1、涎腺疾病超声诊断,陈瑜,人体涎腺肿瘤以上皮性肿瘤为主，并以良性肿瘤多见，临床病理种类繁杂，临床表现相似，是导致影像学诊断难度大的主要原因，鉴别非常困难。由于生物学特性差别很大，某些涎腺良性肿瘤易复发，某些涎腺良性肿瘤具有恶变倾向。超声检查简单易行，不仅能及早发现肿块，还能判断肿块的形态、大小、与周围组织的解剖关系及性质，对临床选择合理的治疗方式，尤其是外科手术治疗至关重要。高频彩超检查是目前诊断涎腺肿块重要的影像学检查方法。,涎腺(唾液腺)：包括腮腺、颌下腺和舌下腺三大涎腺。其中以腮腺最大。唾液量正常饮食每日产生约1000ml。,作用： 唾液淀粉酶消化作用 分解碳水化物 湿润食物易于吞咽 通过
2、唾液溶菌酶及IgA达到抗菌作用 清洁口腔、保护粘膜,腮腺位于面侧部呈锥体形，底向外侧，尖向内侧突向咽旁。 大小约53.5cm 稍不规则的倒三角形,腮腺解剖,前缘覆盖嚼肌表面， 后至胸锁乳突肌前缘，上起颧弓及外耳道， 下至下颌角的下缘。,面神经分支面神经干入腮腺浅、深两叶间,腮腺与面神经的关系,颈面干,颞面干,腮腺导管 :由腮腺浅部的前缘发出，在颧弓下一横指处，向前横行越过咬肌表面，至咬肌前缘急转向内侧，穿颊肌，在颊黏膜下潜行一段距离，然后开口于上颌第2磨牙相对处的颊黏膜上，开口处黏膜隆起(腮腺乳头)。可经此乳头插管，进行腮腺管造影。,副腮腺,约半数人有副腮腺，常位于腮腺前缘与嚼肌前缘之间、腮腺
3、导管的上方，大小不一，周围有致密的光带包绕。炎症及肿瘤也常累及副腮腺，易被误认为颊部占位。,腮腺区淋巴系统,腮腺淋巴结约有20-30个，可分为三组：,1.腮腺浅淋巴结：位于筋膜浅面和腺体表面约有1-4个。,2.腺实质淋巴结：位于腮腺组织内，共约10-20个。,3.腮腺深淋巴结：位于咽侧壁。,收集：头面部、口咽部淋巴回流汇流：颈深上区淋巴结,4.常伴随涎腺炎症，也可单独存在。,腮腺超声扫查,内部光点细密、均匀回声稍强或相似于甲状腺深叶深面边界显示欠清内可见与皮肤平行的强回声光带(病理表明该带状回声为叶间的纤维组织 ),腮腺声像图,颌下腺大小约2.0 3.4 cm，呈三角型或类圆型。 位于颌下三角
4、内，二腹肌前、后腹之间。,二腹肌前腹,颌下腺,颌下腺导管,长约5cm，管径约2-4mm。起于腺体内部绕过下颌舌骨肌后缘，进入舌下区并开口于舌系带旁的舌下肉阜。,特点： 自后下向前上走行 导管长而弯曲 导管口粗大,回声与腮腺相似，境界清晰。层次与腮腺一致。,声 像 图,颌下腺测值：深度小于1.5cm,颌下腺,颌下淋巴结,舌下腺,呈枣核状，位于颌下腺和下颌舌骨肌的深面，与颌下腺的后极相连。舌下腺通过主导管开口在颌下腺导管，也偶有直接开口于口腔者。,舌下腺声像图,涎腺炎症,病程： 急性、慢性、复发性 受侵部位： 导管炎、腺体炎 病因： 感染性、导管阻塞性、分泌紊乱性 感染途径： 逆行性、血行性感染、
5、淋巴源性,临床表现红、肿、热、痛导管口红肿，可流浑浊液体甚至脓液局部淋巴结肿大、疼痛,涎腺疾病超声检查,弥漫型：腺体光点分布不均匀，回声偏低，累及整个腺体，可增大。,团块型：腺内一个或多个低回声区，境界不清，回声不均，周边组织可正常。,声像图表现,团块型炎症与恶性肿瘤的鉴别：实质不均质回声，质地硬，壁结构毛糙，后方回声有衰减等。,复发性腮腺炎,涎石病,涎石可能由脱落细胞、异物、细菌或细菌分解产物为核心，钙盐及有机物不断沉积周围所致。 结石多为1-2个，大小也不一。 主要发生在青壮年，男性比女性多见，约 2:1。,涎石发生率：颌下腺 83%，腮腺 10%，舌下腺 7%,颌下腺易发原因： 导管长、
6、自下往上、走行弯曲、开口较大腺体分泌的唾液富含粘蛋白，较腮腺粘稠唾液的钙含量较高，较腮腺高2倍,典型临床表现： 进食时，腺体肿大肿胀，疼痛明显，停止进食后数小时腺体自行复原、肿痛消失。,声像图涎腺炎：可见有急、慢性炎症表现。导管阻塞：腺体导管可有扩张 。结石：管内有强回声光团，后方伴声影。,涎腺良性淋巴上皮病,Mikulicz病（米枯力兹病）Sjgren综合征（舍格林综合征）（干燥综合征、S.S）,目前普遍认为：口干 眼干 有结缔组织疾病（多为类风湿性关节炎） 即可称为舍格林氏综合症,病因 先天性免疫异常 病毒性疾病改变细胞表面抗原自身免疫性疾病，机体不能自我识别T、B细胞，协同攻击腺体细胞。
7、,临床表现、腮腺好发 女性、40-50岁多见 病变呈进行性：涎腺不适慢性肿大单侧到双侧或其他腺体口干、眼干、和（或）伴发关节炎,单侧或双侧涎腺肿大，腺体回声不均 病灶（弥漫型和团块型）常为多灶性，内部回声呈 低回声，境界不清，形态不规则 可见有囊性回声区，分布尚均匀 后方回声有时可出现声衰减 其他腺体（泪腺、颌下腺） 常可出现相似回声 弥漫型、腮腺腺体内部回声不均匀，见弥漫分布的多个低回声区呈蜂窝状改变 团块型、腺体内见低回声团块，肿块境界欠清晰，包膜不明显。,声像图,涎腺良性淋巴上皮病,颌下腺Mikulicz病（良性淋巴上皮病）,涎腺良性淋巴上皮病,腮腺,泪腺,颌下腺,涎腺良性淋巴上皮病,唾
8、液腺不同解剖部位的发生率:腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%;下颌下腺肿瘤占10%;舌下腺肿瘤占1%;小唾液腺肿瘤占9%。,涎腺肿瘤,不同涎腺良、恶性肿瘤的构成比 腮腺肿瘤 颌下腺肿瘤 舌下腺肿瘤 小唾液腺肿瘤 腮腺肿瘤：良性肿瘤占大多数（约75%），恶性肿瘤只占少数（约25%）； 颌下腺肿瘤：良性肿瘤（约占60%）多于恶性肿瘤（约占40%）； 舌下腺肿瘤：良性肿瘤只占极少数（约10%），恶性肿瘤比例高达90%； 小唾液腺肿瘤：恶性肿瘤（约占60%）多于良性肿瘤（40%）。,75%,25%,60%,40%,90%,10%,60%,40%,不同组织类型的肿瘤好发部位,腺泡细胞癌、涎腺导管癌、上皮-
9、肌上皮癌多见于腮腺,多形性低度恶性腺癌多见于腭部小唾液腺,舌下腺的恶性肿瘤多为腺样囊性癌,管状腺瘤90%发生于唇腺,沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺,年龄特点任何年龄均可发生唾液腺肿瘤。成人唾液腺肿瘤良性多于恶性；儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。性别差异多形性腺瘤和黏液表皮样癌女性多于男性，而沃辛瘤男性明显多于女性。,涎腺肿瘤年龄特点,不同部位唾液腺肿瘤共同临床特点,生长缓慢的无痛性肿块活动，无粘连，无功能障碍中等硬度或软，表面光滑或结节状,多有疼痛症状，生长较快活动性差，界不清，可有神经功能障碍质地硬，可伴有溃疡,唾液腺良性肿瘤,唾液腺恶性肿瘤,不同部位涎腺肿瘤的临床特点,腮腺肿瘤表现为耳前区
10、、耳垂下、或颌后区肿块。良性肿瘤一般无面瘫，恶性肿瘤可有面瘫、溃破、张口受限症状，少数可有颈部淋巴结肿大。腮腺深叶肿瘤突向咽侧时，可表现为咽侧膨隆或软腭肿胀。位于下颌支后缘与乳突之间的肿瘤，触诊不活动，不应视为恶性标志。偶有副腮腺肿瘤者，表现为颊部包块，多位于颧弓或颧突下方。,不同部位涎腺肿瘤的临床特点,下颌下腺肿瘤表现为下颌下三角区肿块。良性肿瘤除肿块外，常无自觉症状。恶性肿瘤侵犯舌神经时，表现为舌痛和舌麻木；侵犯舌下神经时出现舌运动受限，也可出现舌肌萎缩及舌肌震颤。恶性肿瘤侵犯下颌骨骨膜时，与下颌骨体融合而不能活动。恶性肿瘤侵及皮肤者，呈板样硬。部分肿瘤出现颈淋巴结肿大。,不同部位涎腺肿瘤
11、的临床特点,舌下腺肿瘤部分病例无任何自觉症状。部分病例可有一侧舌痛或舌麻木，或舌运动受限。触诊可及舌下腺硬性肿块，有时与下颌骨舌侧骨膜粘连而不活动，口底黏膜常完整。,腮腺囊肿 腮腺囊肿是涎腺囊肿中最少见的一种，可能与其导管的阻塞、扩张有关。 声像图特点： 类似囊肿声像图,涎腺良性肿瘤,舌下腺囊肿 病因以潴留性为主：因炎症、涎石、损伤或其他因素使导管缩窄或阻塞。,囊肿位于口底一侧，在粘膜与口底肌肉之间，循口底肌肉间的筋膜薄弱处突入颌下或颏下,口内型：位于下颌舌骨肌以上的舌下区口外型：位于下颌舌骨肌下方的颌下区哑铃型：上述两种类型的混合,鳃裂囊肿,胚胎鳃裂残余组织形成的畸形之一。系胚胎发育过程中鳃
12、裂未能正常融合或闭锁不全所致囊壁厚薄不等，含有淋巴样组织。第一、鳃裂来源:发生于下颌角以上及腮腺区第二、鳃裂来源:发生于约相当肩胛舌骨肌水平以上第三、第四鳃裂来源:多发生于颈根区者，鳃裂囊肿可恶变的可能,鳃裂囊肿部位示图,声像图特点 位置：均与腮腺不同程度相粘连。发生于腮腺者常为第一、第二鳃裂囊肿。两者声像第一腮腺鳃裂囊肿：常于腮腺内、腮腺前方、颌骨上区可见无回声区第二腮腺鳃裂囊肿：常于腮腺下极可见无回声区声像图表现：为境界清晰，可见包膜反射光带，内多为清晰的无回声液性暗区，内部可 出现 漂浮光点。,腮裂囊肿,多形性腺瘤,临床特点为最常见的涎腺良性肿瘤 好发部位腮腺（70以上）其次颌下腺90%
13、 发生在腮腺浅叶可发生于任何年龄段，好发30-60岁之间肿瘤可呈分叶形，表面结节状，质地偏硬,又称混合瘤 ，是涎腺肿瘤中最常见的良性肿瘤，占全部涎腺良性肿瘤的。由上皮组织、黏液样组织和软骨样间质组织组成，因其病理组织成分比例不同，超声声像图表现也不尽相同。,性质：不同于一般的良性肿瘤，属临界性肿瘤；肿瘤可局部浸润穿过包膜；部分肿瘤包膜不完整；手术不彻底，极易复发。,形态： 椭圆形、分叶状或不规则内部回声：实质不均匀回声 上皮组织 低、等回声 粘液样组织 无、低回声 软骨样组织 强回声边界： 肿瘤可有包膜，但厚薄不一， 有的包膜不完整后方回声：增强、不变、衰减,CDFI：往往不丰富显示肿瘤内部或
14、周边有彩色血流信号 血流信号呈短条状,多形性腺瘤声像图,多形性腺瘤声像图,图 1腮腺多形性腺瘤超声声像图。病灶呈分叶状，边界清晰，内部回声不均匀，血流信号 0 级图 2腮腺多形性腺瘤超声声像图。病灶呈类椭圆形，边界清晰，内见点状强回声，血流信号级图 3腮腺多形性腺瘤超声声像图。病灶呈类椭圆形，边界清晰，内部回声不均匀，见线条状强回声,腮腺多形性腺瘤,颌下腺多形性腺瘤,腺淋巴瘤（沃辛瘤）,临床特点常见的涎腺肿瘤之一，发生率仅次于混合瘤 肿块几乎全发生于腮腺，90位于下极、耳下区 男性明显好发，多见于中老年男性 肿瘤多呈椭圆形，表面光滑， 质地较软,形态：多为（椭）圆形内部回声：低回声为主，肿块内
15、部回声分布常欠均匀或不均匀，可见高回声带呈“网格状”分布，且多数瘤体局部可见液性暗区。 上皮组织低、等回声 淋巴样间质低、弱回声 分泌浆液无回声边界：肿瘤有完整薄包膜，境界清晰后方回声：多为增强，或不变或衰减,腺淋巴瘤（沃辛瘤）声像图,腮腺浅叶Warthin瘤,腮腺沃辛瘤,多形型腺瘤与腺淋巴瘤,混合瘤以分叶状较多见、沃辛瘤以椭圆形或类圆形较多见、混合瘤由上皮、黏液样及软骨样组织混杂而成,瘤体内各部密度差异较大,包膜不完整，沃辛瘤是由黏液、上皮及淋巴不清晰或欠清晰样组织组成,瘤体质地较软,且沃辛瘤包膜完整,故而多数呈椭圆形或类圆形,基底细胞腺瘤,基底细胞腺瘤是涎腺第三位良性肿瘤，多见于男性老年人
16、，主要发生在腮腺，肿瘤多位于腮腺浅叶，无特定好发区域，一般单发，肿块生长缓慢，研究发现其与吸烟也有一定相关性。 超声表现及病理：瘤体边界多清楚，有包膜，形态一般规则，实质呈均匀低回声（病理主要成分为基底细胞，间质为纤维结缔组织，黏液样组织含量极少，组织成分比较单一），可伴无回声区，后方回声增强明显（细胞成分组成，成分均匀一致，透声性良好，声束易通过，故后方回声多增强明显）CDFI显示肿瘤内部或周边有短条状或树枝状血流信号，血流信号较丰富（病理上基底细胞腺瘤具有较多的特征性的沿内皮排列的血管网，主要是毛细血管和静脉）。,基底细胞腺瘤,神经鞘膜瘤,又称雪旺氏瘤来源于神经鞘膜的雪旺氏细胞，涎腺内主要
17、发生于面神经，肿瘤多呈椭圆形（梭形、结节形）活动方向与N垂直,血管瘤,涎腺血管瘤是先天性良性肿瘤或血管畸形。好发于腮腺，女性多见，常发生于儿童。 血管瘤起源于残余胚胎成血管细胞。传统分型：为毛细血管瘤（见于婴儿）、海绵状血管瘤（多见于儿童及成人）和蔓状血管瘤（多见于儿童）,当显示肿块内部以多个枝条状管腔回声为主时，在暗区内可见稀疏光点在流动，有明显搏动， 特别是彩色血流信号丰富、测及动脉谱时可以考虑为蔓状血管瘤。 当显示肿块内以疏松蜂窝状小暗区主，内部伴有强回声光团（后方伴声影）可以考虑为海绵 状血管瘤。,血管瘤,海绵状血管瘤,蔓状血管瘤,颌下腺海绵状血管瘤,腮腺恶性肿瘤,低度恶性：高度分化粘
18、液表皮样癌、 腺泡细胞癌等。 中度恶性：腺样囊性癌 高度恶性：鳞癌、未分化癌、导管癌等 粘液表皮样癌和腺样囊性癌最为常见 其他恶性肿瘤,组织发生来自排泄管的储备细胞可分化为鳞状、柱状、粘液细胞小于2-3cm 低度恶性可能大大于3cm 高度恶性可能大,粘液表皮样癌,组织发生来自排泄管的储备细胞可分化为鳞状、柱状、粘液细胞癌小于2-3cm 低度恶性可能大，大于3cm 高度恶性可能大,声像图特点实质性低回声肿块，椭圆形或不规则形，内部呈欠（不）均匀，边界（欠）清晰，包膜反射光带不完整，当其向周围浸润时才见边界不清晰、包膜反射光带无，质地偏硬。如为高度恶性的粘液表皮样癌常可见同侧颈深上淋巴结转移。低度
19、恶性的粘液表皮样癌与混合瘤相似。CDFI 肿块内部有血流信号，呈条状或点状。频谱多普勒 测得动脉谱，收缩期峰值流速 35-69cm/s，阻力指数0.55以上。,粘液表皮样癌,粘液表皮样癌,腺样囊性癌,组织发生 多数人认为来自涎腺闰管，也可来自口腔粘膜上皮的基底细胞。由腺上皮细胞和肌上皮细胞组成。,临床表现感觉异常：疼痛易早期浸润神经，导致面瘫易区域性淋巴结扩散，晚期发生血循转移,声像图特点呈（椭）圆形或不规则形肿块，实质性低回声，分布不均匀，可见局灶性无回声区，侧后缘模糊，大多数后方回声衰减，多数者包膜反射光带不明显，质地偏硬。同侧颈深上淋巴结早期可有转移。 CDFI 显示肿块内部和周边部有红
20、色或蓝色血流信号，呈条状或点状。 脉冲多普勒 测得动脉谱，收缩期峰值流速 16.7-69.6cm/s，阻力指数0.58-0.79。,腺样囊性癌,腺样囊性癌,腺泡细胞癌,声像图特点 多数呈不规则形肿块，内部呈实质性低回声，分布不均匀，内有散在分布小的接近暗区样低回声，后方回声部分稍增强和部分衰减，境界欠清，多数者包膜反射光带无，质地偏硬。可伴有颈深上淋巴结转移。,涎腺恶性淋巴瘤,恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和有淋巴组织的器官 。根据来源和病理形态可分为何杰金病和非何杰金病，后者又可分为T细胞型和B细胞型。可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性女性之间没有明显差别。,声像图特点,原发性涎腺淋巴瘤内部回声
21、不均匀，通常表现为腺体内见多发性小结节呈蜂窝状改变，结节大小形态相似，境界尚清晰，内部回声分布均匀，部分病例病变可累及整个腺体，与淋巴上皮病的声像图相似继发性涎腺淋巴瘤其超声表现通常表现为单发或多发的形态不规则的肿块，体积大小不定，境界尚清晰，内部一般为不均质低回声，甚至部分类似无回声，少数可见灶性液性暗区和带状强回声。,涎腺恶性淋巴瘤,恶性淋巴上皮病,涎腺内淋巴组织增生性病变，淋巴细胞浸润涎腺小叶细胞间，有时可形成淋巴滤泡，小叶内导管增生扩张可形成囊腔，小叶内导管上皮增生可形成上皮团块，一般属良性，但淋巴组织或上皮成份都可能发生恶变，并可伴区域性淋巴结转移。若恶变组织为上皮成份则命名为恶性淋
22、巴上皮病。以中老年为多，女性稍多于男性。,声像图特点 （椭）圆型或不规则形，内部呈低回声，分布不均匀，部分可呈无回声区，后方回声轻度增强或不改变，侧后声影少数有，境界（尚）清晰，包膜反射光带有（断续性），质地较硬或硬。CDFI 显示肿瘤内部和周边有血流信号，呈红色或蓝色，呈条状和点状。,恶性淋巴上皮病,恶性混合瘤,一方面有多形性腺瘤的特征；另一方面有局部组织恶性表现，如细胞的间变，核分裂现象，快速生长，并有浸润性；一般分为：非侵袭性，侵袭性和癌肉瘤。,声像图特点恶性多形性腺瘤的声像图特点与良性混合瘤相似。肿瘤形态不规则，呈浸润性生长，边界不清，伴或者不伴淋巴结受侵犯。肿块大小相对较大，硬度较硬
23、，往往内部伴强回声光点或光团。CDFI 当肿瘤大于3cm时血流信号稍丰富或丰富。,转移性肿瘤,腮腺易累及 鼻咽癌易转移至深淋巴结组 腺实质淋巴结与颈部淋巴相通，癌 细胞可逆流至腺体下极,涎腺转移瘤好发于腮腺，腮腺被膜内有淋巴结，常转移至淋巴结内。早期发生于输入淋巴管和边缘窦，继而侵入髓窦淋巴组织，最后使淋巴结的大部分和全部结构消失。当瘤组织破坏淋巴结后转移至腮腺组织成为腮腺转移瘤。,颧部鳞癌腮腺淋巴结转移,涎腺肿块是一种临床上高发的口腔颌面部肿瘤在发病早期，良、恶性涎腺肿块的临床表现比较接近，鉴别诊断难度较大，肿瘤形状、边界、内部回声，血流等指标进行鉴别诊断,颌下腺恶性肿块,腮腺良性肿块,涎腺
24、肿瘤的边界和形状是评判肿瘤良恶性非常重要的指标,超声医师需全面评估腮腺肿瘤每一个切面,仔细观察其边缘,若发现边缘模糊不清,或边缘见角状、毛刺样突起时,应当高度怀疑恶性病变,提示临床做进一步检査。肿瘤的内部回声与血流分级在评判良恶性肿瘤时,因为重叠较多而价值一般,但是,若见到边界清晰的囊实混合性回声病灶,且内部低回声区内见网格表现。有许多小囊腔,其中有上皮乳头突人样高回声时，则高度提示沃辛瘤。,结论,又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）或乳头状淋巴囊腺瘤。其组织来源与淋巴结有关：在胚胎发育时期，由于淋巴组织只是聚集成团的淋巴细胞，尚未形成淋巴结的包膜，所以腺体组织可以迷走到淋巴组织中。这种迷走的腺体组织发生肿瘤性变，即为沃辛瘤。,几乎只发生于腮腺，绝大多数发生于腮腺后下极；,谢 谢,
