1、甲状腺功能亢进症,山东大学第二医院孙福敦,1,甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism),甲状腺毒症(thyrotoxicosis):指血液循环中TH过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺毒症分型： 1.甲状腺功能亢进类型 甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism)（甲亢）:指甲状腺腺体本身产生TH过多引起的甲状腺毒症。主要病因：弥漫性毒性甲状腺肿(GD)，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）等。 2.非甲状腺功能亢进类型: 包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素。由于甲状腺滤胞被炎症（如亚甲炎、
2、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤胞内贮存的TH过量进入循环引起的甲状腺毒症，称为破坏性甲状腺毒症。 甲亢的患病率1%，其中80%以上是Graves病。,2,甲状腺毒症的常见病因,甲状腺功能亢进症 1.弥漫性毒性甲状腺肿(GD) 2.多结节性毒性甲状腺肿 3.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病) 4.碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢 ，IIH) 5.桥本甲亢(Hashitoxicosis) 6.新生儿甲状腺功能亢进症 7.垂体TSH腺瘤,3,甲状腺毒症的常见病因,非甲状腺功能亢进类型 1.亚急性甲状腺炎(亚急性肉芽肿性甲状腺炎） 2.无症状性甲状腺炎(Silent thyroiditis
3、) 3.桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎，包括 萎缩性甲状腺炎） 4.产后甲状腺炎（PPT) 5.外源性甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,4,Graves病,Graves病（Basedow病，Parry病，GD）： 甲亢的最常见病因，约占全部甲亢的80-85%； 患病率：西方1.1%-1.6%，中国1.2%； 女性：男性 4-6：1；高发年龄多为20-50岁。典型病例： 甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿大 眼征 胫前粘液性水肿。,5,病因和发病机制,GD与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病之一。它与自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎和产后甲状腺炎）同属自身免疫性甲状腺病
4、(autoimmune thyroid diseases ，AITD)。 GD有显著的遗传倾向：同胞兄妹发病危险为11.6%，单卵双胎GD一致率更高（3060%）。GD与HLA(人类白细胞抗原)、CTLA4（细胞毒T淋巴细胞相关抗原4）、PTPN22（蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22）、CD40、IL-2R（白细胞介素-2受体）、可结晶片段受体样因子3（FcRL3)、Tg和TSHR等基因相关，是一个复杂的多基因疾病。 环境因素参与GD发生，如细菌感染、性激素、应激等对本病的发生有影响。,6,病因和发病机制,自身免疫 GD的主要特征：血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体TSH受体抗体（
5、 TSH receptor antibodies ，TRAB），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immunoglobulin,TBII）。TSH受体（TSHR)是G-蛋白偶联受体家族的一种，由744个氨基酸组成，分子量84KD。基因位于14q31区。90-100未治疗的GD患者TRAb阳性。,7,病因和发病机制,自身免疫 TRAb分二种类型： TSAb (TSHR stimulation antibody， TSH受体刺激性抗体) 与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和TH合成、分泌增加。TSH对TSHR的刺激受下丘脑-垂
6、体-甲状腺轴的负反馈调节，保持TH产生的平衡；但TSAb对TSHR的刺激没有这种调节机制，所以，TSAb是甲亢的致病性抗体。是GD的直接原因。 母体TRAb可通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。 TSBAb (TSHR stimulation blocking antibody， TSH受体刺激阻断性抗体） 与甲状腺细胞表面的TSH受体结合，占据了TSH的位置，使TSH无法与TSHR的结合，产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩和TH产生减少。,8,病因和发病机制,自身免疫 目前已知TSBAb结合位点位于TSHR的细胞外段的羧基端；而TSAb的结合位点位于TSHR的氨基端。 GD患者TSAb和TSBAb
7、可并存，其甲状腺功能的结果取决于何种抗体占优。 Graves病的甲亢患者可以自发性发展为甲减，TSBAb的产生占优势是原因之一。50%-90%GD患者存在针对甲状腺的其他自身抗体（TGAb、TPOAb）。病理：甲状腺不同程度的弥漫性肿大；甲状腺滤泡上皮细胞增生肥大，细胞成高柱状或立方状；滤泡腔内的胶质减少或消失；滤胞间可见淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润；淋巴细胞以T细胞为主，伴有少数为B细胞和浆细胞。,9,病因和发病机制,Graves眼病（GO）： 本病的表现之一，其病理基础是眶后组织淋巴细胞浸润，大量黏多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致突眼和眼外肌损伤和纤维化。 眼外肌组织可见淋巴细
8、胞浸润，主要是T细胞。 “共同抗原”学说，即TSH 受体是GD和GO的共同抗原。 有证据：眶后的成纤维细胞和脂肪细胞表面存在TSH受体。大多数GO患者存在高滴度的TRAb，而且GO的程度与TRAb的滴度有关。尚无证实存在针对球后组织的特异性自身抗体。,10,一、甲状腺毒症表现 与病史、TH水平、年龄等有关。 （一）高代谢症候群： T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速，产热散热；患者疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降、低热等。 （二）精神神经系统： 多言好动、紧张焦虑；焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退；手、舌、眼睑细震颤；但也有寡言、抑郁者。 （三）心血管系统：
9、心悸气短、心动过速、HR90120次/分、S1亢进、心律失常； BP升高、DP降低，脉压增大； 周围血管征：毛细血管搏动、水冲脉等； 甲亢性心脏病：心律失常（常见心房颤动）、心脏扩大、 心力衰竭。,临床表现,11,临床表现,（四）消化系统： 食欲亢进（少数老年患者厌食）；肠蠕动增加、稀便、排便次数增加，甚至顽固性腹泻；重者肝大、肝功能异常，偶有黄疸。（五）肌肉骨骼系统： 甲亢性周期性瘫痪(thyrotoxic periodic paralysis，TPP)： 诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、 注射胰岛素等。2040岁亚洲男性好发。 病变主要累及下肢，有低钾血症。呈自限性，甲亢控制后可自愈。
10、少数患者发生甲亢性肌病，肌无力累及近心端的肩胛肌群和骨盆带肌群。少数（1）患者可伴重症肌无力。（六）血液、造血系统： 淋巴细胞比例增加、单核细胞增加、白细胞总数减低；可伴发血小板减少性紫癜 。（七）生殖系统： 女性月经减少或闭经；男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。 （八）少数老年患者高代谢症状不典型，表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻等，称之为淡漠型甲亢。,12,临床表现,二、体征：甲状腺肿多数甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地不等，吞咽时上下移动，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。分三度：,心血管胫骨前皮肤表现,13,14,15,临床表现,三、眼部表现：（一）单纯
11、性突眼 甲状腺毒症所致交感神经兴奋增高有关（眼外肌群和上睑肌）。 眼球轻度突出，眼裂增宽，瞬目减少。 （二）浸润性突眼（infiltrating exophthalmos） 与眶周组织自身免疫炎症反应有关（详见后）。 眼球显著突出，超过眼球突度参考值上限的3mm以上（女性16mm，男性18.6mm），少数仅有单侧突眼。两侧多不对称，个别可达30mm。 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降； 体检：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露而致充血、水肿、角膜溃疡，全眼球炎、甚至失明。,16,Graves眼病病情评估,中国人眼球突度参考值上限
12、：女性16mm，男性18.6mm,17,Graves眼病临床活动状态评估（CAS),CAS3分即为GO活动,18,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,19,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼,20,浸润性突眼,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,21,浸润性突眼,22,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼,23,眼睑下垂,24,眼征,25,临床表现,四、胫前粘液性水肿：属自身免疫病。约5，白种人多见。多发生在胫骨前下1/3部位，也可见于足背、踝关节、肩部、手背或手术疤痕处。面部偶见。皮损大多为对称性。临床表现： 早期皮肤增厚、变粗，出现（棕红色、暗紫色、
13、红褐色）斑块或结节；边界清楚，直径530mm不等，皮损周围表皮发亮、薄而紧张； 病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化；可伴感觉过敏或减退，或伴痒感。 后期皮肤粗厚，呈橘皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。,26,胫前黏液性水肿(1),皮肤增厚、变粗，出现、红褐色斑块或结节；边界清楚，直径530mm不等，病变表面及周围可有毛囊角化。,27,胫前黏液性水肿(2),皮肤增厚、变粗，出现暗褐色皮损，边界清楚,28,胫前黏液性水肿(3),皮肤粗厚，呈橘皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿,29,特殊的临床表现和类型,一、甲状腺危象(t
14、hyroid crisis) 甲亢的严重表现。 发生原因： 可能与 甲状腺激素水平升高（FT3水平增高）有关； 心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。 多发生在较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。 诱因：精神刺激、感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。 临床表现：原有的甲亢症状加重， 伴 高热，39以上； 心动过速(140次/分) 伴心房颤动或心房扑动； 烦躁不安、谵妄、呼吸急促、大汗淋漓； 厌食、恶心、呕吐、腹泻； 严重者出现心力衰竭、肺水肿、休克、嗜睡、昏迷等。 诊断主要依靠临床综合判断。 疑似甲亢危象或危象前兆应按甲状腺危象处理。死亡率20 。,3
15、0,特殊的临床表现和类型,二、甲亢性心脏病 甲亢毒症对心脏的作用： 1.增加心脏受体对儿茶酚胺的敏感性； 2.直接作用于心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用； 3.继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心输出量代偿性增加。 上述作用导致心动过速、心排血量增加、心房颤动和 心力衰竭。 甲亢HF分两类： 1.心动过速和心排出量增加高排出量性心力衰竭；非泵衰所致，由于心脏高排量后失代偿所致。抗甲状腺治疗后心功能可恢复。 2.诱发或加重已有潜在的缺血性心脏病者发生的HF，泵衰竭，老年多见。抗甲状腺治疗后可明显缓解。 约1015甲亢患者发生Af，不明原因Af有10是由甲亢引起。多发生在老年患者， Af
16、可作为本病的首发表现。 甲亢患者发生心衰时，30%50%与Af 并存。,31,特殊的临床表现和类型,三 、淡漠型甲亢 (apathetic hyperthyroidism) 特点： 老年多见，发病较隐匿； 高代谢症群、眼病少见； 70甲状腺常不肿大； 主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。常伴房颤、震颤和肌病等； 临床表现常以某一系统的表现为突出( 主要是心血管和胃肠道症状)；易误诊为冠心病、恶性肿瘤； 血清FT3、FT4升高，TT4可正常，131I摄取率增高，不能被T3抑制。TSH下降或测不出。,32,特殊的临床表现和类型,四、T3型甲状腺毒症(T3
17、 toxicosis)甲亢时，产生T3和T4的比例失调， T3显著多于T4所致。机制不清。 可见于：GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。碘缺乏地区12甲亢患者为T3型甲亢。老年人多见。实验室检查：血清TT3、FT3水平升高，TT4和FT4的水平正常，TSH水平减低，131I摄取率增加。文献报道T3型甲亢停用ATD后缓解率高于典型甲亢患者。,33,特殊的临床表现和类型,五、妊娠期甲亢：注意几个问题：1.妊娠期TBG TT3 、TT4 故诊断依靠FT3 、FT4，TSH；2.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT)： hCG和TSH的亚基相同，亚基和受体亚单位相似，过量的hCG刺激TSH受体而
18、出现甲亢。hCG在妊娠3月达高峰。 3.新生儿甲亢：母体TSAb通过胎盘，刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。4.产后GD:由于产后免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后甲亢。5.甲亢对妊娠的负面影响主要是流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等。甲亢未控制，建议不要怀孕；正在接受ATD治疗者，若甲功正常范围，可停ATD或ATD最小剂量，可以怀孕；若妊娠期间发生甲亢，选择继续妊娠，应选择合适剂量ATD治疗或妊娠中期手术治疗。 有效控制甲亢可明显改善妊娠的不良后果。,34,特殊临床表现,六、Graves眼病 (Graves ophthalmopathy,GO)(又称甲状腺相关性眼病，TAO) 特点：25
19、50的GD伴不同程度的眼病；多见于男性；单眼受累的病例占GO的10%20%。 甲亢与GO：43同时发生，44甲亢先于GO。 诊断GO应行眶后CT或MRI检查，可见眼外肌肿胀增粗，同时排除球后占位性病变。5的以眼病为主而无甲亢症状，TT3、TT4正常，称为甲状腺功能正常型GRAVES眼病（EGO) ，EGO实验室检查可能存在亚临床甲亢和甲状腺自身抗体阳性。诊断EGO和单眼GO应注意排除眼部其它疾病。GO 66可自行减轻，20眼征无变化，14眼征继续恶化。大部分病例病情活动持续612月，然后进入稳定期。部分病例可以复发。,35,实验室和其他检查,1、促甲状腺激素(TSH) 反映甲功的最敏感的指标
20、（TSH的波动较T4、T3更迅速而显著） sTSH诊断亚临床型甲亢、甲减的重要指标 (甲亢时小于0.1mU/L),36,实验室和其他检查,2、血清总甲状腺素(TT4) 指标稳定，重复性好，是诊断甲亢的主要指标之一。 T4全部由甲状腺产生，80100g/d； 99.96%的T4与蛋白结合，大多(80%-90%)与TBG 结合； 妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高 TT4增高； 雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可引起TBG降低 TT4 减低；,37,实验室和其他检查,3、血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3) FT4 占T4 0.025、 FT3占
21、T30. 35 诊断临床甲亢的主要指标 （不受 TBG的影响，直接反应甲状腺功能状态，因含量甚微，测定稳定性不及TT4 、TT3 ） 甲亢时 FT4 、 FT3,38,实验室和其他检查,4、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3) 2030g/d T3 ，20%由甲状腺产生， 80%在外周组织由T4（外环酚环脱碘）转换而来； 99. 6%的T3与蛋白结合，受TBG含量影响； 大多数甲亢时TT4、TT3同时升高； T3型甲亢时仅有TT3增高 早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标 。,39,实验室和其他检查,5、131摄取率 正常值(盖革计数管测定）： 3h 5%25%，24h 20%45%，高峰
22、在24h出现。 意义：甲亢时3小时25%，24小时45%， 高峰前移 甲状腺炎伴甲亢： 131摄取率 缺碘性甲状腺肿： 131摄取率可，无高峰前移 缺点 ：不能反映病情严重程度， 受多种食物及含碘药物影响， 不能作为甲亢治疗随访指标 孕妇、哺乳期禁用 现主要用于不同病因甲亢的鉴别：摄131I率降低可见于甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢， 也用于计算131治疗甲亢时需要的活度。 诊断甲亢的传统方法，已被sTSH测定方法所替代 。,40,实验室和其他检查,6、TSH受体抗体(TRAb)： 又称TBII。是鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一。测定方法放射受体法。反应体系中的TSH受体是放
23、射碘标记的重组人TSH受体。 新诊断的 GD患者TRAb阳性检出率可达75%96%，全部患者平均阳性率为3040。 TRAb 包括TSAb和 TSBAb。TRAb仅能反映有针对TSH受体抗体的存在，不能反映这种抗体的功能。,41,实验室和其他检查,7、TSH受体剌激抗体(TSAb)： 诊断GD的重要指标之一。 主要利用体外培养的转染了人TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞（CHO细胞)进行测定。85%100%的GD新诊断患者TSAb阳性， TSAb活性平均在200%300 。,42,实验室和其他检查,8、眼部电子计算机X线体层显像(CT)和磁共振显像(MRI)： 排除其它原因所致的突眼 测量突眼的程度
24、 评估眼外肌受累的情况,43,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,44,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,45,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,46,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,47,实验室和其他检查,9、甲状腺放射核素扫描 ： 对诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。瘤区内浓聚大量核素，瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。,48,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,49,诊 断,诊断程序 甲状腺毒症的诊断，即测定血清TSH和TT4 、TT3、 FT4、 FT3的水平；确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的
25、亢进； 确定甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。,50,诊 断,一、甲亢的诊断高代谢症状及体征； 甲状腺肿大（伴或不伴血管杂音）； 血清sTSH（uTSH）降低和FT4 TT4升高 注意：淡漠型甲亢：高代谢症候群不典型，可仅表现为明显消瘦或心房纤颤，尤其老年患者。 少数患者无甲状腺肿大； T3型甲亢可仅有血清TT3升高。,诊断成立,51,诊 断,二、GD诊断： 甲亢诊断成立； 甲状腺肿大呈弥漫性（触诊或B超证实），少数可无甲状腺肿大； 眼球突出或其他浸润性眼征； 胫前粘液性水肿； TRAb、TSAb、TPOAb 阳性； 具备项诊断必备条件 ，其他为诊断辅助条件。,5
26、2,鉴别诊断,一、甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症的鉴别： 两者均有临床甲状腺毒症表现、甲状腺肿和甲状腺激素水平升高。而病史、体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。前者131I摄取率升高，高峰前移；后者131I摄取率减低，并呈现动态变化。二、甲亢的原因鉴别： GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主性高功能腺瘤分别占病因的80、10和5左右。伴浸润性突眼、TRAb和TSAb阳性、胫前粘液性水肿等支持GD的诊断。不典型的GD应排除结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主性高功能腺瘤。鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超。 GD的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强； 结节性毒性甲状腺肿者可
27、见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布； 甲状腺高自主功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏。 甲状腺B超可以发现结节和肿瘤。,53,治 疗,一般治疗： 适当休息； 补充足够的热量和营养：糖、蛋白质、B族维生素； 精神紧张、失眠较重者：镇静药。 抗甲状腺药物(ATD) 放射性碘 手术治疗 美国首选131I治疗，中国、欧洲、日本首选ATD。,通过破坏甲状腺组织减少TH的产生,抑制甲状腺合成TH,54,治 疗,一、抗甲状腺药物(ATD) ATD是甲亢的基础治疗，也用于131I 和手术治疗前的准备阶段。疗效较肯定(治愈率40）；停药后复发率高（5060）。不引致永久性甲减；方便、经济
28、、使用较安全。缺点：疗程长，一般需1.52年，有时长达数年，且应定期复查；可伴发肝损害或粒细胞减少症等。ATD : 硫脲类： 丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)；T1/2 60min（妊娠T1甲亢、甲亢危象） 甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU) 。 咪唑类： 甲硫咪唑(methimazole，MMI，他巴唑)； T1/2 4-6h（致胎儿皮肤发育不良和胚胎病的报道） 卡比马唑(carbinmazole，甲亢平) 。,55,治 疗,ATD机 制： 抑制TH合成(抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物合成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨
29、酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸）；可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TRAb下降。 PTU：在外周组织抑制5-脱碘酶，阻抑T4转换成T3，首选于妊娠T1期、严重病例或甲亢危象。与蛋白结合紧密，通过胎盘和进入乳汁的量均少于MMI。 MMI ：逆转自由基诱发的氧化应激。 适应证： 病情轻、中度患者； 甲状腺轻、中度肿大； 孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者； 手术前或131I治疗前的准备； 手术后复发且不适宜131I治疗者。,56,治 疗,剂量与疗程 ： 初治期： PTU 50150mg每天2-3次，或MMI 10-20mg（1045mg/d），分1（1-3）次口服
30、，每4周复查TH水平一次，至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。 减量期：每24周减量一次，每次减量 PTU 50100mg/d，或MMI 510mg/d， 34个月后待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。 维持期： PTU 50150mg/d，或MMI 510mg/d维持治疗11. 5年。每6-8周复查TH水平一次。 L-T4的应用：治疗期间不主张使用L-T4 （观点不一）。 甲亢缓解定义：停药一年，血清TSH 和TH正常。 甲亢不易缓解的因素：男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续性高滴度和甲状腺血流丰富等。 ATD治疗复发率大约50%，75%在停药后3月内复发。复发可选择13
31、1I或手术治疗。,57,治 疗,不良反应： 粒细胞缺乏症：发生率 0.1%-0.5。（治疗初23月） 中性粒细胞1.5109/L时应停药（一般不换用其他ATD药物）。WBC4.0109/L 或中性粒细胞1.5109/L时暂不停药。 甲亢本身也引起白细胞减少应注意鉴别。 治疗：升白药物 维生素B4、利血生、鯊肝醇。 皮疹：发生率约为5%； 轻度皮疹治疗更换ATD+抗组胺药；皮疹严重（剥脱性皮炎）停药,也不提倡更换另一ATD药物。可选择 131I或手术治疗。 中毒性肝病：PTU发生率约为0.1%0.2，（治疗3周后）变态反应性肝炎，30%转氨酶升高，4%可升至正常上限的3倍。最近报道PTU是药物致
32、肝衰竭的第三大原因。肝穿可见片状肝细胞坏死，死亡率高达2530。PTU引起的爆发性肝坏死起病急，进展迅速，难以预测。甲亢本身也可引起转氨酶升高，应注意鉴别。MMI肝脏毒性，可引起胆汁淤积，多见于大剂量和老年患者。 血管炎：PTU可诱发中性粒细胞胞质抗体（ANCA)阳性的小血管炎，其特点是随着用药时间延长，发生率增加。PTU和MMI均可引起关节病和狼疮综合征。,58,二、放射碘(radioactive iodine,RAI)治疗 目的：破坏甲状腺组织、减少TH的产生。 机制： 131I被甲状腺摄取后释放出射线（2mm)，破坏甲状腺滤胞上皮细胞，而减少TH分泌。 131I治疗历史有60年，安全简便
33、、经济高效。无致畸、致癌、副作用增加的报道。,治 疗,59,适应证： 甲状腺肿大度以上； ATD过敏； 经ATD治疗无效或治疗后复发或甲亢手术后复发； 甲亢合并心脏病； 甲亢合并白细胞减少或/和血小板减少或全血细胞减少； 甲亢合并肝、肾等脏器功能损伤； 拒绝手术治疗或有手术禁忌症者； 浸润性突眼。 GO患者，对轻度和稳定期的中、重度患者可单独应用131I治疗，对于处于进展期患者，治疗前后应加用糖皮质激素。 禁忌证： 妊娠、哺乳期妇女。,治 疗,60,治 疗,剂量： 确定131I计量方法有二：计算剂量法：口服剂量依甲状腺质量和甲状腺24h摄碘率计算而得；估计剂量法：国内单次给予的总剂量多选择18
34、5（），美国370555。治疗前治疗要停药一周。（ATD可能减少131I对甲状腺的破坏作用）治疗效果：治愈率以上，甲状腺功能减退难以回避的结果。甲减每年递增5，5年30，10年4070出现永久甲减。（权衡利弊、知情签字） 治疗后周症状减轻，甲状腺缩小，周甲功正常。未治愈者月后进行第二次治疗（.倍剂量）。注意复查甲功（4W）。注意甲减，一旦发生，终生替代。,兆贝克勒尔，毫居里(放射性强度单位),61,治 疗,并发症： 放射性甲状腺炎: 131治疗后710天，严重者可用阿司匹林或糖皮质激素。 甲状腺危象（个别患者）：主要发生在未控制的甲亢重症患者。 加重活动性：处于进展期患者，治疗前月应加用糖皮质
35、激素（泼尼松0.4-0.5mg/kg/d)；治疗后3-4月逐渐减量。,62,治 疗,三、手术治疗适应证： 甲状腺肿大显著（80g），有压迫症状； 中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者； 胸骨后甲状腺肿伴甲亢； 细针穿刺细胞学检查怀疑恶变； 治疗无效或过敏的妊娠患者（期）。禁忌证： 伴重度活动性GO； 合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术； 妊娠T1和T3。,63,治 疗,手术方式： 甲状腺次全切除术。（两侧各留23g甲状腺组织）复发率8 甲状腺全切复发率为0。并发症： 喉返神经损伤(2%)； 甲状旁腺功能减退(2%) ； 永久性甲减；,主要并发症,64,治 疗,四、其他治
36、疗碘剂：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。甲亢患者应用无碘食盐、忌用含碘药物及造影剂。 复方碘溶液仅在手术前准备和甲状腺危象的抢救。受体阻断药： 作用机制： 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用； 阻断外周组织T4 向T3的转化。 适应于： ATD初治期，可较快控制甲亢症状； 术前准备； 131I治疗前后； 甲亢危象。 药物：普萘洛尔1040mg，tidqid，慢阻肺病者、房室传导阻滞等患者禁用。 1受体拮抗剂如阿替洛尔、 美托洛尔可用于有慢阻肺病者。,65,治 疗甲状腺危象治疗,诱因治疗；ATD:(抑制TH合成及T4向T3转化)PTU500-1000mg口服或胃管注入，以后250mg q4h，症状
37、缓解后减至一般治疗剂量；碘剂：(抑制TH释放)服PTU1h后加用复方碘溶液，首剂5滴，以后每6-8h 5-10滴；或碘化钠0.5-1.0g加入液体静滴12-24h，逐渐减量，使用3-7日。碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d tid，连用数日。（服用PTU1h后服碘） 受体阻滞剂：（拮抗儿茶酚胺活性及抑制T4转换为 T3）普萘洛尔 60-80mg/D，q6-8h，或1mg稀释后静脉缓慢注射，可间歇给药3-5次 ；糖皮质激素：（防止肾上腺皮质功能减退，并拮抗应激状态、抑制T4转换为 T3）氢化可的松：首剂300mg静滴，以后50100mg+5%-10%葡萄糖静滴, q6-8h；降低和清除血
38、浆TH浓度：腹膜透析、血液透析、血浆置换；对症处理：如降温、吸氧、抗生素应用等。高热者予物理降温，可用中枢性解热药（乙酰氨基酚），避免用乙酰水杨酸类药物（增高代谢率，与T3、T4竞争结合 TBG，游离TH增多）；支持治疗：纠正水、酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素。,66,治疗GO,1.一般治疗 高枕卧位、限盐、利尿减轻眼部水肿。注意眼睛防护，有色眼镜。夜间使用1%甲基纤维素眼药水，白天人工泪液。睡眠眼睛不能闭合者，应用眼罩或盐水纱布保护角膜。戒烟。2.活动性GO 泼尼松4080mg/d，分2次口服，持续24周，以后的24周逐渐减量2-10mg/d。持续3-12月。（有效率606
39、5）；严重病例，甲泼尼龙0.51.0g+NS ivdrip，qod；连用3次，改口服泼尼松（有效率8090）。注意中毒性肝损害。,67,治疗GO,3.球后外照射 球后外照射和糖皮质激素联用可增加疗效。严重病例或不能耐受大剂量糖皮质激素时可采用本法，一般不单独使用。 放射治疗：通常20Gy（吸收剂量单位，戈瑞）剂量，分10次2周内给予。（有效率60）。 糖尿病和高血压视网膜病变者禁忌。4.治疗GO时甲亢的处理 加重GO的危险因素：吸烟、T3 5nmol/L（325ng/dl）、活动期持续超过3月、TBII 50%、甲亢治疗后发生甲减（TSH升高)。 轻度活动性GO时常规治疗（ATD、 131I
40、、手术），但有上述危险因素之一者或选择131I时应同时应用糖皮质激素。泼尼松0.40.5mg/kg/d，分次口服，持续1月，以后的2月逐渐减量。 中、重度活动性GO治疗甲亢时可以选择MMI或手术治疗，同时给予糖皮质激素。 非活动性GO治疗甲亢常规治疗，不加糖皮质激素。 定期复查、及时调整药物、预防甲减。,68,治疗GO,5. 眶减压手术 如果糖皮质激素和球后外照射无效，角膜感染或溃疡、压迫导致的视网膜和视神经改变可能导致失明时，需要行眼眶减压手术。 并发症:复视或复视加重。,69,治 疗,妊娠期甲亢的治疗1.ATD治疗：首选。T1首选PTU（通过胎盘的量最小)，T2、T3、哺乳期首选MMI。美国FDA明确规定PTU仅用在T1期和对MMI过敏者。血清FT4应维持在正常值的上限； 妊娠后6个月由于母亲的自身免疫抑制现象， ATD药物可减量甚至可停药 ；产后免疫抑制现象解除，GD易复发，ATD的药量须增加；ATD治疗同时合用L-T4不能预防胎儿甲减的发生；不提倡合用。2.手术治疗：一般不宜手术，如计划手术治疗，宜于T2（46月）；3.哺乳期的ATD治疗：首选MMI。4. RAI治疗：妊娠期禁忌；5.新生儿甲亢：母体的TRAb可通过胎盘引起新生儿甲亢（注意检测）；妊娠20-24周检测母亲TRAb，若阳性须对胎儿和新生儿实行甲亢监测。,70,谢谢！,71,
