1、急性缺血性脑血管病的处理,一、急诊脑卒中的识别,患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木，一侧面部麻木或口角歪斜；单眼或双眼突然视物模糊，或视力下降，或视物成双。说话不清、言语表达困难或理解语言困难；双眼向一侧凝视，一侧或双眼视力丧失或模糊头痛（通常是严重且突然发作），或头痛的方式意外改变,眩晕伴呕吐，头昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐。,二、现场处理及运送,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏观察；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。应避免：非低血糖患者输
2、含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，进行简要评估和急救处理并尽快完善检查,三、急诊室诊断及处理,由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄及时评估病情和诊断至关重要医院应建立脑卒中诊治快速通道尽可能优先处理和收治脑卒中患者,（一）诊断,1病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。2诊断和评估步骤：（1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。（2）是缺血性还是出血
3、性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或 MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。（3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5或6h内，有无溶栓适应证。,（二）处理,应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（级推荐）。,四、急性期诊断与治疗,（一）病史和体征1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险
4、因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（2）美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of health Stroke Scale，NIHSS），是目前国际上最常用量表。（3）斯堪地那维亚脑卒中量表（Scandina。ianStroke ScaleSSS）。,（二）脑病变与血管病变检查,1脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数
5、颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。,2血管病变检查：颅内、外血管
6、病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一
7、定风险。,（二）脑病变与血管病变检查,CT和MRI评价急性脑梗塞,一、有无脑出血？,三、哪部分不可逆脑损伤？,确立诊断，排除禁忌,明确靶点，个体化治疗,有无特异性治疗的必要收益/风险,CT和MRI评价急性脑梗塞,一、有无脑出血？,三、哪部分为不可逆脑损伤？,CT首选/MR,CTA/MRA/DSA/TCD,？,（三）实验室检查选择,对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）； 血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；胸部X线检查氧饱和
8、度。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。,（四）诊断流程,急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（
9、2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（级推荐）。（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐）。（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。（6）应进行血管病变检查（级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。,五、一般处理,（一）吸氧与呼吸支持（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，
10、必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38的患者应给予退热措施。（四）血压控制高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药,六、急救程序,保持呼吸道通畅，
11、吸氧。有病理性呼吸，严重低氧血症或二氧化碳潴留，有较高误吸危险的昏迷病人，即刻气管插管。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。调控血压：卒中后高血压，一般不需紧急治疗。血压过高（200-220/100-120 mmHg)，或平均动脉压30mmHg或过低收缩压10g/Kg/min 肾血流减少，尿量减少，外周阻力增加，可诱发心绞痛。神经内科多巴胺使用方法（按体重60kg计算）将9支（180mg）多巴胺溶解在生理盐水中，总量50ml，持续泵入，剂量如下： 0.52ml/h0.52微克/kg体重，扩张肾血管为主，利尿作用，钠排除量增加； 210ml/h210微克/kg体重，强心升高血压作用为主，用于慢性
12、充血性心力衰竭、低血压状态，外周总阻力无变化，改善冠状动脉供血和耗氧量； 10ml/h大于微克/kg体重，外周阻力增加，血压升高，肾血管收缩，心肌氧耗增加，心绞痛发生率增加。注意：个体多巴受体敏感性差别较大，使用时应个体化；当剂量较大而仍然无效时应注意血容量补充、使用作用更强的血管收缩药物；避免突然停药，由于患者容易形成多巴受体依赖，突然停药可能导致严重低血压。,硝普钠,(注射泵，总量50ml) 规格 50mg/支粉针剂，水溶 公式：50mg+液体50ml=1000g/ml【用法用量】用前将本品50mg（1支）溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中，再稀释于250ml1000ml 5%葡萄糖液中，在避
13、光输液瓶中静脉滴注。1成人常用量：静脉滴注，开始每分钟按体重0.5g/kg。根据治疗反应以每分钟0.5g/kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟按体重3g/kg。极量为每分钟按体重10g/kg。总量为按体重3.5mg/kg。用作麻醉期间短时间的控制性降压，滴注量大量为每分钟按体重0.5mg/kg。2小儿常用量：静脉滴注，每分钟按体重1.4g/kg。按效应逐渐调整用量。【不良反应】1本品毒性反应来自其代谢产物氰化物和硫氰酸盐，氰化物是中间代谢物，硫氰酸盐为最终代谢产物，如氰化物不能正常转换为硫氰酸盐，则硫氰酸盐血浓度虽正常也可发生中毒。2麻醉中控制降压时突然停用本品，尤其血药浓度较高而突然停药
14、时，可能发生反跳性血压升高。3以下三种情况出现不良反应。（1）血压降低过快过剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律失常，症状的发生与静脉给药速度有关，与总量关系不大。（2）硫氰酸盐中毒或逾量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。（3）皮肤：光敏感与疗程及剂量有关，皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间（12年）才渐退。其他过敏性皮疹，停药后消退较快。（4）氰化物中毒或超量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大。【禁忌】代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄时，禁用
15、本品。,硝酸甘油,作用机理：硝酸甘油的基本作用是直接松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，对全身动脉及静脉均有舒张作用，低浓度能扩张毛细血管后静脉（容量血管）和扩张冠状动脉的输血血管，高浓度才扩张小动脉。硝酸甘油可降低心肌耗氧量，增加缺血区的血流量，还可抑制血小板黏附于损伤的血管壁并抑制血小板聚集。临床应用：迅速缓解各型心绞痛、纠正慢性心功能不全、降压。禁忌症：青光眼病人（扩张眼内血管使眼内压升高）。脑出血或脑外伤慎用（增高颅内压）。严重贫血（加重心脏负担）。严重肝肾功能损伤。耐受性：连续应用23周或经常接触硝酸酯类易产生耐受性，不同硝酸酯之间也存在交叉耐受性，停用12周后可恢复敏感性。规格：10
16、mg/1ml支使用方法：一、血压较高需立即降压给药方法（60/kg体重）：0.51ug/min.kg（体重）10mg硝酸甘油加生理盐水至总量20 ml，即硝酸甘油含量为0.5mg/1ml，紧急情况下可静脉推注12ml，可维持10 min以上。必要时可持续泵入，泵速：3.57ml/h（按60kg体重）。一般紧急降压不超过半小时，监测血压，如果血压达标则随时停药，血压未达标半小时后改为维持降压。二、维持降压给药方法：适合于持续降压或者急性心功能不全用量：10200ug/min(与体重无关) 注射泵：20mg硝酸甘油加生理盐水至总量50ml（硝酸甘油400ug/ml），泵速：1.5ml/h=10 u
17、g/h开始,必要时5min增加一次，每次0.75ml，3ml/h仍无效可每次增加1.5ml。静脉滴注：20mg硝酸甘油/500ml生理盐水（硝酸甘油40ug/ml）,滴速：510滴/min(=1020ug/min）,即15ml/h开始，5min后无效增加至30ml/h。注意监测血压,乌拉地尔,作用：1.周围性降压作用，阻断突触后a1受体；2.中枢作用，兴奋5HT受体，抑制反射性的交感神经兴奋（心率增快、血压升高）使用指征：动脉支架植入后需要立即降压；动脉和静脉溶栓，需要立即将血压降低至理想水平。副作用：1.过敏反应；2.血压下降过快：头痛，呕吐，出汗，烦躁，乏力，胸骨后压扎感，心动过速或过缓，
18、呼吸困难等，一般能耐受并消失。注意：其它降压药物会增加其作用、时间不超过7d.用法：1）静脉注射：25mg，静脉注射,2min后血压下降，改为静脉维持，否则再给一次，2次注射仍不下降，改为50mg静脉注射，下降后改静脉维持。2）静脉滴注：250mg乌拉地尔/500ml生理盐水，滴速：开始4488d（12mg)/min，维持67d/min(9mg/h)3）注射泵：100mg乌拉地尔加液体至总量50ml，泵速45ml/h.,替罗非班,通用名：盐酸替罗非班氯化钠注射液商品名：欣维宁规格：100ml盐酸替罗非班 5mg适应症：盐酸替罗非班氯化钠注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人
19、，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合症病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术、脑动脉支架植入，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。用法与用量仅供静脉使用可与肝素联用，从同一液路输入 必须注意避免长时间负荷输入。还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率。血管成形术/动脉内斑块切除术使用剂量盐酸替罗非班氯化钠注射液与肝素联用由静脉输注，起始推注剂量为10g/kg,3分钟内推完，以后继续以0.15g/kg/min的速度维持滴注。本品维持滴注应持续36小时。以后，停用肝素。如果病人激活凝血时间小于180秒应撤掉动脉鞘,八、注意事项,院前应优先处理和转运有症状、体征的急性缺血性
20、卒中患者，以便在发病后3小时内行溶栓治疗。脑血管病的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或脑血管扩张药。尽量减少不必要的搬动，担架、救护车力求平稳。转送途中注意监测生命体征。保持气道通畅并吸氧，随时清除呕吐物及吸痰，并将患者头部偏向一侧防止误吸。,九、急性脑 梗 死 入 院 流 程,急性发病，出现神经系统定位体征，头颅CT提示脑梗死或排除脑出血的情况下，拟诊“脑梗死”收入我科后的接诊流程：详细询问病史，仔细体格检查；所有患者必须签署入院告知书、医患沟通单和道德合约；重症患者尽早签署病危通知单和授权委托书，并告知：早期CT不能显示真实病灶；脑水肿加重病情，甚至可能出现颅高压致脑疝，引
21、起呼吸心跳骤停；并发症多，常加重病情甚至危及生命，如应激性溃疡、心律失常、心力衰竭或心肌梗死、肝肾损害，长期卧床后容易出现肺部、泌尿系统感染、褥疮及下肢深静脉血栓形成，患侧肢体水肿、肩手综合征等；病程长、功能恢复缓慢，治疗费用昂贵等。,十、普通患者医患沟通告知,轻症患者约30为进展性卒中，病情可能明显加重；高龄者常伴有心肺疾病，随时可能发生病情变化，甚至危及生命；合并房颤患者，随时可能发生栓子脱落致脑栓塞、肺栓塞、脾脏等全身各处栓塞，危及生命；部分患者可能发生出血性转化而导致病情加重，临床难以杜绝；发现适合动脉溶栓的急性期患者，详见动脉溶栓流程；拟给予尿激酶静脉溶栓治疗者，必须签署特殊治疗同意书；拟给予巴曲酶降纤治疗者，必须急查凝血功能，签署特殊治疗同意书（已用抗血小板、抗凝药物者禁用）；,
