部CT,支气管镜下TBNA,隆突,左第二隆突,右中间支气管隆突,7组淋巴结TBNA突,病例2,女，58岁，退休干部，因干咳一月余入院。既往有乳腺癌病史8年余，曾经行左乳房切除术并行化疗。入院
11、体检： 左腋窝可触及一枚轻度肿大淋巴结，小绿豆大小，质硬，无压痛。左下肺呼吸音偏低。外院肺部CT：左侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大,诊 治 经 过,胸水示渗出液，结核相关检查阴性；常规胸膜活检找到异型细胞，免疫组化后考虑是炎症。外院多次及我院两次胸水找脱落细胞阴性；外科会诊认为腋窝淋巴结位置深，偏小，不宜行淋巴结活检。,下一步怎么办？,右气管旁淋巴结TBNA,气管镜下肉眼所见未见明显异常；右前隆突淋巴结和右气管旁淋巴结活检提示腺癌细胞，符合乳腺癌转移。,病例分享-3,男 年龄：22岁，因“干咳5天，加重伴胸痛、胸闷、气促2天入院患者5天前无明显诱因下出现干咳，无痰。2天前干咳症状加重伴有胸痛、胸闷
12、、气促，无声音嘶哑，无畏寒发热，无心悸，无咯血，无胸痛气急，无午后低热个人史、家族史无殊；,体格检查,神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颈部锁骨上腋下等浅表淋巴结未及肿大。气管居中，甲状腺不肿，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸运动对称，叩诊清音。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心音中等，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。心脏浊音区正常。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,纵隔CT,诊断：纵隔肿瘤？,下一步治疗：手术？有无其他选择？,TBNA抽得约20ml液体,TBNA治疗后复查纵隔CT,最终诊断：纵隔囊肿患者避免了手术！,2019/7/12,54,多功能冷冻治疗仪CA,冷冻灭活 粘
13、连摘除 冷冻活检,2019/7/12,55,Joule-Thompson Effect(焦耳-汤姆逊效应):高压气体经小孔膨胀,吸收外界温度，使探针头部及周围组织急速降温。致冷剂N2O: - 89 CCO2: - 69 C,冷冻原理,2019/7/12,56,冷冻CA,CA适应证,组织活检,异物摘除,化疗后霉菌感染的摘除,组织失活,狭窄再通,受试者分布,恶性疾病患者两种活检方法的比较,两种活检后未能诊断的病例数,两组与活检相关的出血,结 论,经支气管镜冷冻活检安全；对于支气管内恶性病变诊断成功率更高；是呼吸专科医师获取组织标本很有用的手段之一,冷冻活检病例,患者，男，55岁，因“咳嗽咳痰伴痰中
14、带血4天有吸烟史30年，平均每天1包；体检：气管居中，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，腹部包块未及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。胸部增强CT示左上肺门肺癌伴阻塞性炎症，侵犯左肺动脉；两肺慢支表现,胸部CT,第一次常规活检病理报告,隆突,左第二隆突,左固有上支,冷冻活检,冷冻活检的研究方向,诊断价值：恶性肿瘤 其它疾病：DPLD并发症：出血获取标本：大小、质量；病理科医生：对获取标本的质量满意能否取代常规活检钳活检？,DPLD,RespirologyVolume 19, Issue 6, pages 900-906, 1 JU
15、N 2019 DOI: 10.1111/resp.12322onlinelibrary.wiley/doi/10.1111/resp.12322/full#resp12322-fig-0001,组织学诊断,组织学变量和活检质量,两种活检并发症的比较,本研究的局限性,随机分成两组，因此无法用技术来进行逐个病人比较的诊断；免疫组化只在冷冻活检组进行，原因是为了证明快速冷冻组织标本可以用于免疫组化，而且快速冷冻对肺泡损伤没有影响；活检标本数量有限；盲法无法完全实现,研究结论,冷冻活检 TBLB对ILD病人安全有用；冷冻活检标本组织学诊断率更高，得益于其能获得更大、更好的标本 ，但仍需要大规模随机多中心研究来进一步证实；临床医生、放射科医生、病理科医生等多学科间的密切协作对于分析TBLB操作的检查结果是十分必要的。,小 结,介入肺脏病学技术方兴未艾；涉及的领域： 良恶性气道疾病； 胸膜疾病 肺血管性疾病；面向基层的适宜技术：TBNA；虚拟导航下TBLB；冷冻活检。,浙医二院滨江院区呼吸科,感谢！,广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬,谢谢,
