1、甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）,1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则 掌握甲状腺危象的诊断和处理原则2.熟悉浸润性突眼的治疗3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症,讲授目的和要求,甲状腺,1.甲状腺的功能 合成、储存、分泌甲状腺素2.甲状腺素的合成 3.甲状腺激素的生理作用 对代谢的影响对生长发育的影响对神经系统的影响,概 念,甲状腺毒症：是指多种原因引起的血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。分为甲状腺功能亢进
2、类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症：是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）、多结节性毒性甲状腺和甲状腺自主高功能腺瘤。非甲状腺功能亢进类型：破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素。,流行病学,发病率：1%。其中80%以上为Graves甲亢可发生于任何年龄，多见于20-50岁女性 女性多发：女：男=4-6:1,甲状腺毒症的常见原因,甲状腺功能亢进症病因 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢(垂体TSH腺瘤) 桥本甲亢 新生儿甲
3、状腺功能亢进症 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的80%,非甲状腺功能亢进症类型,1.亚急性甲状腺炎2.无症状型甲状腺炎3.桥本甲状腺炎4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,Graves甲亢主要表现,一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病。 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy),（一）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，有显著的遗传
4、倾向 单卵双生子的共显率30%76%,病因和发病机制,（二）自身免疫,（三）环境因素 精神刺激、应急:诱发自身免疫反应,病 理,1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积,临床表现,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：交感N兴奋性增高和新陈代谢加速，如疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、易饥多食、体重下降等2.神经精神系统兴奋表现：脾气暴躁、失眠3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉
5、骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病6.造血系统：主要为粒细胞和白细胞减少或缺乏7.生殖系统：,（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性，质地不等、无压痛；血管杂音甲状腺肿大分级：I ：看不见，摸得着II ：看得见，摸得着，但不超过胸锁乳突肌外缘 III：看得见，摸得着，超过胸锁乳突肌外缘,临床表现,弥漫性甲状腺肿,（三）眼征（25%50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） ：与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。 非浸润性突眼：突眼18mm Stellweg 征： 瞬目减少 Dalrymple 征： 眼裂增宽、上睑挛缩 von Graefe 征：下视时眼睑滞后 Joffroy 征：上看时额
6、纹消失 Mobius 征： 近视辐辏不良,Mobius 征,Dalrymple 征,von Graefe 征,Joffroy 征,Joffroy 征,2.浸润性(恶性突眼): 发生在Graves眼病，与眶周组织的自身免疫炎症反应有关，见下述。,浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全,浸润性突眼,眼裂增大不能闭合,双目失明,异物难受,角膜溃疡,特殊的临床表现和类型,1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症
7、急性加重的一个综合征，病死率20%。 机制 （1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）心衰、休克,2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症, （1）心律失常：房性心率失常最常见，15%发生房颤。 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰,3. 淡漠型甲亢,（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲
8、状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠,4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间， T3 、T4正常，TSH降低,6. 妊娠期甲亢,（1）妊娠一过性甲状腺毒症，HCG明显升高刺激甲状腺TSH受体所致（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作
9、出 病因,7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema),（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节，突出表面，无压痛。毛孔粗，内陷明显，汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿，压之无凹陷。,*和甲亢的发生不一定同步。*表现为眼内异物感、胀痛、流泪、复视、视力下降等。*体征：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，眼睑闭合不 全，严重者可见角膜溃疡。*眼眶CT或MRI：眼外肌肿胀增粗（特征性表现），同时排除球 后占位性病变。*需要免疫抑制治疗。,8. Graves 眼病（GO,TAO),0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O
10、) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms）3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement)6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）,分级 眼部症状和体征,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性
11、突眼（2）,实验室和其他检查,（一）甲状腺素：TT4（占99.96%）、 FT4 （二）三碘甲腺原氨酸：TT3（占99.6%）、 FT3 20%由甲状腺产生，80%由T4转化而来,（三）TSH测定：反应甲状腺功能最敏感的指标，并可诊断亚临床甲亢（四）131I摄取率：主要用于鉴别诊断 做法：试验当日空腹以及口服131INa （25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率） 3h：5%-25% 24h：20-45%，高峰在24小时 意义：甲亢：摄131增高，高峰前移，部分患者高峰可前移至3小时。 甲状腺炎：摄131减低，与T3、T4呈分离
12、曲线。,2.131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,二、 自身抗体,1.甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：对甲状腺细胞具有细胞毒性作用2.甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：一般认为对甲状腺无损伤作用3.TSH受体抗体（TRAb）：包括两个类别：甲状腺刺激抗体（TSAb）：刺激TSH受体，引起甲亢。甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）：占据TSH受体、阻断TSH与受体结合，引起甲减。,诊断自身免疫性甲状腺疾病，如Graves病等自身免疫性甲状腺疾病的危险因素在干扰素、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状
13、腺炎的危险因素流产和体外授精失败的危险因素,1.TPOAb测定的临床应用,自身免疫甲状腺疾病的诊断：意义与TPOAb基本相同抗体滴度变化与TPOAb具有一致性,2.TgAb测定的临床应用,有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义：抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。 对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。,3.TRAb测定的临床应用,三、 影像学,1.核素扫描（SPECT）：鉴别甲状腺结节的功能热结节：结节部位出现放射性浓集，提示自主高功能腺瘤。温结节：结
14、节摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相似，见于甲状腺腺瘤或甲状腺癌。冷结节：结节摄取核素的能力低于周围正常甲状腺组织，腺瘤多见，还可见于甲状腺出血、钙化、囊肿和甲状腺癌。,2.甲状腺超声检查：甲状腺的体积、回声、血流情况等结节的大小、数量、分布及结节的性质等,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,3.眼球CT或MRI：Graves眼病患者球后组织，尤其是眼外肌肿胀的情况，并可排除球后占位。,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,诊 断,诊断程序：1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 甲状腺激素水平增高的依据
15、：TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）2.确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进：测定吸碘率3.确定引起甲亢的原因：GD、高功能腺瘤等。,(一)甲亢的诊断：高代谢症状和体征甲状腺肿大血清TT4、FT4升高，TSH减低。,（二）GD的诊断：甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大眼球突出或浸润性突眼胫前黏液性水肿TRAb、TSAb、TPOAb等阳性,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症） 2.病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史,体检和I131摄 取率和甲状腺SPECT 2)甲亢病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,治 疗包括一般治疗
16、和针对甲亢的治疗,一 、一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物二、 针对甲亢的治疗:药物、放射性碘、手术治疗,包括硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 主要药物:甲硫咪唑(MM)和丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年两药比较：甲巯咪唑：半衰期长，可一日单次给药，用药方便丙基硫氧嘧啶：半衰期短，必须6-8h给药一次，但起效快（可用于甲亢危象的控制），且不易通过胎盘和乳汁（妊娠和哺乳期可用）,（一）抗甲状腺药物治疗,1.适应证：病情轻、中度患者 甲状腺轻、中度肿大 年龄20岁 孕妇、高龄或合并严重疾病不宜手术者 手术前或131I治疗前准备 术后复发且不宜131I治疗者,
17、2.剂量与疗程（以PTU为例，MMI的剂量为PTU的1/10）150-300mg/日起始，分三次口服，每月复查甲功，调整剂量，逐渐减至维持量治疗。总疗程应在18-24个月。,3.不良反应：粒细胞减少：外周血白细胞3.0*109/L或粒细胞1.5*109/L时应停药。 PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。治疗前2月每周复查血常规。皮疹：肝功能损害：机制不清，多由PTU引起。治疗前及治疗后定期复查肝功。,4.停药指标：以下指标预示甲亢可能治愈甲状腺肿明显缩小甲功恢复正常TRAb转为阴性,放射性131I被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺组织。射线在组织内的射程只有2mm
18、，不会累及毗邻组织。,1.RAI治疗的机制：,（二）131I的治疗,2.适应证中度甲亢、年龄在25岁以上的患者对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者不宜手术，或术后复发或不愿手术者ATD治疗失败或过敏合并白细胞减少合并心脏病,3.禁忌证 （1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁) （2）重症浸润性突眼症 （3）甲状腺危象,4.并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发甲亢危象 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （3）甲减：暂时和永久性,（三）手术治疗,中、重度甲亢长期药物治疗无效者；甲状腺显著肿大，有压迫症状者；结节性甲状腺肿患者；
19、妊娠第4-6个月时药物治疗失败者；对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等；胸骨后甲状腺肿。,适应症,严重突眼患者；妊娠第3个月之前和第6个月之后；及全身状态差不能耐受手术者。,禁忌症,1.碘 作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,（四）其他治疗,2.受体阻滞剂 减慢心率 抑制T4向T3转化哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用,(1)针对诱因治疗(2)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid(3)抑制TH释放:服PTU后12h
20、再加用复方碘溶液， 首剂3060滴，后510滴，q68h 或碘化钠静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂（4）普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3 (5)糖皮质激素：拮抗应激,（五）甲状腺危象的治疗,(6)对症、支持治疗： *降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素 (7)必要时透析,(六) 浸润性突眼的治疗 1.一般治疗与护理 2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3. 球后放射治疗，持续2周 4. 眶减压术 5. 修复性手术（眼肌、眼睑） 6. 调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法
21、可以合用甲状腺素,(七) 妊娠期甲亢的治疗1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘,绝对禁止用放射性碘,4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在46月 很少采用手术5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU,(八) 甲亢性心脏病的治疗1.控制甲状腺毒症，足量抗甲状腺药物控制症状后，予131I治疗2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg, q68h3.心衰者给予洋地黄和利尿剂,复习思考题,1.Graves病的诊断和治疗原则？2.Graves病的病因和发病机制？3.有哪些特殊临床表现的甲亢？4.甲状腺危象的诊断和治疗？,
