甲状腺机能亢进症.ppt

1、甲状腺机能亢进症,首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科 王 雪,甲亢发病率,我国总发病率为3%女性 4.1%男性 1.6%以青年及中年女性多见,甲亢,心动过速,突眼,甲状腺肿,定义,1.甲状腺机能增高，分泌激素增高。2.血循环中甲状腺激素水平增高。,甲状腺的部位及分泌激素,1.甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈前下方软组织内，呈H形。2.甲状腺通过摄取碘合成甲状腺激素。3.甲状腺分泌激素称甲状腺激素，它主要作用是促进物质和能量代谢，促进生长和发育，调节人体糖、蛋白、脂肪代谢。,滤泡上皮细胞 食物I - 碘泵（聚碘） 过氧化酶 I2或I+,I- 酪氨酸 碘的甲状腺 的碘化 T1 内再循环 作用

2、T2 脱碘 胶质小滴与溶酶 体溶合溶酶体蛋白 水解酶作用TBG、T3 T3 T1+T2 T1 T T4、FT3 胞饮（滤泡腔） BFT4、rT3 释放 胶质 T4 T2+T2 T2 G,血液中有三种和甲状腺激素 结合的血浆蛋白,75% TBG 65-70%T4 (99.95%) 15% TBPA 8% T3(99.5%) 10% A 余 T4/T3 比值平均为 20 T3 的游离度比T4大10倍 FT4 0.03% FT3 0.3% 外环脱碘 T3 (75%) 内环脱碘 rT3（无活性）,T4,发病机制,遗传因素,精神创伤,自身免疫,感染因素,病 因,一.遗传：家族性GD，可同时或先后发生其它

3、自身免疫性疾病，桥本甲状腺炎、特发性粘液性水肿、IDDM、重症肌无力、恶性贫血、萎缩性胃炎。同卵双生患病共显率30-60%、异卵3-9%与HLA遗传易感性有关。GD的发生与Gm基因有关，T细胞受体基因影响GD易感性。,病 因,二.免疫：1.体液免疫：TSH受体抗体 TSH-receptor antibodies, TRAb 由甲状腺内B淋巴细胞产生的一种特异 性免疫球蛋白（IgG）。 （1）甲状腺刺激性抗体 Thyroid stimulating antibodies,TSAb Thyroid stimulating immunoglobulin,TSI （2）甲状腺刺激阻断性抗体 TSH-b

4、inding antibody,TSBAb TSH binding inhibitor immunoglobulin,TBII,病 因,2.细胞免疫GD患者外周血及甲状腺内T淋巴细胞数量及功能的变化，淋巴细胞绝对值和百分比增高，伴淋巴结和脾脏淋巴组织增生，肿大甲状腺及球后淋巴细胞及浆细胞浸润，TRAb增高 TS细胞功能缺陷。,病因及发病机制,遗传,感染,精神创伤,应激,TS,TBII,TSAb,GD,病 理,甲状腺眼胫前粘液性水肿其它：骨骼肌、心肌、肝、脾、气管、骨质疏松。,甲亢临床表现,突眼,甲状腺肿,高代谢症候群,循环系统,消化系统,生殖系统,运动系统,精神神经系统,临床表现Clinica

5、l Manifestation,女性男性、46:1、2040岁多见突眼+甲状腺肿+心动过速一.T3、T4分泌过多症群（一）高代谢症群：三大营养代谢增强、怕热、多汗、皮肤温暖湿润、体重下降。1.糖代谢：FPG正常、PG1h180mg/dl. PG2h正常。2.脂肪代谢：3.蛋白代谢：,眼部表现（25-50%）,分为良性、恶性突眼两类1.良性突眼：突眼度19mm 症状：畏光、流泪、眼睛胀痛、复视等 体征：眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿，斜 视，视力下降，运动障碍。,临床表现Clinical Manifestation,三.眼征：1.良性突眼：突眼度19mm，突眼程度与甲亢不平行。 畏光、流泪、眼部胀痛

6、、视力下降、复视、眼肌麻痹、结膜及角膜外露，不能闭合，角膜溃疡。,How would you feel with muscles this big?GO normal,临床表现Clinical Manifestation,二.甲状腺： 弥漫、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系。左、右上下极可有震颤或血管杂音（特征）。,症状：心悸、气短 体征： 心动过速：心率100次/分，静息和睡眠时 心率仍快。 心律失常：以房性心律失常最常见； 心音改变 心脏扩大血压升高：收缩压升高、舒张压下降，脉压差增大。,循环系统,症状：多食、易饥、便频、体重减轻； 少数表现恶心、呕吐、肝功异常。,消化系统,症状：

7、烦躁易怒、注意力不集中、失眠；体征：眼睑、舌、手颤，膝腱反射亢进。 少数病人淡漠。,精神神经系统,女性：月经减少，闭经。男性：阳痿。,生殖系统,1.早期：应激血ACTH、F、24小时尿17-OH增高。2.后期：T3、T4抑制，17-OH、17-酮类固醇降低、血F半衰期缩短。3.儿茶酚胺增高，交感神经、肾上腺髓质兴奋现象。,内分泌系统,肌肉骨骼系统：1.肌无力、肌萎缩。2.周期性麻痹：男性多见，发作时血钾降低、尿钾正常。3.重症肌无力：与甲亢不平行。4.骨质疏松：血钙正常、尿钙排出增多。 5.Graves 肢端病：指端增粗，杵状指，甲床分离。,运动系统,特殊类型甲亢,甲亢性心脏病,甲亢危象,妊娠

8、期甲亢,淡漠型甲亢,甲亢心脏病,发病率 1022%，男性及结甲多见。1.确诊为甲亢 ，具备下列至少一项（1）心律失常：心房纤颤（2）心脏扩大（3）心力衰竭（4）心绞痛或心肌梗塞（5）二尖瓣脱垂2.排除其它原因的心脏病。3.甲亢治愈或控制后，心脏病变消失或未 见消失但长期随访未发现其它心脏病。,甲状腺危象 Hyperthyroidism crisis,1.发生率：1%2%2.诱因：感染、各种应激、131I治疗早期。3.机理：可能与交感神经兴奋、垂体、肾上腺皮质轴应激反应减弱有关。,甲状腺危象 Hyperthyroidism crisis,临床表现：（1）高热T39C，大汗淋漓。（2）HR160次

9、/分，早搏、室上速、 房颤、AVB、心衰。（3）恶心、呕吐、腹泻。（4）神志改变：烦躁不安、谵妄、 昏迷。,特殊临床表现,妊娠期甲亢 Hyperthyroidism in pregnancy 妊娠时雌激素增加、TBG增加、TT3增加、TT4增加，需查FT3、FT4确诊。体重不随妊娠月数而增加、休息时脉率100次/分，四肢近端肌肉消瘦。 HCG相关性甲亢：HCG刺激TSH受体而出现甲亢，甲状腺自身抗体阴性。 HCG human chorionic gonadotropin,特殊临床表现,淡漠型甲亢 Apathetic hyperthyroidism 老年人多见，症状不典型，眼征、甲状腺肿、高代谢

10、均不明显，起病隐袭、神志淡漠、厌食、腹泻、消瘦、房颤多见，易发生甲亢危象。,特殊临床表现,胫前粘液性水肿 Pretibial myxedema5%胫前下1/3部位皮肤增厚，橘皮样改变。,实验室检查,1.甲状腺功能检查：甲状腺激素测定 FT3 、FT4 、TSH2.甲状腺自身抗体： TGAb、TPOAb、TRAb。3.甲状腺摄碘131I率+甲状腺扫描4.甲状腺B超,诊断和鉴别诊断,一.诊断：临床表现+FT3、FT4增高、TSH降低。必要时TRH兴奋试验。二.病因诊断1.结节性、自主性高功能甲状腺肿。2.亚急性甲状腺炎3.桥本甲状腺炎4.碘甲亢5.异位甲亢6.TSH甲亢7.肿瘤伴甲亢,诊断鉴别,1

11、.单纯性甲状腺肿2.神经官能症3.嗜铬细胞瘤4.结核、癌、结肠炎、风心病、冠心病、 眶内肿瘤。,甲亢的治疗,1.药物治疗2.同位素治疗3.手术治疗,甲亢的一般治疗,1.注意休息2.低碘饮食 （禁食海鲜）3.补充足够糖、蛋白质、B组维生素4.失眠：安定5.心悸：受体阻滞剂 心得安、倍他乐克、康可,甲亢的药物治疗,抗甲亢药分二类1.硫脲类： 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶(PTU)2.嘧唑类： 甲巯咪唑 （赛治、他巴唑） 卡比马唑 （甲亢平）,药物机理,1.抑制甲状腺过氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酰残基的碘化；抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。2.轻度抑

12、制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血循环中的TSAb下降。3.PTU在外周组织抑制5 脱碘酶而阻抑T4转变成T3。,适应症,1.病情轻，甲状腺较小者；2.年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病不宜手术者；3.术前准备；4.甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；5.作为放射131I治疗前后的辅助治疗。,剂量与疗程,1.初治期：13M PTU300mg450mg/d(100mg150mgQ8h) MM3040mg/d(1015mgTid)用药后23周后，临床表现如无改善应增大剂量，但PTU600mg/d,MM60mg/d.,剂量与疗程,2.减药期：23M 症状显著减

13、轻，体重增加，HR8090次分，FT3、FT4恢复正常，23周减药量一次，每次减PTU50100mg或MM510mg.,剂量与疗程,3.维持期：1.52年 PTU50100mg/d或MM510mg/d 疗程大于1.5年（缓解率60%）； 短程MMPTU)每周查血象一次，初治23月内，如WBC3000/mm3或中性粒细6月:每46月监测一次.,停药与复发问题,复发指完全缓解停药半年以上，主要在第一年，三年后明显降低。停药：1.TSAb降低或转阴。 2.TRH兴奋试验恢复正常。 3.T3抑制试验正常。,药物总疗程,1.5 2 年 （复发率40%）,治 疗,2.-受体阻滞剂：心得安、倍它乐克、康可；

14、此类药物可抑制T4转换成T3，术前准备、131I甲亢危象。,甲状腺危象的防治,1.抑制T3、T4合成和由T4转化为T3的药物（PTU、碘剂、受体阻滞剂和糖皮质激素），PTU首剂600mg ,PTU200mgQ8h 或MM 20mg Tid.2.抑制T3、T4释放， 服药后12小时后加用复方碘剂，首剂3060滴，510滴Q68h,用药37d停用。3.降低周围组织对甲状腺激素的反应 心得安3050mg/日或康可2.55mg q12h.4.拮抗应激：氢化考的松100mg+5%Glucose NS500mlQ68h(地塞米松）静点。5.对症：物理降温、药物降温、异丙嗪，纠正水电平衡紊乱。,浸润性突眼的

15、防治,1.保护眼睛戴墨镜，白天点眼液，晚抗生素眼膏，眼罩，高枕卧位，限盐，利尿剂。2.免疫抑制剂：强的松60mg100mg/日、 环孢素。3.球后放疗。4.控制甲功。5.甲状腺片。,妊娠期甲亢的治疗,1.PTU50100mgQ8h维持甲功在稍高于正常水平。2.产后如继续服药，停哺乳。3.-受体阻滞剂：子宫收缩小胎盘，心动过缓，早产 慎用。4.如终止妊娠（46个月）。,甲亢手术治疗指征,1.药物过敏或治疗无效2.甲状腺巨大有压迫症状3.胸骨后甲状腺肿伴甲亢4.结节性甲状腺肿伴甲亢,甲亢同位素治疗指征,1.对抗甲状腺药物过敏或治疗无效2.合并心、肝、肾等疾病不易手术，或术后复发3.高功能结节者4.

16、年龄在25岁以上,病历分析1,女性 38岁 主诉：颈部增粗，心悸，体重下降二月 现病史：患者于二月前因精神创伤，逐渐出现颈部增粗，心悸，活动时加重，多食易饥，便频，体重下降20斤，怕热、烦躁易怒，未诊治。,病历分析1,查体：突眼，甲状腺II肿大，质中，饱满，可闻及血管杂音，心率128次/分，律齐，手颤（+）。,病历分析1,实验室检查FT3增高，FT4增高，TSH降低血常规正常肝功能正常,病历分析1,诊断及鉴别诊断？进一步检查计划？治疗方案,病历分析1,1.诊断：弥漫性甲状腺肿伴甲亢2.鉴别诊断：3.检查：TGAb、TPOAb、TRAb 甲状腺B超 甲状腺131I摄取率+扫描,病历分析1,治疗1

17、.低碘饮食2.丙硫氧嘧啶100mg q8h 或甲巯咪唑10mg Tid3.-受体阻滞剂 心得安（ 倍他乐克、康忻）4.保肝、维生素族。,甲状腺功能减退症,Hypothyroidism,定 义,由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。其特点：机体代谢率降低，严重者出现粘液性水肿。,甲减的分类,呆小病：胎儿或新生儿按年龄分类 幼年型甲减 成年型甲减,病因分类,炎症 放疗 手术 甲状腺性甲减 缺碘 高碘 药物诱发 癌,病因分类,肿瘤 垂体性甲减 手术 放疗 产后大出血,病因分类,肿瘤 下丘脑性甲减 肉芽肿 慢性炎症 放疗,病因分类,甲状腺激素抵抗综合症,甲状腺病理,萎

18、缩性病变：多见于桥本甲状腺炎，早期腺体有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，腺泡受损代之纤维组织，残余腺泡变矮小，胶质减少。放疗及手术也明显萎缩。继发甲减者泡腔内充满胶质。,甲状腺病理,甲状腺肿大伴大小不等多结节：地方性甲状腺肿、桥本后期、药物所致者。,甲状腺病理,垂体：原发性甲减由于TH减少，反馈抑制减少而TSH 细胞增生肥大，腺垂体增大或腺瘤、或伴高泌乳素血症。,甲状腺病理,皮肤角化，真皮层有粘多糖沉积，PAS或甲笨胺蓝染色阳性，形成粘液性水肿；严重者有浆膜腔积液。骨骼肌、平滑肌、心肌均可有上述表现。,临床表现,成年型甲减：中年女性多发，男：女=1：5-10，起病隐袭、缓慢（除手术或放疗外）。,一般

19、表现,语言：因舌、声带及鼻腔粘膜的粘液性水肿浸润，患者慢而不流利，言语少，语言粗低而带鼻音，音调呆板。面容：表情迟钝，颜面虚肿，眼睑肿胀、下垂、眼裂变小，睁眼慢而费力，鼻翼和咀唇厚，舌体肥大。,一般表现,3.皮肤及附件：皮肤无汗、干燥、粗糙、脱屑、增厚，早期呈非凹陷性水肿，晚期呈凹陷性。皮肤呈黄白色（VitA合成障碍，血中胡萝卜素增加，黄色瘤（胆固醇增加）；毛发干燥、脆而无光泽，毛发稀少，头发、眉毛、腋毛、阴毛均减少，眉毛外1/3可脱落，指甲厚而脆。,精神神经系统,智力衰退，记忆力和理解力差，对周围事物淡漠，嗜睡，精神失常；影响小脑者出现共济失常、眼球震颤。,心血管系统,症状：心悸、气短、呼吸

20、困难。 体征：心脏扩大、心动过缓 （HR60次/分）、心音低钝， 严重者出现心包积液。,消化系统,纳差、腹胀、便秘。胃酸缺乏导致 铁性贫血；缺VitB12导致恶性贫血。,内分泌系统,性欲减退，阳痿、不育。1/3患者乳溢。Schmidt：原发性甲减伴自身免疫所致肾上腺皮质功能减退和I型糖尿病。,肌肉与关节,肌力正常或减低，肌痛，关节病变。,粘液性水肿昏迷,诱因：寒冷、感染、手术、麻醉、镇静 药等。表现：嗜睡，低温（50%4.UCG:心包积液，左室射血时间缩短。,呆小病,呆、小、聋、哑、瘫。,幼年型甲减,介于成年型与呆小病之间。,实验室检查,一般检查：血常规（Hb降低） 血胆固醇增高。,甲状腺功能

21、检查,1.原发性甲减：TSH 、FT4 、FT3 rT3 亚临床甲减：TSH 、FT4、FT3正常。 甲状腺摄131I率低平。 2.下丘脑、垂体性甲减： TSH 、FT4 、FT3 。,病变部位鉴定,原发性甲减：TSH 下丘脑、垂体性甲减：TSH TRH兴奋试验： 原发性甲减：超常反应 垂体性甲减：无反应 下丘脑性甲减：延迟升高 外周TH受体抵抗性甲减：反应正常或增高,病因检查,TGA、TMA；基因缺陷,诊断和鉴别诊断,诊断： 临床表现+TSH、FT4、FT3； 或TRH兴奋试验。鉴别诊断： 垂体瘤、贫血、特发性水肿、 肾病综合症、肾炎、冠心病、 低T3、T4综合症及低蛋白血 症的慢性疾病。,

22、防 治,对症治疗：补充铁剂、VitB12、叶酸治疗贫血。替代治疗：L-T4（优甲乐）起始量25g/d，每二周增加一次剂量25 g，2-3月内达到维持剂量100-150 g/d；或甲状腺素起始量20mg/d，每二周增加一次剂量20mg，2-3月内达到维持量60-180mg/d。,粘液水肿昏迷的治疗,一般措施：保温、抗炎、保持呼吸道通畅、吸氧。补充甲状腺激素：L-T340-120 g iv st 50 g/d或L-T4200 g iv st 50 g/d，清醒后改为口服。应用肾上腺皮质激素：氢化可的松200-300mg/d ivgtt，清醒后减量。补液及电解质：5%-10%糖盐500-1000ml

23、 +VitC、KCL。抢救休克与昏迷护理。,病历分析2,患者 女性 54岁，主诉：“颜面浮肿，声嘶，腹胀，便秘三月”患者于三月前无明显诱因出现颜面浮肿，声嘶，打鼾，食欲下降，腹胀，大便一次/三日，怕冷，乏力。查体：BP90/60mmHg,颜面发黄，浮肿，眉毛外1/3脱落，无腋毛，皮肤干燥，脱屑，甲状腺II，质中韧，不均匀，心率54次/分，律齐，双下肢非凹陷性浮肿。,病历分析2,实验室检查：FT3、FT4降低，TSH增高,病历分析2,诊断鉴别诊断进一步检查计划治疗,病历分析2,诊断：原发性甲状腺功能减退症 慢性淋巴细胞性甲状腺炎？鉴别诊断：下丘脑、垂体性甲减 肝、肾疾病,病历分析2,进一步检查计划TPOAb、TGAb甲状腺B超甲状腺131I+扫描,病历分析2,治疗1.高碘饮食2.优甲乐25g/日，二周后加量3.对症处理。,谢谢,